《心肺復(fù)蘇術(shù)》教學(xué)課件-2

1、心肺復(fù)蘇術(shù)湘雅三醫(yī)院ICU1第1頁(yè)，共60頁(yè)。心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation CPR），是指的針對(duì)呼吸循環(huán)停止所采取的搶救措施，由一系列連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)組成，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密連接不間斷的進(jìn)行。包括基本生命支持、高級(jí)生命支持、復(fù)蘇后處理。2第2頁(yè)，共60頁(yè)。發(fā)展史Peter Safer 1958年發(fā)明口對(duì)口人工呼吸1947年美國(guó)Claude Beek教授首次報(bào)道對(duì)一室顫患者電除顫成功1960年 William Kouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章，被稱為心肺復(fù)蘇的里程碑3第3頁(yè)，共60頁(yè)。發(fā)展史口對(duì)口人工呼吸胸外心臟按壓體外電擊除顫現(xiàn)

2、代心肺復(fù)蘇三要素4第4頁(yè)，共60頁(yè)。發(fā)展史80年代初提出了腦復(fù)蘇概念，逐漸被重視，目前已加入心肺復(fù)蘇范圍，心肺復(fù)蘇后能否實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇是影響預(yù)后的重要因素，心肺復(fù)蘇演變?yōu)楝F(xiàn)在的心肺腦復(fù)蘇。2005年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)發(fā)表了最新的國(guó)際CPR指南。 Circulation. 2005;112:IV-1-IV-5 5第5頁(yè)，共60頁(yè)。生 存 鏈早期啟動(dòng)急救 早期心肺復(fù)蘇 早期電除顫 早期高級(jí)生命支持6第6頁(yè)，共60頁(yè)。心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時(shí)間，在心臟停搏后4分鐘內(nèi)開(kāi)始CPR，8分鐘內(nèi)開(kāi)始高級(jí)心肺復(fù)蘇者，恢復(fù)出院率最高。提出了安全時(shí)間窗的概念，否則由于大腦缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將出現(xiàn)不可逆性腦損傷甚至死亡。7第7頁(yè)

3、，共60頁(yè)。3秒鐘： 頭暈、惡心 10-20秒： 昏厥、抽搐 30-45秒： 昏迷、瞳孔散大 60秒后： 呼吸停止、大小便失禁 4分鐘： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不可逆 損害腦缺氧的表現(xiàn)：8第8頁(yè)，共60頁(yè)?，F(xiàn)狀國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：5-10分鐘我國(guó)急救反應(yīng)時(shí)間因條件所限達(dá)不到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)約有3/4的人得不到有效救治9第9頁(yè)，共60頁(yè)。現(xiàn)狀國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，院內(nèi)心跳驟停的搶救成功并痊愈出院約228，平均只有1410第10頁(yè)，共60頁(yè)。病因心血管病占首位，居半數(shù)以上呼吸系統(tǒng)疾病，占25%左右中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病意外：觸電、溺水手術(shù)及麻醉意外各種原因所致的休克電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)藥物中毒及過(guò)敏11第11頁(yè)，共60頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、原來(lái)清醒的病人出現(xiàn)突然的意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)大動(dòng)脈（頸或股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失呼吸停止或抽泣樣呼吸瞳孔散大 其中第一、二條最為重要，憑此即可判斷心跳驟停的發(fā)生。 切忌對(duì)心跳驟?；颊叻磸?fù)血壓測(cè)量及聽(tīng)診心音，或等待心電圖的描記而耽誤搶救時(shí)間！12第12頁(yè)，共60頁(yè)。基本生命支持基本生命支持是呼吸、循環(huán)驟停時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)急救措施，主要任務(wù)是迅速有效的恢復(fù)生命器官的血液灌注和供氧。利用人工呼吸代替自主呼吸，以胸外心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)，使血液可以攜帶氧氣到腦部及其他重要臟器組織 13第13頁(yè)，共60頁(yè)。現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇六步驟：1、判斷意識(shí)2、高聲呼救3、A (Airway)：通暢氣道4、B (B

