心臟瓣膜病教學(xué)課件

1、第六節(jié) 心臟(xnzng)瓣膜病病人的護(hù)理第一頁，共119頁。第1頁，共119頁。教學(xué)(jio xu)目標(biāo)熟悉心臟瓣膜病的病理解剖與病理生理熟悉心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，并闡釋(chnsh)其與病理生理的相互關(guān)系。了解心臟瓣膜病的有關(guān)檢查內(nèi)容及診斷、治療要點(diǎn)掌握心臟瓣膜病的主要護(hù)理措施及健康指導(dǎo)重點(diǎn) 第二頁，共119頁。第2頁，共119頁。定 義心臟瓣膜?。菏怯捎谘装Y、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜功能(gngnng)或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。 二尖瓣病變最常見，其次是主動脈瓣病變。第三頁，共119頁。第3頁，共119頁。瓣膜口狹

2、窄(xizhi)：指瓣膜口開放時(shí)不能充分張開，瓣膜口因而縮小，導(dǎo)致血流通過障礙。瓣膜關(guān)閉不全：指心瓣膜關(guān)閉時(shí)瓣膜口不能完全閉合，使一部分血液返流。第四頁，共119頁。第4頁，共119頁。心瓣膜(bnm)病的主要危害：是引起血流動力學(xué)的紊亂，加重相應(yīng)心房和心室的壓力負(fù)荷（瓣口狹窄時(shí)）或容量負(fù)荷（瓣膜(bnm)口關(guān)閉不全時(shí)），導(dǎo)致相應(yīng)的心房和心室代償性肥厚（代償期），并最終導(dǎo)致肺循環(huán)淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體征（失代償期）。第五頁，共119頁。第5頁，共119頁。常見(chn jin)的心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(xizhi)二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄(xizhi)主動脈瓣關(guān)閉不全第六頁，共119頁。第

3、6頁，共119頁。二尖瓣狹窄(xizhi)病因：最常見為風(fēng)濕熱（陰暗、潮濕環(huán)境）。誘因(yuyn)：反復(fù)風(fēng)濕活動、鏈球菌感染、心內(nèi)膜炎、妊娠、分娩等。狹窄分度：二尖瓣口正常面積46cm2 輕度:S1.5cm2、中度11.5cm2、重度1cm2第七頁，共119頁。第7頁，共119頁。二尖瓣狹窄(xizhi)受損疾病風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumatic valvular heart disease）簡稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過程(guchng)所致的瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國常見的心臟病之一；第八頁，共119頁。第8頁，共119頁。第九頁，共119頁。第9頁，共119頁

4、。二尖瓣狹窄病理(bngl)與生理瓣膜交界處粘連、融合、增厚瓣口狹窄(xizhi)左房代償(di chn)期左房擴(kuò)大肥厚左房失代償期左心房壓增高肺循環(huán)淤血右心受累期右心室肥厚擴(kuò)大右心室衰竭第十頁，共119頁。第10頁，共119頁。二尖瓣狹窄(xizhi)癥狀：代償期：無癥狀或僅有輕微(qngwi)癥狀失代償期：1、呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼 吸困難端坐呼吸急性肺水腫 2、咳嗽：冬季明顯 3、咯血：咯大量鮮血；痰中帶血；咯粉 紅色泡沫痰； 肺梗死伴咯血第十一頁，共119頁。第11頁，共119頁。失代償機(jī)制： 當(dāng)二尖瓣狹窄時(shí)，血流從左房至左室受阻。引起左房壓肺毛細(xì)血管(mo x xu u

