《全麻的基本概念》教學(xué)課件

1、第五章 全麻的基本概念第1頁(yè)，共42頁(yè)。教學(xué)大綱掌握：全麻深度的判斷熟悉：全麻誘導(dǎo)、維持、蘇醒的概念及誘導(dǎo)常用方法了解：現(xiàn)代麻醉中全麻深度的監(jiān)測(cè)第2頁(yè)，共42頁(yè)。本章節(jié)掌握內(nèi)容什么是全麻全麻過(guò)程注意的若干問(wèn)題全麻的優(yōu)缺點(diǎn)第3頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉的分類全身麻醉:吸入 靜脈等局部麻醉(見(jiàn)右）復(fù)合麻醉:不同藥物/不同方法的復(fù)合第4頁(yè)，共42頁(yè)。全身麻醉General anesthesia全麻是麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表現(xiàn)吸入麻醉靜脈麻醉復(fù)合麻醉直腸灌注麻醉General anesthesia is an alte

2、red physiologic state characterized by reversible loss of consciousness, analgesia of the entire body, amnesia and some degree of muscle relaxation. 第5頁(yè)，共42頁(yè)。全麻鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松抑制不良反射和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定全麻原理？第6頁(yè)，共42頁(yè)。全麻過(guò)程誘導(dǎo)Induction維持Maintenance蘇醒Recovery第7頁(yè)，共42頁(yè)。全 麻誘 導(dǎo) 清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)時(shí)間：與藥物作用的快慢、病人耐受情況的好差和麻醉操作的難易有關(guān)，故全麻

3、誘導(dǎo)所需時(shí)間不一，一般為數(shù)分鐘至十?dāng)?shù)分鐘或更長(zhǎng)第8頁(yè)，共42頁(yè)。注意事項(xiàng)*保持室內(nèi)的安靜,病人保暖*誘導(dǎo)前應(yīng)安置好監(jiān)測(cè)裝置，急救設(shè)備和藥品*仰臥位，誘導(dǎo)前應(yīng)建立（好?。╈o脈通路 *面罩去氮吸氧（1,2) *確定用藥方案和方式 *應(yīng)注意保持呼吸道的通暢*抑制應(yīng)激反應(yīng) 第9頁(yè)，共42頁(yè)。誘導(dǎo)方法的選擇病人的病情對(duì)氣管內(nèi)插管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備、藥品條件適當(dāng)照顧病人的意愿第10頁(yè)，共42頁(yè)。靜脈快速誘導(dǎo)（Rapid-sequence Intravenous Induction ）在病人經(jīng)過(guò)充分吸氧后即可開(kāi)始誘導(dǎo)先使用催眠、安定藥或靜脈麻醉藥使病人喪失神志，隨即扣緊面罩，注意呼吸

4、管理繼之可給予芬太尼類藥物接著靜脈注射琥珀膽堿或非去極化肌松弛藥，進(jìn)行氣管內(nèi)插管第11頁(yè)，共42頁(yè)。Intravenous induction agents第12頁(yè)，共42頁(yè)。Muscle Relaxants第13頁(yè)，共42頁(yè)。吸入麻醉誘導(dǎo)Inhalational Induction 用于小兒麻醉時(shí)一般用刺激性小帶甜味的強(qiáng)效吸入麻醉藥，如七氟醚用于重癥肌無(wú)力病人則采用具有肌松作用的強(qiáng)效吸入麻醉藥，如安氟醚、異氟醚，以避免肌松藥的使用其他 young children myasthenia gravies no accessible veins 第14頁(yè)，共42頁(yè)。保持自主呼吸的誘導(dǎo)（慢誘導(dǎo)）主

5、要用于氣道不暢或估計(jì)作氣管內(nèi)插管有困難者，因其不宜用肌松藥停止呼吸保持自主呼吸+完善氣道表面麻醉或/和輔以靜脈注射對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制的藥物如羥丁酸鈉，使病人入睡或喪失神志，然后作氣管內(nèi)插管也可作吸入麻醉誘導(dǎo)再作氣管內(nèi)插管第15頁(yè)，共42頁(yè)。清醒插管后再作靜脈快速誘導(dǎo)有誤吸危險(xiǎn)的病人麻醉下極易出現(xiàn)體位性低血壓的病人(如截癱病人)可先作清醒氣管內(nèi)插管，然后安置于手術(shù)體位，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再開(kāi)始誘導(dǎo)第16頁(yè)，共42頁(yè)。其他方法如肌肉注射氯胺酮口服咪達(dá)唑侖經(jīng)粘膜給芬太尼（適用于小兒的麻醉誘導(dǎo)）第17頁(yè)，共42頁(yè)。小結(jié)保持呼吸道通暢-首要任務(wù) 保持一定麻醉深度，減輕插管應(yīng)激反應(yīng)靜脈用藥按公斤體重計(jì)算，不

