《內(nèi)分泌病人麻醉》教學(xué)課件

1、第二十六章 內(nèi)分泌病人的麻醉鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院麻醉系第1頁(yè)，共49頁(yè)。教學(xué)大綱掌握甲亢病人麻醉前準(zhǔn)備及麻醉方法的選擇原則 嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉管理要點(diǎn)及皮質(zhì)醇增多癥麻醉管理 糖尿病病人術(shù)前降糖藥的應(yīng)用原則及麻醉處理 熟悉甲亢病人圍術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治，嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理，熟悉糖尿病病情估計(jì) 第2頁(yè)，共49頁(yè)。內(nèi)分泌功能異常本身需進(jìn)行手術(shù)治療 的病人麻醉 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥需手術(shù)治療病人合并有內(nèi)分泌異常的麻 醉合并糖尿病第3頁(yè)，共49頁(yè)。甲亢手術(shù)的麻醉處理 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是一種常見(jiàn)的內(nèi) 分泌疾病，年輕女性多見(jiàn)，表現(xiàn)為甲狀腺 素分泌過(guò)量所致的功能亢進(jìn)綜合

2、征 第4頁(yè)，共49頁(yè)。臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)代謝突眼征甲狀腺呈對(duì)稱(chēng)性彌漫性腫大還可以出現(xiàn)大便次數(shù)增多、腹瀉 第5頁(yè)，共49頁(yè)。禮貌是指人們的言談舉止符合尊重他人的道德要求的行為狀態(tài)。尊重他人，至少有以下幾層含義：誠(chéng)實(shí)友善；謙虛忍讓?zhuān)粺崆榻蛹{對(duì)方；給別人提供可能的、合理的幫助；不嫉妒別人的優(yōu)勢(shì)和利益。第6頁(yè)，共49頁(yè)。禮節(jié)是禮的具體表現(xiàn)形式。禮儀是各種禮貌要素按一定邏輯或次序組合而成的規(guī)范和儀式。禮=禮貌禮儀禮節(jié)第7頁(yè)，共49頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 基礎(chǔ)代謝率測(cè)定 血清中T3和T4含量的測(cè)定 甲狀腺攝I131率的測(cè)定 第8頁(yè)，共49頁(yè)。病情估計(jì)與麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查 頸部X片了解有無(wú)氣管受壓或移位詳

3、細(xì)檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大，心電圖檢查 有無(wú)心律不齊喉鏡檢查確定聲帶功能測(cè)定基礎(chǔ)代謝率了解甲亢程度，選擇 手術(shù)時(shí)機(jī) 第9頁(yè)，共49頁(yè)。藥物準(zhǔn)備 抑制甲狀腺素的合成 硫氧嘧啶類(lèi)咪唑類(lèi)衍生物抗甲狀腺藥物第10頁(yè)，共49頁(yè)。抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌和甲狀腺素的釋放 復(fù)方碘溶液即盧戈氏液抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮-受體阻滯藥心得安 第11頁(yè)，共49頁(yè)。手術(shù)時(shí)機(jī) 基礎(chǔ)代謝率下降，并穩(wěn)定在土20范圍內(nèi)體重基本穩(wěn)定并有所增加心率減慢，在90次/分左右，脈壓減小，心臟 收縮期雜音消失或減輕全身癥狀改善，情緒穩(wěn)定 第12頁(yè)，共49頁(yè)。麻醉前用藥 根據(jù)甲亢控制的情況和所選用的麻醉方 法綜合考慮病人基礎(chǔ)代謝率高，鎮(zhèn)靜藥用量

4、應(yīng)大使用抗膽堿藥時(shí)應(yīng)避免使用阿托品第13頁(yè)，共49頁(yè)。麻醉方法局麻 頸叢或連續(xù)硬膜外阻滯 全身麻醉 第14頁(yè)，共49頁(yè)。并發(fā)癥防治 呼吸道梗阻 手術(shù)切口出血、組織水腫、敷料包扎過(guò)緊、氣管軟化塌陷、喉頭水腫、氣管炎、呼吸道分泌物、喉痙攣完全清醒后再拔除導(dǎo)管，應(yīng)備有緊急氣管插管或切開(kāi)的急救器械 第15頁(yè)，共49頁(yè)。喉返神經(jīng)損傷聲帶麻痹 兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷則可發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難或失音，甚至于窒息，需作氣管切開(kāi)頸動(dòng)脈竇反射 頸動(dòng)脈竇附近手術(shù)操作時(shí)可導(dǎo)致低血壓、心率減慢，嚴(yán)重者心搏停止 甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)避免這種反射所發(fā)生的血液動(dòng)力學(xué)急驟變化，可用局麻藥局部浸潤(rùn)阻滯，必要時(shí)暫停手術(shù)，應(yīng)用阿托品靜脈注射等，以及