5、n)壓肺淤血、水腫呼吸困難、咳嗽肺靜脈壓支氣管靜脈壓支氣管粘膜下靜脈曲張破裂咯血肺通氣/血流比例下降缺氧反射性肺小動脈痙攣肺動脈高壓右心室增大右心衰竭第十二頁，共119頁。第12頁，共119頁。二尖瓣狹窄體征：望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫叩診(ku zhn)：正常聽診: 心尖部第一心音亢進(jìn) 開瓣音(opening snap,OS） 心尖部舒張期隆隆樣雜音 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂 心房顫動、右心衰竭的體征第十三頁，共119頁。第13頁，共119頁。二尖瓣狹窄并發(fā)癥：心房顫動：最常見。急性肺水腫：重度狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。栓塞：伴發(fā)房顫時(shí)多見。以腦動脈(dngmi)栓塞最常見肺部感染心

6、力衰竭：晚期并發(fā)癥亞急性感染性心內(nèi)膜炎：少見。第十四頁，共119頁。第14頁，共119頁。二尖瓣狹窄輔助檢查： 1、X線檢查:梨形心、肺淤血(yxu)征 2、ECG:二尖瓣型P波 3、超聲心動圖:確診二尖瓣狹窄的可靠方法第十五頁，共119頁。第15頁，共119頁。X光片：梨形心，左房右室擴(kuò)大(kud)M型見“城垛(chn du)樣”改變心房(xnfng)纖顫心電圖第十六頁，共119頁。第16頁，共119頁。二尖瓣關(guān)閉不全纖維化、增厚、僵硬、融合(rngh)、縮短二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮(shu su)左心室血液(xuy)返流入左房，左房擴(kuò)大左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯增高 肺淤血左室

7、舒張左房過多的血液流入左室，左室擴(kuò)大肥厚長期過度負(fù)荷病理與生理第十七頁，共119頁。第17頁，共119頁。二尖瓣關(guān)閉不全癥狀(zhngzhung)：急性：輕度僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴(yán) 重返流易導(dǎo)致急性左心衰竭。慢性：輕度可終身無癥狀，嚴(yán)重返流時(shí)心排血量下降，首先出現(xiàn)疲乏無力，肺淤血癥狀出現(xiàn)較晚失代償(di chn)期 ：疲乏 心悸 呼吸困難第十八頁，共119頁。第18頁，共119頁。二尖瓣關(guān)閉不全體征：望診：心尖搏動向左下移位，搏動強(qiáng)觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽診：心尖部第一心音減弱，全收縮期高調(diào)吹 風(fēng)樣雜音(zyn)，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)第十九頁，共119頁。第19頁，共1

8、19頁。二尖瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)X線檢查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改變、心房顫動 超聲心動圖：左心房側(cè)探及明顯收縮期反 流束，診斷(zhndun)二尖瓣關(guān)閉不全敏感性達(dá)100左心室造影 第二十頁，共119頁。第20頁，共119頁。主動脈瓣狹窄(xizhi)主動脈瓣葉粘連(zhnlin)、融合主動脈瓣狹窄(xizhi)左室收縮壓 跨瓣壓差左室后負(fù)荷 左室向心性肥厚 左心衰左室射血受阻 搏出量 動脈供血不足第二十一頁，共119頁。第21頁，共119頁。主動脈瓣狹窄癥狀(zhngzhung)：（三聯(lián)征）呼吸困難：90% 心絞痛：60% 暈厥：30%第二十二頁，共

9、119頁。第22頁，共119頁。主動脈瓣狹窄體征：望診：心尖搏動有力(yul)觸診：抬舉樣心尖搏動，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐犜\：主動脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮 的吹風(fēng)樣收縮期雜音第二十三頁，共119頁。第23頁，共119頁。主動脈瓣狹窄(xizhi)并發(fā)癥： 心律失常 猝死 感染性心內(nèi)膜炎第二十四頁，共119頁。第24頁，共119頁。主動脈瓣狹窄(xizhi)實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：心影(xn yn)可正常，左心室輕度增大 ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變 心律失常超聲心動圖：左心室壁增厚 可顯示瓣膜結(jié)構(gòu) 測瓣口面積及跨瓣壓差左心導(dǎo)管術(shù) 直接測跨瓣壓差 第二十五頁，共119頁