5、reathing)：人工呼吸5、C (Circulation)：人工循環(huán)6、D (Defibrillation)：心臟除顫14第14頁(yè)，共60頁(yè)。判斷意識(shí)及呼救 拍患者肩及在耳邊大聲呼喚， 可以喚之睜眼。 無(wú)意識(shí)，立即呼救： 啟動(dòng)120急救系統(tǒng) 或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急搶救系統(tǒng)15第15頁(yè)，共60頁(yè)。判斷意識(shí)及呼救First：成人多因冠心病引起，應(yīng)立即呼救，獲得急救設(shè)備 Fast： 因創(chuàng)傷、溺水和中毒所 致，或18歲兒童， 先進(jìn)行5個(gè)周期的CPR,再電話求 救16第16頁(yè)，共60頁(yè)。體位患者：仰臥在硬平面上，松開(kāi)限 制患者呼吸的衣扣、皮帶等術(shù)者：立于患者一側(cè) 或跪于患者一側(cè)（兩腿與肩同寬，中線與病人兩肩

6、的連線對(duì)齊）17第17頁(yè)，共60頁(yè)。A (Airway)：通暢氣道 通暢氣道是進(jìn)行有效人工呼吸的先決條件，也是復(fù)蘇的首要任務(wù)。如不能保持呼吸道通暢，一切措施都是徒勞 常見(jiàn)的氣道阻塞原因?yàn)椋?舌后墜、氣道分泌物及 嘔吐物阻塞氣道氣道阻塞18第18頁(yè)，共60頁(yè)。A (Airway)：通暢氣道仰額舉頦法 托下頜法 仰額舉頦法是最常用的開(kāi)放氣道的方法，但在頸椎損傷患者的應(yīng)用受限，此類患者應(yīng)改用托下頜法開(kāi)放氣道19第19頁(yè)，共60頁(yè)。B (Breathing)：人工呼吸判斷呼吸：方法：一聽(tīng) 二看 三感覺(jué)注意區(qū)別瀕死呼吸 20第20頁(yè)，共60頁(yè)。B (Breathing)：人工呼吸分類：徒手人工呼吸：主要

7、有口對(duì)口（鼻）、口對(duì)面罩、口對(duì)氣套管人工呼吸，其中口對(duì)口是最適用于現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇的方法。簡(jiǎn)易人工呼吸器（呼吸球囊通氣）：可與面罩、氣管導(dǎo)管連接。是院前、院內(nèi)急救比較理想的通氣方法 21第21頁(yè)，共60頁(yè)。B (Breathing)：人工呼吸技術(shù)要點(diǎn)：吹氣量：67ml/kg（500600ml/次）吹氣速度：緩慢（1秒） 吹氣頻率：10-12次/分（成人） 12-20次/分（18歲）人工呼吸時(shí)應(yīng)注意： 觀察有效吹氣時(shí)可見(jiàn)胸廓起伏 “正常”吸氣后，再進(jìn)行第二次呼吸 22第22頁(yè)，共60頁(yè)。B (Breathing)：人工呼吸并發(fā)癥：胃擴(kuò)張：嘔吐、窒息醫(yī)患交叉感染23第23頁(yè)，共60頁(yè)。C (Circula

8、tion)：人工循環(huán)判斷循環(huán)： 成人觸摸頸動(dòng)脈小兒觸摸肱動(dòng)脈24第24頁(yè)，共60頁(yè)。C (Circulation)：人工循環(huán)胸外心臟按壓的原理：心泵學(xué)說(shuō)：心臟受到擠壓 - 左心室壓力升高 - 超過(guò)主動(dòng)脈 - 二尖瓣關(guān)閉、主動(dòng)脈瓣開(kāi)放 - 心內(nèi)血液被排出 - 流向動(dòng)脈 按壓解除 - 胸骨復(fù)位 - 心臟恢復(fù)原狀 - 心室壓力下降 - 房室瓣開(kāi)放 - 肺和體循環(huán)血回流使心室充盈 在按壓時(shí)，心臟仍起泵的作用，稱為心泵學(xué)說(shuō)25第25頁(yè)，共60頁(yè)。C (Circulation)：人工循環(huán)胸泵學(xué)說(shuō)： 心臟各腔內(nèi)壓力均相等，房室瓣和二尖瓣均未關(guān)閉，心臟已經(jīng)不是泵，只是起到一個(gè)管道的作用，推動(dòng)血液流動(dòng)的力量來(lái)自

