口服抗栓藥物患者門(mén)診拔牙圍手術(shù)期管理的專家共識(shí)（2022）要點(diǎn)

1、口服抗栓藥物患者門(mén)診拔牙圍手術(shù)期管理的專家共識(shí)（2022 ）要點(diǎn)血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞導(dǎo)致的疾病總稱，主要涵蓋兩 個(gè)方面：1 ）靜脈血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥； 2 ）動(dòng)脈血栓栓塞性疾病，原因包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、 心房顫抖、心臟瓣膜置換等。血栓栓塞性疾病患病人數(shù)多，且往往伴隨致 死、致殘等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大地威脅人類健康。這些患者中，有很大一部 分需要長(zhǎng)期口服抗栓藥物對(duì)血栓形成進(jìn)行防治，在降低血栓事件發(fā)生的同 時(shí)也帶來(lái)了出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。拔牙手術(shù)是口腔外科門(mén)診最常見(jiàn)的手術(shù)，研 究說(shuō)明服用抗栓藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較普通患者高，這使得眾多

2、口腔外科醫(yī)師對(duì)這類患者拔牙圍手術(shù)期的管理感到困惑。止的卜，種類繁多 的抗栓藥物，各個(gè)患者不同的基礎(chǔ)疾病和全身情況等因素加劇了這種困惑, 使醫(yī)生們陷入“不停藥有出血風(fēng)險(xiǎn)，停藥又有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的兩難境地。1術(shù)前管理不建議術(shù)前停藥拔牙前不需停藥已成為基本共識(shí)，主要有以下3點(diǎn)原因：1 ）停用藥物 導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，可導(dǎo)致死亡。2）術(shù)前停藥和不停藥，拔牙后出血事件的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3）大樣本研究和系統(tǒng)性綜述都說(shuō)明口服 抗栓藥物的患者拔牙前無(wú)需停用藥物，因?yàn)椴煌Ｋ庍M(jìn)行拔牙手術(shù)是平安可 控的，術(shù)后出血通過(guò)局部止血措施就能處理；局部研究中有報(bào)道需要局部 措施以外的止血措施，但不引起死亡。口服抗血小板藥

3、物對(duì)拔牙的影響口服抗凝藥物對(duì)拔牙的影響拔牙手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估口腔外科醫(yī)師可以從手術(shù)本身出發(fā)去考慮如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，即制定手術(shù) 計(jì)劃時(shí)控制一次拔牙的數(shù)目，當(dāng)患牙拔除難度大，需要翻瓣、去骨時(shí)可選 擇單顆、屢次拔除所有患牙。其他出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前管理術(shù)前使用抗生素可能導(dǎo)致口服抗栓藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)升高; 曾有病案報(bào)道口服抗栓藥物患者聯(lián)用阿莫西林拔牙后嚴(yán)重出血，或聯(lián)用克 拉霉素、紅霉素或甲硝嗖時(shí)出現(xiàn)其他部位的出血事件，其具體機(jī)制不明， 或許與抗生素干擾腸道菌群從而影響了維生素K攝入相關(guān)。在拔牙前應(yīng)首 先改善口腔衛(wèi)生和控制炎癥，既可以減少抗生素使用需求，也可以防止炎 癥帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于伴發(fā)的系統(tǒng)疾病，

4、應(yīng)當(dāng)首先予以積極處理，待其 控制良好之后再行拔牙手術(shù)，最大程度地減輕系統(tǒng)性疾病帶來(lái)的出血和其 他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而抗生素的使用需綜合判斷，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)因素大時(shí)那么優(yōu)先 防止出血風(fēng)險(xiǎn)，防止術(shù)前抗生素的使用，從術(shù)中無(wú)菌操作、減少操作時(shí)間、 術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)口腔衛(wèi)生維護(hù)等角度降低感染風(fēng)險(xiǎn)；而如果僅僅只是口服抗 栓藥物而其他出血危險(xiǎn)因素少時(shí)那么可按臨床常規(guī)習(xí)慣使用抗生素，從術(shù)后 加強(qiáng)止血措施方面減少出血風(fēng)險(xiǎn)。完善術(shù)前檢查術(shù)前檢查IN R十分必要。在臨床實(shí)踐中，如果缺乏獲得即刻數(shù)據(jù)的檢測(cè)條 件，可以對(duì)該類患者采取預(yù)約就診制，要求患者攜帶術(shù)前2周內(nèi)的凝血功 能報(bào)告，以便準(zhǔn)確評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。2術(shù)中管理心電監(jiān)護(hù)拔牙心電監(jiān)

5、護(hù)指采用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的生命指征（心率、脈搏、呼吸頻率、 血壓、血氧飽和度）和心電圖實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以便對(duì)生命體征改變迅速采取 對(duì)應(yīng)措施，可以提高治療的平安性。麻醉方式選擇在臨床實(shí)踐中，一般優(yōu)先選擇浸潤(rùn)麻醉，因阻滯麻醉組織間穿行路徑比擬 長(zhǎng)，有刺破組織和血管引發(fā)血腫的風(fēng)險(xiǎn)；如無(wú)法防止，那么應(yīng)熟練掌握解剖 位置，防止帶來(lái)額外的出血風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇將手術(shù)安排在早上可以更好地對(duì)口服抗栓藥物患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)留觀時(shí) 間，以便及時(shí)處理出血并發(fā)癥。3術(shù)后管理術(shù)后止血的措施臨床上，拔牙術(shù)后常規(guī)囑患者咬棉球有效壓迫止血30 min。對(duì)于是否對(duì)傷口進(jìn)行縫合，筆者的考慮主要依據(jù)術(shù)后軟組織瓣是否有動(dòng)度，如在拔除 一

6、些前唐牙時(shí)，沒(méi)有翻瓣，并不會(huì)采取縫合的措施;而對(duì)一些埋伏阻生牙, 需要翻瓣暴露視野，術(shù)后軟組織瓣動(dòng)度較大，那么會(huì)進(jìn)行縫合。對(duì)口服抗栓 藥物的患者來(lái)說(shuō)，其凝血功能受到不同程度的抑制,可以延長(zhǎng)術(shù)后留觀時(shí) 間，并囑患者延長(zhǎng)有效壓迫的時(shí)間。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理一方面要加強(qiáng)健康教育，告知其發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)相較于其他拔牙患者 更高，要引起重視，并告知其術(shù)后滲血的現(xiàn)象和出血后的簡(jiǎn)單處理措施, 防止引起不必要的恐懼；另一方面要向患者本人和陪護(hù)家屬都強(qiáng)調(diào)術(shù)后注 意事項(xiàng)，包括防止吸吮、吐痰、用力鼓漱等動(dòng)作,進(jìn)溫涼飲食，術(shù)后冰敷， 防止劇烈運(yùn)動(dòng)和減少說(shuō)話頻率等。止痛藥的合理應(yīng)用在術(shù)后開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，可用其他類型止痛藥代替?？诜A法林患者避 免應(yīng)用NSAIDs ,包括環(huán)氧化物酶-2-選擇性非雷體類抗炎藥物。術(shù)后隨訪4結(jié)語(yǔ)隨著人口老齡化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，心血管患病人數(shù)逐漸增加并趨向 低齡化，因