10、。第25頁，共119頁。主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣纖維化、增厚、縮短(sudun)、變形主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈內(nèi)血液(xuy)在舒張期返流入左室左室舒張(shzhng)末容量左室離心性肥厚左心衰有效每搏容量降低第二十六頁，共119頁。第26頁，共119頁。主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀(zhngzhung)：心悸、頭部動脈搏動感(dn n)勞力性呼吸困難等左心衰竭表現(xiàn)頭暈、心絞痛第二十七頁，共119頁。第27頁，共119頁。主動脈瓣關(guān)閉不全體征：望診：心尖(xnjin)搏動向左下移位 頸動脈搏動明顯，點(diǎn)頭運(yùn)動觸診：抬舉性心尖(xnjin)搏動叩診：心濁音界向左增大聽診：主動脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)嘆氣樣雜音外周

11、血管征。第二十八頁，共119頁。第28頁，共119頁。主動脈瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)X線檢查：心影呈靴形； ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變；超聲心動圖：可顯示瓣膜和主動脈根部(n b)形態(tài)主動脈造影：半定量反流程度。第二十九頁，共119頁。第29頁，共119頁。常見(chn jin)心臟瓣膜病的治療治療目的：防止病情(bngqng)進(jìn)展，減輕癥狀。治療原則：防止風(fēng)濕活動，改善心功能，防止并發(fā)癥。第三十頁，共119頁。第30頁，共119頁。常見(chn jin)心臟瓣膜病的治療內(nèi)科(nik)治療：預(yù)防與治療風(fēng)濕活動并發(fā)癥治療抗凝治療：華法林適用于慢性心房顫動、有栓塞史或附壁血栓形

12、成，換瓣術(shù)后等。對癥治療：心絞痛第三十一頁，共119頁。第31頁，共119頁。外科治療：人工瓣膜置換術(shù)（根本手段）主要有人工瓣膜置換術(shù)，二尖瓣狹窄可行(kxng)閉式分離術(shù)或直視分離術(shù)。介入治療：經(jīng)皮球囊瓣膜成型術(shù)。第三十二頁，共119頁。第32頁，共119頁。第三十三頁，共119頁。第33頁，共119頁。第三十四頁，共119頁。第34頁，共119頁。第三十五頁，共119頁。第35頁，共119頁。常見護(hù)理(hl)診斷體溫過高：與風(fēng)濕活動(hu dng)或并發(fā)感染有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、心律失常、栓塞第三十

13、六頁，共119頁。第36頁，共119頁。護(hù)理(hl)措施一般護(hù)理1、休息與活動： 代償期：活動不受限。 失代償期：臥床休息，限制活動。 附壁血栓：絕對臥床休息。2、飲食(ynsh)：攝入足夠熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素清淡易消化第三十七頁，共119頁。第37頁，共119頁。護(hù)理(hl)措施病情觀察： 觀察生命體征的變化； 觀察有無風(fēng)濕活動(hu dng)的表現(xiàn)； 觀察有無心力衰竭的表現(xiàn)； 觀察有無栓塞的表現(xiàn)。第三十八頁，共119頁。第38頁，共119頁。護(hù)理(hl)措施對癥處理：吸氧：根據(jù)病情持續(xù)或間斷(jindun)吸氧。降溫：監(jiān)測體溫，超過38.5度，給予物 理降溫。減輕疼痛：關(guān)節(jié)炎時(shí)局部熱敷