5、心肺復(fù)蘇措施 第16頁(yè)，共49頁(yè)。甲亢危象 誘因特點(diǎn)處理第17頁(yè)，共49頁(yè)。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 嗜鉻細(xì)胞瘤定義基本病理生理變化臨床特點(diǎn)第18頁(yè)，共49頁(yè)。病情特點(diǎn)及術(shù)前估計(jì) 高血壓及其并發(fā)癥 嗜鉻細(xì)胞瘤主要癥狀 血管并發(fā)癥 麻醉前應(yīng)根據(jù)病人臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)病情作出估計(jì) 第19頁(yè)，共49頁(yè)。腫瘤分泌以去甲腎上腺素為主 ：主要癥狀是高血壓 ，處理相對(duì)簡(jiǎn)單腫瘤分泌以腎上腺素為主：高血壓較輕而代謝方面改變較顯著，如糖尿、基礎(chǔ)代謝率高、低熱，處理比較復(fù)雜，麻醉危險(xiǎn)性亦較大 第20頁(yè)，共49頁(yè)。了解腫瘤的部位和手術(shù)范圍選擇麻醉方法 麻醉前未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉手術(shù)時(shí)難以解釋的急劇血壓升高或劇烈波

6、動(dòng)，均應(yīng)想到是否有嗜鉻細(xì)胞瘤的存在 第21頁(yè)，共49頁(yè)。麻醉前準(zhǔn)備 和腎上腺素能受體阻滯藥的應(yīng)用 糾正血容量 麻醉前用藥 鎮(zhèn)靜抗焦慮藥可用苯二氮草類(lèi) 為減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的干擾，阿片類(lèi)藥物 可選擇嗎啡第22頁(yè)，共49頁(yè)。麻醉方法 原則是保持循環(huán)穩(wěn)定、避免缺氧和CO2蓄積注意高血壓危象、嚴(yán)重低血壓、心律紊亂及低血糖并發(fā)癥發(fā)生全身麻醉 硬膜外阻滯 復(fù)合麻醉第23頁(yè)，共49頁(yè)。并發(fā)癥及處理高血壓危象的處理 定義 臨床表現(xiàn)采用酚妥拉明、硝普鈉控制血壓，用微量泵輸入，根據(jù)血壓高低隨時(shí)調(diào)整，獲得滿(mǎn)意效果為止 第24頁(yè)，共49頁(yè)。心律失常 去除不利因素 考慮應(yīng)用藥物 加強(qiáng)呼吸管理第25頁(yè)，共49頁(yè)。低血壓 定義

7、 發(fā)生原因 防治措施 心功能正常的病人，可以采用逾量輸血輸液 可以在補(bǔ)充血容量的同時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素第26頁(yè)，共49頁(yè)。低血糖 大量?jī)翰璺影房梢鹛窃纸?，并抑制胰島細(xì)胞分泌胰島素導(dǎo)致血糖升高 腫瘤切除后兒茶酚胺分泌量急劇減少，糖原和脂肪的分解隨之下降，另一方面胰島素分泌升高，常可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖性休克 疑有低血糖發(fā)生時(shí)應(yīng)立即行快速血糖測(cè)定,補(bǔ)充葡萄糖第27頁(yè)，共49頁(yè)。糖尿病病人的麻醉 糖尿病是糖代謝紊亂的疾病，由于體內(nèi)胰島素分泌相對(duì)或絕對(duì)的不足而引起，其特點(diǎn)是血糖過(guò)高或糖尿。糖尿病情嚴(yán)重或治療不滿(mǎn)意的病人，容易并發(fā)心血管、腎、神經(jīng)、視網(wǎng)膜等病變；嚴(yán)重者發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒，循環(huán)衰竭、昏迷

