非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野教學(xué)課件精選

1、肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，也是患者致死的主要原因之一。10%的患者就診時(shí)出現(xiàn)；25-40%的患者治療過程中出現(xiàn)；NSCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高到低：腺癌大細(xì)胞未分化癌鱗癌 男肺和支氣管癌 28%前列腺癌 11%結(jié)直腸癌8%胰腺癌 6%白血病 4% 女肺和支氣管癌 26%乳腺癌 15%結(jié)直腸癌9%胰腺癌7%卵巢癌6%1.American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2011. 2. Langer CJ, et al. J Clin Oncol 2005; 23:6207-6219 3.Zabel A, et al. Lung Ca

2、ncer 2004; 45 (Suppl. 2):S247-S252.EGFR突變NSCLC患者更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的肺腺癌患者腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) HR= 4.49,95% CI: 1.2016.80p = 0.02602040monthsCumulative incidence00.511.52Brain metastases according to EGFR mutationWild EGFRmutant EGFREGFR突變患者腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加349%首診的NSCLC患者中約10%伴有腦轉(zhuǎn)移 1所有NSCLC患者中 40-55%的患者在整個(gè)病程的某個(gè) 階段會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移2-3EGFR突變

3、的肺腺癌患者更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移(OR=3.83, 95% CI: 1.728.55, p = 0.001) 42. Chen AM, et al. Cancer. 2007;109:1668-1675.3. Ceresoli GL, et al. Cancer. 2002;95:605-612.4. J Thorac Oncol. 2014 Feb; 9(2):195-9.1. Sorensen JB, et al. J Clin Oncol. 1988;6:1474-1480.Mujoomdar A, et al. Radiology. 2007;242(3):882-8.腫瘤大小、N分期、細(xì)

4、胞類型與NSCLC腦轉(zhuǎn)移P=0.001P=0.001P=0.017非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移放射治療新視野非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移靶向藥物治療EGFR-TKIs藥物:厄洛替尼、吉非替尼、?？颂婺?ALK-TKIs藥物：克唑替尼、 Alectinib 抗血管生成藥物：貝伐珠單抗內(nèi)容目前NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療指南轉(zhuǎn)移灶數(shù)目局限1、手術(shù)+WBRT（I類）或SRS2、SRS+WBRT （一個(gè)轉(zhuǎn)移灶，I類證據(jù)）3、單獨(dú)SRS彌漫腦轉(zhuǎn)移姑息性外放療WBRT之于NSCLC腦轉(zhuǎn)移：老問題，新視野？問題一：WBRT的作用？問題二：WBRT的治療價(jià)值？腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)據(jù)局限不適合于手術(shù)或SRS者SRS+WBRT Vs SRS？OSC

5、+WBRT Vs OSC？NCCTG N0574研究QUARTZ Trial*WBRT: Whole brain radiation therapy 全腦放療; SRS: Stereotactic Radiosurgery立體定向放射治療OSC: Optimal Supportive Care 最佳支持治療NCCTG N0574: 研究設(shè)計(jì)1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移(不侵犯腦干和視神經(jīng)交叉)病灶3個(gè)月)腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)(1vs2vs3 ) 機(jī)構(gòu)主要終點(diǎn):判斷SRS治療3個(gè)月后的認(rèn)知進(jìn)展是否少于SRS與WBRT的聯(lián)合 85%的效力以檢測到3個(gè)月認(rèn)知進(jìn)展絕對值較SRS減少25% (認(rèn)知進(jìn)展定義為一次認(rèn)知檢測時(shí)SD減

6、少1分)中位隨訪7.2(0-62.6)個(gè)月A組(僅SRS):2.0cm病灶:24Gy:2-2.9cm病灶:20GyB組(SRS+WBRT):13000例各種腫瘤類型患者的安全性數(shù)據(jù))腦轉(zhuǎn)移患者可接受貝伐珠單抗為基礎(chǔ)的治療Besse B, et al. Clin Cancer Res 2010; 16(1):269-278.總共13, 000例各種腫瘤的患者543例患者腦轉(zhuǎn)移543例患者中, 只有7例 (1.3%)發(fā)生腦出血; 無5級事件EMA = 歐洲藥監(jiān)局2009年3月25日:歐盟取消了說明書限制, 允許未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者接受貝伐珠單抗PASSPORT:貝伐珠單抗應(yīng)用NSCLC腦轉(zhuǎn)移安全性