14、減輕關(guān)節(jié)炎性水腫，改善血液循環(huán)。第三十九頁，共119頁。第39頁，共119頁。護(hù)理(hl)措施用藥護(hù)理： 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、利尿劑、血管(xugun)擴(kuò)張劑、 洋地黃等藥物，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。心理護(hù)理： 加強(qiáng)溝通，耐心解釋，緩解焦慮第四十頁，共119頁。第40頁，共119頁。健康(jinkng)指導(dǎo)（一）疾病知識 告知疾病特點(diǎn)，說明治療的長期性，鼓勵(lì)患者樹立長期治療的信心。有手術(shù)(shush)指征盡早手術(shù)(shush)。休息與活動 良好的居住環(huán)境 根據(jù)心功能選擇休息方式第四十一頁，共119頁。第41頁，共119頁。健康(jinkng)指導(dǎo)（二）預(yù)防感染 預(yù)防鏈球菌感染；一旦發(fā)生則積極治療

15、 行侵入性操作（拔牙、手術(shù)）要預(yù)防性使用抗生素 風(fēng)濕活動期禁止侵入性操作用藥指導(dǎo)(zhdo)妊娠指導(dǎo)(zhdo)第四十二頁，共119頁。第42頁，共119頁。加油(ji yu)喲第四十三頁，共119頁。第43頁，共119頁。慢性(mn xng)風(fēng)濕性心瓣膜病144心臟瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎癥、退行性改變、黏液變性、先天性畸形、缺血壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異常如拈連、增厚、變硬、攣縮等，導(dǎo)致瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全。慢性(mn xng)風(fēng)濕性心瓣膜病（rheumatic簡稱風(fēng)心?。┦秋L(fēng)濕性炎癥后所遺留的心瓣膜病變。最常受累的是二尖瓣，其次是主動

16、脈瓣。病因：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎。誘因 ：鏈球菌感染、反復(fù)風(fēng)濕活動。 第四十四頁，共119頁。第44頁，共119頁。第四十五頁，共119頁。第45頁，共119頁。第四十六頁，共119頁。第46頁，共119頁。第四十七頁，共119頁。第47頁，共119頁。 二尖瓣狹窄(xizhi) 1、病因： 幾乎為風(fēng)濕性，先天性畸形和結(jié)締組織病罕見 2/3的患者是女性 大約半數(shù)無風(fēng)濕熱歷史，即為隱匿型 急性風(fēng)濕熱后至少兩年出現(xiàn)二尖瓣狹窄 單純二尖瓣狹窄占1/4，其余(qy)為聯(lián)合病損第四十八頁，共119頁。第48頁，共119頁。2、病理：在急性風(fēng)濕熱時(shí)，瓣膜充血水腫出現(xiàn)纖維化、鈣化瓣膜游離緣粘連、腱索乳頭肌融合、增

17、厚、縮短二尖瓣舒張期開放受限，瓣口面積縮小，血流從左房至左室受阻，引起(ynq)左房增大 第四十九頁，共119頁。第49頁，共119頁。3、病生：正常人瓣口面積為4-6cm2，舒張期房室間無跨瓣壓差，左房與肺靜脈間無瓣膜當(dāng)二尖瓣有狹窄時(shí)，血流從左房至左室受阻。引起(ynq)左房壓肺毛細(xì)血管壓肺淤血、水腫呼吸困難、咳嗽肺靜脈壓支氣管靜脈壓支氣管粘膜下靜脈曲張破裂咯血肺通氣/血流比例下降缺氧反射性肺小動脈痙攣肺動脈高壓右心室增大右心衰竭第五十頁，共119頁。第50頁，共119頁。4、臨床表現(xiàn)_癥狀 瓣口面積1.5cm2開始出現(xiàn)癥狀呼吸困難：是最常見的早期癥狀咯血：有時(shí)為首發(fā)癥狀咳嗽：粘膜淤血水腫、