8、以致死亡。糖尿病人外科手術(shù)時(shí)，麻醉和手術(shù)也能促使病情惡化 第28頁(yè)，共49頁(yè)。糖尿病的病理生理 主要是由于胰島細(xì)胞分泌功能減弱或缺乏，胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的異常 糖代謝異常 脂肪代謝紊亂 蛋白代謝紊亂 第29頁(yè)，共49頁(yè)。糖尿病全身組織的病理變化 胰島發(fā)生玻璃樣變性和輕度纖維化腎小球呈結(jié)節(jié)性、彌漫性或滲出性病變，出入小動(dòng)脈硬化，腎小管上皮糖原沉積動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化，可引起糖尿病性冠心病、心肌病、高血壓、腦血管病、下肢壞疽眼底可見(jiàn)微血管瘤、白斑、出血斑，視網(wǎng)膜及視乳頭水腫，小動(dòng)脈閉鎖硬化糖尿病性神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)病 第30頁(yè)，共49頁(yè)。糖尿病的分期糖尿病前期，有患糖尿病傾

9、向的家族史隱性糖尿病或稱(chēng)潛在性糖尿病，平時(shí)不表現(xiàn)糖代謝異常，糖耐量代謝亦正常，常于妊娠或應(yīng)激情況下發(fā)生糖耐量減低化學(xué)性糖尿病或稱(chēng)糖耐量減低期，病人沒(méi)有糖尿病臨床癥狀，空腹血糖正常，飯后有高血糖和糖尿，糖耐量減低臨床糖尿病期：其特點(diǎn)是具有典型的糖尿病癥狀，空腹血糖增高或正常而飯后血糖顯著增高 第31頁(yè)，共49頁(yè)。糖尿病的分型胰島素依賴(lài)型糖尿病，又稱(chēng)為幼年型糖尿病，容易發(fā)生酮癥酸中毒 非胰島素依賴(lài)型糖尿病，又稱(chēng)成年型糖尿病，在應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生輕度酮癥或酮癥酸中毒其它糖尿病類(lèi)型，糖尿病是其它疾病或綜合征的一部分第32頁(yè)，共49頁(yè)。臨床癥狀 典型癥狀為：“三多一少”，即多飲、多尿、多食及體重減少其他癥

10、狀 如皮膚瘙癢，由于高血糖和尿糖刺激局部所致。眼晶狀體滲透壓改變而引起視力模糊。此外還有急、慢性并發(fā)癥，如繼發(fā)感染，間歇性跛行，知覺(jué)障礙麻木等癥狀 第33頁(yè)，共49頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖測(cè)定：正常人空腹血糖為4.46.7mmol/L(80 120mg/dl)，凡空腹血糖超過(guò)6.7mmol/L(120mg/ dl) 可確診為糖尿病尿糖測(cè)定：正常人每日從尿中排出葡萄糖3293mg，葡萄糖定性試驗(yàn)不起反應(yīng)，尿糖檢查為陰性。尿中排糖超過(guò)8.32mmol/L(150mg/dl)為尿糖陽(yáng)性，糖尿病人尿糖含量為27.75277.5mmol/L(0.55g/dl)即+第34頁(yè)，共49頁(yè)。病情估計(jì) 輕型(即不依賴(lài)

11、胰島素型)：病人胰島尚能分泌一定量的胰島素，血糖低于8.9mmol/L(160mg/ dl)，最高不超過(guò)11.1mmol/L(200mg/dl)中型(包括不穩(wěn)定的脆性型)：介于輕型和重型之間，空腹血糖11.1mmol/L(150200mg/dl)，脆性型糖尿病的血糖波動(dòng)較大，高血糖和低血糖交替頻繁發(fā)作，對(duì)胰島素及影響病情的各種因素非常敏感，易發(fā)生酮癥酸中毒重型(即依賴(lài)胰島素型)：空腹血糖在13.9mmol/L(250mg/dl)以上，有酮癥史 第35頁(yè)，共49頁(yè)。糖尿病并發(fā)癥估價(jià) 比較局限性影響的并發(fā)癥：如眼、皮膚、末梢血管障礙等。一般不增加麻醉處理的困難具有全身或重要臟器功能影響的并發(fā)癥：如