9、胸腔內(nèi)外的壓力差。26第26頁(yè)，共60頁(yè)。C (Circulation)：人工循環(huán)胸外心臟按壓技術(shù)要點(diǎn)：成人：胸骨下半段，雙乳頭之間，雙掌根下壓4-5cm兒童：胸骨下半段，單手或雙手胸廓的1/3-1/2嬰兒：兩乳頭聯(lián)線下胸骨處，兩手指下壓胸廓的1/3-1/227第27頁(yè)，共60頁(yè)。C (Circulation)：人工循環(huán)合適的體位：仰臥，臥平硬面上頻率：100次分時(shí)間：放松與按壓時(shí)間比為1：1按壓后使胸廓恢復(fù)原來(lái)位置 盡量減少按壓中斷，停止時(shí)間不大于10秒盡量保證按壓的有效性:存在大動(dòng)脈搏動(dòng)28第28頁(yè)，共60頁(yè)。C (Circulation)：人工循環(huán)常見(jiàn)的錯(cuò)誤：手指壓在胸壁上，易致肋骨、肋

10、軟骨骨折。按壓用力不垂直，導(dǎo)致按壓無(wú)效或骨折。肘部彎曲，按壓力度不夠。沖擊式按壓或猛壓，效果差、易致骨折。放松時(shí)手離開(kāi)胸壁定位點(diǎn)，造成下次按壓部位錯(cuò)誤。放松時(shí)未能使胸壁充分松馳，使血液難以回流至心臟29第29頁(yè)，共60頁(yè)。C (Circulation)：人工循環(huán)常見(jiàn)并發(fā)癥：肋骨骨折、胸骨骨折、胸肋骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾裂傷、脂肪栓塞30第30頁(yè)，共60頁(yè)。按壓與吹氣比率2：30 成人：?jiǎn)稳?、雙人30：2 兒童、嬰兒：?jiǎn)稳?0：2、雙人15：231第31頁(yè)，共60頁(yè)。重新評(píng)估時(shí)間：5個(gè)循環(huán)周期后（大約2分鐘）內(nèi)容：呼吸、循環(huán)（注意時(shí)間控制）評(píng)估結(jié)果處理： 有呼吸、有循環(huán)意識(shí)無(wú)恢復(fù) 復(fù)蘇

11、體位 有循環(huán)、無(wú)呼吸 繼續(xù)人工呼吸32第32頁(yè)，共60頁(yè)。D (Defibrillation)：心臟除顫早期心臟除顫的意義：心跳驟?；颊咴缙贓CG，80以上表現(xiàn)為室顫。終止室顫的最有效方法是電除顫。室顫如不及時(shí)進(jìn)行除顫，數(shù)分鐘后即轉(zhuǎn)為心搏停止，每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降710。33第33頁(yè)，共60頁(yè)。D (Defibrillation)：心臟除顫初級(jí)急救者AED計(jì)劃：在機(jī)場(chǎng)、飛機(jī)、娛樂(lè)場(chǎng)等各種公共場(chǎng)所放置自動(dòng)體外除顫儀AED對(duì)警察、消防隊(duì)員等第一應(yīng)答者及公眾進(jìn)行普及型教育34第34頁(yè)，共60頁(yè)。D (Defibrillation)：心臟除顫心跳驟停的四種心電表現(xiàn)：心室顫動(dòng)快速性室性心動(dòng)過(guò)速