18、壓迫左主支氣管引起聲嘶：少見，是由于增大(zn d)的左房壓迫喉返神經(jīng)引起第五十一頁，共119頁。第51頁，共119頁。4、臨床表現(xiàn)_體征：二尖瓣面容，雙顴呈紺紅色二尖瓣狹窄的心臟體征： 心尖搏動正常(zhngchng)或不明顯； 心尖區(qū)S1亢進(jìn)和開瓣音；但鈣化嚴(yán)重時(shí)S1減弱,開瓣音消失; 心尖區(qū)可聞舒張中晚期隆隆樣雜音，活動后左側(cè)臥位明顯。（最重要）第五十二頁，共119頁。第52頁，共119頁。肺A高壓和右室增大的心臟體征： 肺A高壓時(shí)，P2亢進(jìn)(kngjn) 右室增大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣4、5肋間隙有全收縮期吹風(fēng)樣雜音。第五十三頁，共119頁。第53頁，共119頁。5實(shí)驗(yàn)室檢查(j

19、inch)線檢查(jinch) 左房增大(zn d)、右室增大(zn d)、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫8第五十四頁，共119頁。第54頁，共119頁。8-1正常(zhngchng)左側(cè)位第五十五頁，共119頁。第55頁，共119頁。ECG： 二尖瓣型P波、電軸右偏、右室肥大(fid)9第五十六頁，共119頁。第56頁，共119頁。UCG：為確定和定量診斷二尖瓣狹窄的可靠方法 M型：二尖瓣前葉曲線呈城墻樣，A峰消失、EF斜率減慢、前后葉同向 二維UCG：可顯示二尖瓣膜的形態(tài)(xngti)和活動度，瓣葉增厚，活動受限，瓣口減小，并可見左房、右室增大 彩色多普勒血流顯像：可測定二尖瓣血流而計(jì)算出瓣口面積1

20、0第五十七頁，共119頁。第57頁，共119頁。心導(dǎo)管檢查 同步測定肺毛細(xì)血管壓和左心室壓確定跨瓣壓差(y ch) 肺毛細(xì)血管壓正常值：0.8-1.6 Kpa 左心房壓正常值：0.5-1.1 Kpa左心室舒張末期壓正常值:0-1.3Kpa15第五十八頁，共119頁。第58頁，共119頁。6診斷：雜音+UCG，中青年患者心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴有左房增大(zn d)者，一般可診斷二尖瓣狹窄，確診有助于UCG16第五十九頁，共119頁。第59頁，共119頁。7并發(fā)癥：心房顫動：出現(xiàn)早、常見并發(fā)癥，見于50%以上者，出現(xiàn)后心衰明顯加重急性肺水腫：是重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥栓塞(shuns)：20

21、%發(fā)生體循環(huán)栓塞(shuns)。最多見于腦A栓塞(shuns)，其此為脾A、腎A、腸A右心衰：是晚期常見并發(fā)癥肺部感染：常見并發(fā)癥17第六十頁，共119頁。第60頁，共119頁。8防治一般治療：預(yù)防風(fēng)濕熱（青霉素）、避免勞累、定期隨訪并發(fā)癥治療咯血：鎮(zhèn)靜、利尿劑以降低肺靜脈壓急性肺水腫： 處理與急性左心衰所致的肺水腫大致(dzh)相似，不同之處是避免使用 動脈擴(kuò)張劑和正性肌力藥。常用硝酸酯類+利尿劑18第六十一頁，共119頁。第61頁，共119頁。心房顫動： 治療原則：控制心室率、爭取恢復(fù)(huf)竇性心律、預(yù)防血栓栓塞 藥物：維持竇性，不能轉(zhuǎn)律用藥物減慢心室率（受體阻滯劑、洋地黃） 除顫：電

22、復(fù)律、藥物除顫 抗凝：華法令、阿斯匹林手術(shù)治療：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)、分離術(shù)、瓣膜置換術(shù)第六十二頁，共119頁。第62頁，共119頁。9、預(yù)后無手術(shù)年代：10年存活率84%、42%、15%主要死亡(swng)原因：心力衰竭、栓塞抗凝治療和介入、手術(shù)治療提高10年存活率19第六十三頁，共119頁。第63頁，共119頁。二尖瓣關(guān)閉不全 瓣膜裝置(zhungzh)（包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索 乳頭肌、左室）二尖瓣關(guān)閉不全病變(bngbin)1第六十四頁，共119頁。第64頁，共119頁。1病因：慢性關(guān)閉不全： 風(fēng)濕性最多見 粘液樣變性（二尖瓣脫垂） 缺血性壞死（冠心?。?退行性改變（老瓣病） 左室明顯增大急性關(guān)