6、宜“傾注”式地注入，維持循環(huán)穩(wěn)定誘導(dǎo)前，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)和插管用具，監(jiān)測(cè)生命體征 面罩加壓給氧時(shí)，TV不宜過(guò)大，避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)胃脹氣、返流第18頁(yè)，共42頁(yè)。全麻的維持Maintenance of general anesthesia在全麻誘導(dǎo)完成后即進(jìn)入全麻的維持階段，維持階段持續(xù)至停用麻醉藥為止在全麻誘導(dǎo)完成后，腦內(nèi)、血液內(nèi)麻醉藥濃度或分壓已達(dá)到平衡(若用吸人麻醉則還有肺泡內(nèi)分壓與之達(dá)到平衡)，只要適當(dāng)加用麻醉藥即可維持和滿足手術(shù)需要的水平鎮(zhèn)靜 sedation 鎮(zhèn)痛 analgesia肌松 muscle relaxation第19頁(yè)，共42頁(yè)。吸入麻醉藥物維持第20頁(yè)，共42頁(yè)。靜脈或肌肉

7、注射維持麻醉常用偶爾用于長(zhǎng)時(shí)間小兒麻醉的維持第21頁(yè)，共42頁(yè)。靜脈泵注射維持麻醉第22頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉維持藥物Inhalational agents Intravenous anestheticsOpioids Muscle relaxants.第23頁(yè)，共42頁(yè)。全麻的維持中注意要點(diǎn)全麻維持與誘導(dǎo)密切銜接麻醉深度與手術(shù)刺激的強(qiáng)弱相適應(yīng)注意蘇醒延遲或術(shù)中覺(jué)醒呼吸管理肌松藥的應(yīng)用術(shù)中處理異常情況麻醉深度問(wèn)題第24頁(yè)，共42頁(yè)。常用麻醉藥物對(duì)全麻不同成分的影響意識(shí)抑制疼痛抑制應(yīng)激抑制肌肉松弛吸入麻醉藥+巴比妥類+異丙酚+苯二氮卓類 +依托咪酯+-1氯胺酮+-1氟哌利多+芬太尼+ +-1肌松藥+

8、第25頁(yè)，共42頁(yè)。喉罩 第26頁(yè)，共42頁(yè)。全麻的蘇醒全麻后及早蘇醒有利于病人重要器官自主調(diào)節(jié)能力的迅速恢復(fù)，有利于病人的康復(fù)和術(shù)后護(hù)理第27頁(yè)，共42頁(yè)。吸入麻醉藥絕大部分經(jīng)肺排出，停止吸入后至蘇醒的時(shí)間決定于吸入麻醉藥的血?dú)夥峙湎禂?shù)、麻醉時(shí)間長(zhǎng)短、麻醉深度、肺通氣功能和心排出量等靜脈麻醉藥則按各藥的藥代動(dòng)力學(xué)代謝排出，需講究用藥技巧以免蘇醒時(shí)間延遲，只在必要時(shí)應(yīng)用拮抗藥催醒Antagonizing residual neuromuscular blockade Extubation Airway supporting Recovery position is benefit to avo

9、id airway obstruction第28頁(yè)，共42頁(yè)。第29頁(yè)，共42頁(yè)。當(dāng)肺泡氣內(nèi)吸入麻醉藥濃度降至0.4MAC時(shí)，約95的病人能按指令睜眼，即MACawake,示蘇醒時(shí)的MAC講究用藥技巧以免蘇醒時(shí)間延遲，只在必要時(shí)應(yīng)用拮抗藥催醒 拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管具有風(fēng)險(xiǎn)第30頁(yè)，共42頁(yè)。全身麻醉n要素病人意識(shí)消失鎮(zhèn)痛良好肌松弛適度將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定等第二節(jié) 全麻深淺的判斷及掌握第31頁(yè)，共42頁(yè)。Guedel于1937年根據(jù)乙醚麻醉過(guò)程中病人的體征創(chuàng)立了全麻深度分期法，這種分期法曾作出很大貢獻(xiàn)，多年來(lái)為麻醉醫(yī)師廣為應(yīng)用現(xiàn)代麻醉方法主要使用靜脈麻醉藥、強(qiáng)效吸入麻醉藥和肌松弛藥，