12、無(wú)脈電活動(dòng) 心臟停搏 35第35頁(yè)，共60頁(yè)。D (Defibrillation)：心臟除顫先電擊與先CPR院外：當(dāng)施救者在院外目睹心臟驟停并且現(xiàn)場(chǎng)有AED可用，那么應(yīng)該盡可能的使用AED當(dāng)EMS工作人員沒(méi)有目擊院外心臟驟停，則在檢查心電圖并試圖除顫前應(yīng)該先進(jìn)行約5個(gè)循環(huán)的CPR36第36頁(yè)，共60頁(yè)。D (Defibrillation)：心臟除顫院內(nèi)： 對(duì)于在院內(nèi)進(jìn)行搶救的醫(yī)務(wù)人員來(lái)講，則應(yīng)該立即進(jìn)行CPR和使用AED及其它設(shè)備，并且一旦AED或除顫儀準(zhǔn)備就緒，則立即使用37第37頁(yè)，共60頁(yè)。D (Defibrillation)：心臟除顫心臟除顫的技術(shù)要點(diǎn)：電極位置：右側(cè)電極板放在病人胸骨

13、外緣右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部 當(dāng)胸部有植入性裝置時(shí)，電極應(yīng)該放在正常距該裝置2.5cm的地方 能量：使用單向AEDs除顫時(shí)，首次應(yīng)用360J進(jìn)行除顫 雙向方形去極波形時(shí)應(yīng)選擇150J到200J，直線雙向波形除顫則應(yīng)選擇120J 38第38頁(yè)，共60頁(yè)。D (Defibrillation)：心臟除顫除顫完成后，應(yīng)繼續(xù)5個(gè)周期的CPR后，再判斷心律是否恢復(fù)39第39頁(yè)，共60頁(yè)。確認(rèn)環(huán)境安全檢查患者無(wú)意識(shí)、不會(huì)動(dòng)大聲呼叫求援：打120取得自動(dòng)體外除顫儀通暢呼吸道檢查呼吸，看、聽(tīng)、感（不超過(guò)10秒）給予2次人工呼吸使胸部起伏（每次吹氣1秒鐘）重新暢通呼吸道再吹一次，仍吹不進(jìn)

14、，按異物梗阻處理檢查脈搏，（不超過(guò)10秒）每56秒一次人工呼吸（1012次/分）每2分鐘重新檢查脈搏實(shí)施CPR，按壓30次，人工呼吸2次。按壓頻率100次/分，操作時(shí)，盡量減少中斷，直到體外自動(dòng)除顫儀到來(lái)，救護(hù)人員接手或患者會(huì)動(dòng)體外自動(dòng)除顫儀到來(lái)檢查心律是否可以電擊給予1次電擊除顫后，立即予CPR（30：2）五個(gè)循環(huán)不能除顫，繼續(xù)CPR五個(gè)一循環(huán)，直到，救護(hù)人員接手或患者會(huì)動(dòng)無(wú)脈搏有可電擊不可電擊心肺復(fù)蘇術(shù)流程圖2005 40第40頁(yè)，共60頁(yè)。高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持是基本生命支持的繼續(xù)。是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)爭(zhēng)取最佳復(fù)蘇效果的復(fù)蘇階段。包括：高級(jí)氣道的建立呼吸器的應(yīng)用藥物

15、的治療電除顫41第41頁(yè)，共60頁(yè)。高級(jí)氣道的建立42第42頁(yè)，共60頁(yè)。高級(jí)氣道的建立確定高級(jí)通氣裝置的位置正確胸外按壓以100次/分鐘的頻率進(jìn)行，無(wú)需為通氣而停頓。人工呼吸以810次/分鐘的頻率進(jìn)行，每2分鐘交換通氣者和按壓者的角色復(fù)蘇者應(yīng)該避免提供過(guò)度通氣，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇時(shí)，過(guò)度通氣可能會(huì)影響靜脈回流并減少心臟輸出量。43第43頁(yè)，共60頁(yè)。呼吸器的應(yīng)用呼吸囊多功能 呼吸機(jī)便攜式 呼吸機(jī)44第44頁(yè)，共60頁(yè)。藥物治療給藥途徑：靜脈給藥：為首選途徑 中心靜脈與外周靜脈氣管內(nèi)給藥骨髓腔注射心內(nèi)注射？45第45頁(yè)，共60頁(yè)。藥物治療腎上腺素：是復(fù)蘇中首選藥物作用機(jī)制：有助于恢復(fù)自主心律增強(qiáng)心肌