23、閉不全： 感染性心內(nèi)膜炎、AMI (瓣膜(bnm)急性毀損、腱索急性斷裂、乳頭肌急性斷裂、人工瓣膜(bnm)開裂) 2第六十五頁，共119頁。第65頁，共119頁。2病生：慢性(mn xng)關(guān)閉不全時(shí),左房容量增加左室容量亦增加左房室增大，左室收縮期心搏量 左房室壓力無明顯上升，無癥狀期長，但一旦左室心肌功能衰竭，則病情急轉(zhuǎn)直下。3第六十六頁，共119頁。第66頁，共119頁。急性關(guān)閉不全時(shí)，左房、室容量驟然增加,左室擴(kuò)張(kuzhng)能力有限，LVEDP急劇肺水腫、休克。見于腱索斷裂、乳頭肌斷裂（AMI、SBE）第六十七頁，共119頁。第67頁，共119頁。3臨床表現(xiàn)_癥狀慢性關(guān)閉不全輕

24、者可無癥狀，無癥狀期很長可達(dá)20年嚴(yán)重者可由于心排血量減少而出現(xiàn)(chxin)乏力、軟弱肺淤血癥狀出現(xiàn)(chxin)晚。但一旦出現(xiàn)(chxin)癥狀，病情急轉(zhuǎn)直下4第六十八頁，共119頁。第68頁，共119頁。急性關(guān)閉不全輕者出現(xiàn)勞力性呼吸困難嚴(yán)重者急性肺水腫甚至(shnzh)心源性休克3臨床表現(xiàn)_癥狀(zhngzhung)5第六十九頁，共119頁。第69頁，共119頁。3臨床表現(xiàn)_癥狀慢性關(guān)閉不全 心臟左下擴(kuò)大，心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音向左腋下傳導(dǎo)， S1減弱。急性關(guān)閉不全 左室不大，P2亢進(jìn)(kngjn)，心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音不如慢性者響，可聞及第四心音。第七十頁，共119頁。第70頁，

25、共119頁。4實(shí)驗(yàn)室檢查線檢查： 慢性：左房左室增大，左心衰竭(shuiji)時(shí)可有肺淤血和間質(zhì)性肺水腫； 急性：心影正常和左房輕度大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。7正常(zhngchng)第七十一頁，共119頁。第71頁，共119頁。4實(shí)驗(yàn)室檢查ECG： 慢性：左房增大，左室肥大和ST-T改變； 急性(jxng)：心電圖正常，竇性心動過速常見。8第七十二頁，共119頁。第72頁，共119頁。4實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)UCG：有助于病因的明確9第七十三頁，共119頁。第73頁，共119頁。5診斷：慢性：雜音+左房大+彩色多普勒血流顯像急性關(guān)閉不全根據(jù)癥狀即突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、心影不

26、大而肺淤血明顯和有病因可尋（AMI、SBE、換瓣術(shù)后），診斷不難。由于(yuy)心尖區(qū)收縮期雜音可向胸骨左緣傳導(dǎo)，應(yīng)與室缺、三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別第七十四頁，共119頁。第74頁，共119頁。6并發(fā)癥：心房顫動：3/4慢性關(guān)閉不全。SBE：較二尖瓣狹窄者常見。心力衰竭：急性(jxng)者早期出現(xiàn)；慢性者僅在晚期出現(xiàn)。 13第七十五頁，共119頁。第75頁，共119頁。7治療： 急性： 治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。 內(nèi)科(nik)治療（擴(kuò)血管、利尿）一般為手術(shù)前過渡 措施，應(yīng)及早換瓣。 14第七十六頁，共119頁。第76頁，共119頁。7治療： 慢性：內(nèi)科治療： 無癥狀心功能正常時(shí)，不需