10、復(fù)合麻醉也已成為基本的麻醉方法第32頁(yè)，共42頁(yè)。什么是麻醉深度？目前普遍接受的觀點(diǎn)是全麻過(guò)程中應(yīng)該使病人處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，而且對(duì)傷害性刺激的反映降至最低程度麻醉深度監(jiān)測(cè)至少應(yīng)包括監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)三部分傳統(tǒng)的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法是評(píng)價(jià)病人對(duì)外科手術(shù)刺激反應(yīng)的變化，包括血壓心率體動(dòng)反應(yīng)出汗流淚眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔反射等。但是，這些指標(biāo)特異性不強(qiáng)，影響因素多，難以準(zhǔn)確反映麻醉深度第33頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉深度是麻醉與刺激共同作用于人體而產(chǎn)生的一種人體受抑制狀態(tài)的程度隨著麻醉與刺激強(qiáng)度各自消長(zhǎng)，麻醉深度處于相應(yīng)的動(dòng)態(tài)變化之中麻醉深度調(diào)控的目的即是將麻醉的各組成部分調(diào)節(jié)到滿意的水平，達(dá)到“理想麻醉深度”

11、。粗略地講，就是要病人意識(shí)喪失，無(wú)術(shù)中知曉，但也不能鎮(zhèn)靜過(guò)度；保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不但血壓心率穩(wěn)定，還需酸堿、電解質(zhì)、血糖、兒茶酚胺等穩(wěn)定正常；提供手術(shù)醫(yī)師滿意的肌松等第34頁(yè)，共42頁(yè)。關(guān)于麻醉深度監(jiān)測(cè) 意識(shí)的監(jiān)測(cè) 肌松的監(jiān)測(cè) 抗傷害感受的監(jiān)測(cè) 第35頁(yè)，共42頁(yè)。簡(jiǎn)單的方法可供臨床參考在沒(méi)有使MAC明顯升降的因素影響下，病人呼出氣中的麻醉藥濃度達(dá)1.3MAC時(shí)，其麻醉深度可適合95的病人的手術(shù)要求在沒(méi)有大失血、休克或控制性降壓的情況下，血壓、心率、汗腺分泌、淚腺分泌可用于判斷麻醉深度麻醉狀態(tài)下病人的竇性心律不齊減少或消失，在淺麻醉或麻醉的恢復(fù)期竇性心律不齊的發(fā)生頻率增高第36頁(yè)，共42頁(yè)。目前

12、，在臨床上對(duì)麻醉深度的判斷必須應(yīng)用綜合指標(biāo)，相互印證分析在有條件的單位雖可利用相應(yīng)的監(jiān)測(cè)手段，但必須重視臨床情況的變化Guedel麻醉深度分期法仍宜參考，麻醉藥的濃度或劑量、血壓和心率的變化、其他神經(jīng)反射活動(dòng)的表現(xiàn)(如淺麻醉時(shí)出汗增多、淚液分泌增加、分泌物增多等)、未用肌松藥或肌松藥未及時(shí)追加時(shí)的肢動(dòng)等均是重要的指標(biāo)第37頁(yè)，共42頁(yè)。第38頁(yè)，共42頁(yè)。我們有必要思考的問(wèn)題 心血管抑制性藥物能否成為麻醉的組成部分? 麻醉觀念在悄悄改變第39頁(yè)，共42頁(yè)。選擇“局麻”還是“全麻”？根據(jù)病情特點(diǎn)及手術(shù)性質(zhì)，可以把麻醉方法的選擇分為三種情況：一是必須用全麻，如腦外科手術(shù)、心胸外科手術(shù)等；二是只能用局麻，如某些病人有全麻禁忌的情況；三是可用局麻也可以用全麻，如表淺手術(shù)在局麻下就可以完成，但某些病人不愿意經(jīng)歷手術(shù)中刀剪在自己身體上操作的感受（盡管不痛），也可要求采用全麻第40頁(yè)，共42頁(yè)。據(jù)了解，美國(guó)80%90%的手術(shù)使用全麻，而我國(guó)整體比例還