7、前瞻臨床研究大部分病人接受了全腦照射治療大部分病人同時(shí)應(yīng)用了類固醇、抗癲癇或抗凝治療大部分病人為多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移灶主要終點(diǎn)指標(biāo)：一線或二線病人中有癥狀的2級以上腦出血發(fā)生率次要終點(diǎn)指標(biāo)：所有病人中AE發(fā)生率，一線治療的OS非鱗NSCLC 經(jīng)治腦轉(zhuǎn)移n=115, PS 0-1允許同時(shí)非甾體抗炎、抗凝、抗血小板、抗癲癇治療由研究者決定的一線或二線治療 Bev 15mg/kg q3w貝伐珠單抗15mg/kg d1, q3wPD放療4周手術(shù)3月*Srivastava G, et al. J TO, 2009,4(3): 333.貝伐珠單抗應(yīng)用NSCLC經(jīng)治腦轉(zhuǎn)移安全性良好80.0%的患者接受了WBRT多數(shù)

8、患者同時(shí)應(yīng)用了類固醇、抗癲癇或抗凝對癥治療78.3%的患者為多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移灶結(jié)果：未出現(xiàn)15級腦出血事件。Socinski et al. JCO 2009，27:5255-5261。BRAIN：一項(xiàng)貝伐珠單抗聯(lián)合一線化療或二線厄洛替尼治療未經(jīng)治療的無癥狀腦轉(zhuǎn)移非鱗NSCLC患者的非對照性II期研究* 如果發(fā)生3例(B+CP)或 2例 (B+E)的腦出血事件 (ICH)，則該研究停止B: 貝伐珠單抗聯(lián) 15mg/kg q3w, 一線6周期; C: 卡鉑 AUC 6 q3w; P: 紫杉醇 200mg/m2 q3w; E: 厄洛替尼 150mg/d基線特征B + CP (n=67)B+E (n=24

9、)男性, n (%)46 (68.7)11 (45.8)中位年齡, 歲 (范圍)61.0 (4079)54.0 (3470)ECOG PS 0, n (%)37 (55.2)13 (54.2)WHO組織學(xué), 腺癌 n (%)59 (88.1)23 (95.8)非吸煙者, n (%)14 (20.9) 3 (12.5)Besse B, et al. 2013 ASCO Abstract 8059.Besse,et al.Clin Cancer Res.2015；21:1896-903IV期非鱗癌NSCLC患者未經(jīng)治療的無癥狀腦轉(zhuǎn)移(n=91)一線貝伐珠單抗 15 mg/kg q3w + 紫杉醇

10、+ 卡鉑6 周期二線貝伐珠單抗 15 mg/kg q3w + 厄洛替尼n=67n=24治療直至進(jìn)展貝伐珠單抗15 mg/kg q3w研究始于2009年BRAIN：貝伐珠單抗聯(lián)合一線化療或聯(lián)合二線厄洛替尼治療未經(jīng)治療的無癥狀腦轉(zhuǎn)移非鱗NSCLC患者療效良好，安全性可接受不良事件與既往貝伐珠單抗的研究報(bào)告一致僅發(fā)生1例3級出血 (3級，顱外病灶，B+E組)僅發(fā)生1例ICH事件 (1級，已緩解，B+CP)導(dǎo)致撤除貝伐珠單抗治療的原因大多為進(jìn)展臨床結(jié)果 (95% CI)B+CPB +E中位隨訪時(shí)間 (月)16.311.86個(gè)月時(shí)的PFS (%)56.5 (43.867.4)58.0 (36.074.8

11、)中位PFS (月)6.7 (5.77.1)6.3 (2.58.4)中位OS (月)16.0 (12.021.0) 12.0 (8.920.2)ORR (%)62.7 (50.074.2)12.5 (2.732.4)RR (%)顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移61.2 (48.572.9)20.8 (7.142.2) 顱外病灶64.2 (51.575.5)12.5 (2.732.4)疾病進(jìn)展 n, (%)顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移20.916.0 顱外病灶50.754.2Besse B, et al. 2013 ASCO Abstract 8059.Besse,et al.Clin Cancer Res.2015；21:1896-903總 結(jié)對于腦部寡轉(zhuǎn)移的患者，WBRT可提高局部控制率，但OS無明確獲益，存在認(rèn)知方面的風(fēng)險(xiǎn)，地位存在爭議。QUARTZ研究中相似的QALY