27、特殊治療，定期(dngq)隨訪。 預(yù)防：SBE、風(fēng)濕活動。 并發(fā)癥治療：房顫、心衰。外科治療： 瓣膜置換術(shù)應(yīng)在發(fā)生不可逆的左室功能不全之前 施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。 EF30-35% 或 LVEDD80mm-不宜換瓣第七十七頁，共119頁。第77頁，共119頁。8預(yù)后： 急性(jxng)：不及時(shí)手術(shù)，死亡率極高 慢性：無手術(shù)年代：重度關(guān)閉不全10年存活率60% 死亡原因心力衰竭 16第七十八頁，共119頁。第78頁，共119頁。主動脈瓣關(guān)閉不全第七十九頁，共119頁。第79頁，共119頁。1.病因(bngyn)： 慢性主動脈瓣關(guān)閉不全由于主動脈瓣和（或）主動脈根部疾病所致。主動脈瓣病變. 后天

28、性:風(fēng)心(占2/3) 、SBE 。 先天性:畸形（如二葉式主動脈瓣）、主動脈瓣粘液樣變性致瓣葉舒張期脫垂入左室。第八十頁，共119頁。第80頁，共119頁。主動脈根部擴(kuò)張，引起瓣環(huán)擴(kuò)大(kud)，瓣葉舒張期不能閉合。 常見有梅毒性主動炎、馬凡綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、嚴(yán)重動脈粥樣硬化。第八十一頁，共119頁。第81頁，共119頁。急性主動脈瓣關(guān)閉不全SBE創(chuàng)傷（穿通性或鈍性胸部創(chuàng)傷致主動脈根部、瓣葉支持結(jié)構(gòu)和瓣葉破損或瓣葉急性脫垂）主動脈夾層分離（夾層血腫使主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣環(huán)和瓣葉被夾層血腫撕裂(s li)。見于馬凡綜合征、高血壓）人工瓣破裂第八十二頁，共119頁。第82頁，共119頁。2病理生

29、理：急性主動脈瓣關(guān)閉不全：左室既要接受左房回流的血液又要接受主動脈返流的血液，左室容量明顯(mngxin)左室擴(kuò)張有限LVEDP左房壓（LAP）肺淤血、肺水腫。第八十三頁，共119頁。第83頁，共119頁。慢性主動脈瓣關(guān)閉不全：左室容量逐漸左室充分?jǐn)U張使室壁應(yīng)力維持正常，LVEDP緩慢。運(yùn)動時(shí)周圍阻力(zl)，心率，舒張期縮短，返流，所以慢性主動脈瓣關(guān)閉不全可長期保持正常的CO和肺V壓力。但晚期LVEDP左心衰而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫。 第八十四頁，共119頁。第84頁，共119頁。3臨床表現(xiàn)癥狀急性主動脈瓣關(guān)閉不全：急性左心衰+低血壓慢性主動脈瓣關(guān)閉不全： 早期為脈壓增大(zn d)的表現(xiàn)：心悸

30、、點(diǎn)頭動作 晚期 心絞痛、左心衰第八十五頁，共119頁。第85頁，共119頁。體征慢性主動脈瓣關(guān)閉不全：體征多，有心臟體征+周圍血管征 心臟體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性；心音：S1（二尖瓣提前(tqin)關(guān)閉），A2，雜音：DM高調(diào)嘆氣樣遞減型，向心尖傳導(dǎo)，重度返流時(shí)可出現(xiàn)奧佛氏雜音 周圍血管征：點(diǎn)頭征、水沖脈、股A槍擊音、毛細(xì)血管搏動征。第八十六頁，共119頁。第86頁，共119頁。急性主動脈瓣關(guān)閉不全：體征少，無明顯的周圍血管征；心臟體征心臟不大，心尖搏動(bdng)正常，DM不如短而低。第八十七頁，共119頁。第87頁，共119頁。4實(shí)驗(yàn)室檢查線檢查： 慢性：左房左室增大，尤其是左