12、酮癥酸中毒、心肌梗塞、腎臟病變、嚴(yán)重感染等可以加重糖尿病病情和代謝紊亂，同時(shí)對(duì)麻醉處理增加困難糖尿病肥胖：手術(shù)麻醉后易發(fā)生肺部并發(fā)癥、靜脈血栓形成或呼吸道梗阻 第36頁(yè)，共49頁(yè)。麻醉前治療糖尿病目的糾正體內(nèi)代謝異常，使血糖、尿糖、血脂、水電解質(zhì)等恢復(fù)或接近正常防止或積極治療酮癥酸中毒、感染以及其它心血管、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，改善各重要臟器功能增加糖原儲(chǔ)備，促進(jìn)胰島及其它內(nèi)分泌系統(tǒng)的正常功能，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性，減低對(duì)創(chuàng)傷、感染、出血等應(yīng)激反應(yīng)第37頁(yè)，共49頁(yè)。治療原則 不論是飲食或藥物治療，都要求保證體內(nèi)既有足夠的葡萄糖利用，使血糖下降到正常或接近正常水平控制標(biāo)準(zhǔn)無(wú)酮血癥，尿酮

13、體陰性空腹時(shí)血糖在8.3mmol/L(150mg/dl)以下，以6.17.2mmol/L(110一130mg/dl)為佳，最高勿超過(guò)11.1mmol/L(200mg/dl)尿糖檢查為陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，24小時(shí)尿糖在0.5g/dl以下 第38頁(yè)，共49頁(yè)。麻醉前用藥 適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，但劑量不宜過(guò)大，特別是老年及長(zhǎng)期糖尿病病人，對(duì)麻醉前用藥敏感，宜用小劑量安定 全麻病人可以給抗膽堿藥，用一般劑量，但糖尿病并發(fā)青光眼時(shí)不宜應(yīng)用第39頁(yè)，共49頁(yè)。麻醉方法 局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯對(duì)代謝影響小，應(yīng)首選，應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作，以防造成感染全麻對(duì)糖代謝影響較大，影響的因素較多，如必需采用全身麻醉，則選用對(duì)血糖

14、影響最小的全麻藥，麻醉過(guò)程加強(qiáng)對(duì)循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)平衡的管理第40頁(yè)，共49頁(yè)。麻醉中監(jiān)測(cè)與管理 血糖與尿糖監(jiān)測(cè)葡萄糖液及胰島素的應(yīng)用平日只需單純控制飲食或口服降糖藥者，施行小手術(shù)可維持原來(lái)的治療，施行大手術(shù)術(shù)中和術(shù)后短期應(yīng)用胰島素平時(shí)需胰島素治療者，胰島素用量根據(jù)病情可維持術(shù)前用量，或按照胰島素1u與葡萄糖2.56g之比酌情給藥，以尿糖能維持在“”或“+”較為理想，可按尿糖每增加“+”增加胰島素4u給藥 第41頁(yè)，共49頁(yè)。麻醉后糖尿病并發(fā)癥的防治 低血糖癥原因主要癥狀處理第42頁(yè)，共49頁(yè)。酮癥酸中毒癥胰島素不足，糖代謝不能充分進(jìn)行，脂肪、蛋白質(zhì)分解代謝顯著增高，肝臟產(chǎn)生大量酮體不能氧化

15、。有機(jī)酸和酮體大量的堆積，形成代謝性酸中毒第43頁(yè)，共49頁(yè)。皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉 皮質(zhì)醇增多癥又稱(chēng)柯興綜合征(Cushings syndrome)，系由于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，皮質(zhì)激素分泌過(guò)多所發(fā)生的一系列機(jī)體病理變化。在分泌過(guò)多的皮質(zhì)激素中，主要是皮質(zhì)醇，故稱(chēng)為皮質(zhì)醇增多癥。病因可由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤，也可以由垂體或其它器官病變分泌過(guò)多的促腎上腺皮質(zhì)激素，從而引起腎上腺皮質(zhì)增生而發(fā)生 第44頁(yè)，共49頁(yè)。癥狀特點(diǎn)向心性肥胖、高血壓、糖尿病、肌萎縮無(wú)力、骨質(zhì)疏松、高鈉、低鉀等 第45頁(yè)，共49頁(yè)。麻醉前準(zhǔn)備 全身性準(zhǔn)備 糾正代謝和電解質(zhì)紊亂控制飲食，監(jiān)測(cè)高血糖促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少負(fù)氮平衡（用丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成）積極治療感染皮質(zhì)激素的補(bǔ)充腺體全切或大部全切除后，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平驟降，如不及時(shí)補(bǔ)充,則可以發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足危象，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)