16、收縮力，使心肌細(xì)顫變成粗顫，有利于除顫成功。使外周血管阻力增加用法：lmg，iv/io，35min46第46頁(yè)，共60頁(yè)。藥物治療其它相關(guān)劑量：中劑量：2-5mg iv3-5min一次遞增量：lmg-3mg-5mg iv間隔3min高劑量：0.lmg/kg iv3-5min無(wú)法建立靜脈通路時(shí)：氣管內(nèi)給藥2-2.5mg，注射用水稀釋至10ml47第47頁(yè)，共60頁(yè)。藥物治療血管加壓素： 是非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮 在腎上腺素1mg不能恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)，可考慮血管加壓素40U IV/IO，或者替代首劑腎上腺素使用，尤其用于心臟停搏 48第48頁(yè)，共60頁(yè)。藥物治療阿托品：是M

17、型膽堿能受體拮抗劑，可阻斷迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的作用，增加竇房結(jié)自主節(jié)律性，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)。用于心臟停搏、節(jié)律小于60次/分的無(wú)脈電活動(dòng)用法：1mg IV，3-5分鐘，最大總量為3mg 49第49頁(yè)，共60頁(yè)。藥物治療胺碘酮：胺碘酮可以用于對(duì)CPR、除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF或無(wú)脈VT。用法：起始劑量300mg IV/IO，可接著用150mg IV/IO 副作用：低血壓和心動(dòng)過(guò)緩50第50頁(yè)，共60頁(yè)。藥物治療利多卡因：利多卡因與胺碘酮可以作為二中選一的藥物，用于室性心律失常用法：起始劑量1-1.5mg/kg IV，如果VF/無(wú)脈VT持續(xù), 5-10分鐘后可再用0.5-0.75 mg/k

18、g IV ，最大量為3 mg/kg 51第51頁(yè)，共60頁(yè)。藥物治療鎂劑：用于TDP（QT延長(zhǎng)間期相關(guān)性的不規(guī)則/多形VT）或低鎂血癥 用法：當(dāng)VF/無(wú)脈VT心臟驟停與TDP相關(guān)時(shí)，可以使用10ml稀釋1-2克的硫酸鎂IV/IO，推注5-20分鐘。 如果TDP無(wú)脈，1-2克硫酸鎂加入50-100ml滴注，可以加一個(gè)負(fù)荷劑量，這種情況給藥應(yīng)更慢（5-60分鐘IV） 52第52頁(yè)，共60頁(yè)。藥物治療碳酸氫鈉：不正確使用的危害：減少腦灌注氧離曲線左移反常性細(xì)胞內(nèi)酸中毒高鈉血癥及高滲狀態(tài)抑制心肌功能抑制兒茶酚胺活性加重肺通氣負(fù)荷HCO3+H+CO2+H2O53第53頁(yè)，共60頁(yè)。藥物治療適應(yīng)癥：心跳驟停前已存在有酸中毒、高血鉀。抑郁藥或巴比妥類中毒血?dú)夥治鯬H7.10或BE低于10mmol/l用法：首劑1mmol/kg，然后再根據(jù)PH值調(diào)整用量，同時(shí)避免完全糾正鹼剩余，保持偏酸狀態(tài)。54第54頁(yè)，共60頁(yè)。心臟驟停的ACLS程序 VF或無(wú)脈VT的最重要的處理是，目擊者第一時(shí)間開(kāi)始CPR和除顫，并盡可能不間斷胸外心臟按壓 無(wú)論是心臟停搏還是PEA，用電除顫均無(wú)益；復(fù)蘇焦點(diǎn)在于進(jìn)行高質(zhì)量的CPR、最少的按壓中斷及時(shí)發(fā)現(xiàn)可復(fù)的病因和其他并發(fā)因素 55第55頁(yè)，共60頁(yè)。56第56頁(yè)，共60頁(yè)。6個(gè)H、4個(gè)T低血