31、室增大更為明顯，呈靴形心，升主動脈擴(kuò)張，左心衰竭(shuiji)時(shí)可有肺淤血； 急性：心影正常，常有肺淤血和肺水腫。第八十八頁，共119頁。第88頁，共119頁。 ECG： 慢性：左室肥大伴勞損； 急性(jxng)：心電圖正常，竇性心動過速常見。第八十九頁，共119頁。第89頁，共119頁。 UCG： M型和二維UCG不能確診，僅脈沖多普勒和彩色多普勒確診主動脈瓣關(guān)閉不全，且可行(kxng)半定量。二維UCG提供瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，有助于確定病因。第九十頁，共119頁。第90頁，共119頁。5診斷： 慢性：有典型的舒張期雜音+周圍血管征可以診斷，半定量須靠彩色多普勒血流顯像； 急性：根

32、據(jù)癥狀即左心衰（突發(fā)(t f)呼吸困難）、心臟大小正常，肺淤血明顯，UCG確診重度返流時(shí)，可出現(xiàn)奧佛氏雜音應(yīng)與二尖瓣狹窄相鑒別。 第九十一頁，共119頁。第91頁，共119頁。6并發(fā)癥： SBE：較常見 室性心律失常 心力衰竭：急性者出現(xiàn)(chxin)早；慢性者僅在晚期出現(xiàn)(chxin)。第九十二頁，共119頁。第92頁，共119頁。7治療：急性：應(yīng)及早換瓣內(nèi)科治療一般為手術(shù)前過渡措施。治療是降低肺靜脈壓，增加(zngji)心排出量。如用硝普鈉靜脈注射、利尿、強(qiáng)心。第九十三頁，共119頁。第93頁，共119頁。 慢性：定期隨訪，以選擇換瓣時(shí)間(shjin)。 內(nèi)科治療用動脈擴(kuò)張劑：延長無癥狀期

33、和維持心功能正常期，延遲手術(shù)時(shí)間(shjin)。并發(fā)癥治療：心衰、房顫、SBE預(yù)防性治療：SBE、風(fēng)濕活動 外科治療：瓣膜置換術(shù)應(yīng)在發(fā)生不可逆的左室功能不全之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。EF15-20% 或 LVEDD80mm-不宜換瓣第九十四頁，共119頁。第94頁，共119頁。8.預(yù)后急性：重度不及時(shí)手術(shù)，常死于心力衰竭慢性(mn xng)：重度5年存活率75%，10年50% 無癥狀存活時(shí)間長 癥狀出現(xiàn)后，嚴(yán)重心衰2年內(nèi)死亡50% 癥狀出現(xiàn)后， 心絞痛者5年死亡50%第九十五頁，共119頁。第95頁，共119頁。 主動脈瓣狹窄(xizhi) 第九十六頁，共119頁。第96頁，共119頁。1病

34、因 風(fēng)濕性 先天性畸形(二葉式、四葉、單葉）（30歲以前，孤立性主動脈瓣狹窄幾乎(jh)都是先天性） 退行性改變第九十七頁，共119頁。第97頁，共119頁。2病理生理正常人主動脈瓣瓣口面積為3cm2以上。瓣口面積縮小明顯時(shí)，血流從左室至主動脈受阻，引起左心室壓力負(fù)荷左心室肥厚順應(yīng)性降LVEDP進(jìn)行性最終出現(xiàn)左心室衰竭。 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄引起心肌缺血， 心肌耗氧量增加(zngji)、冠脈灌注減少第九十八頁，共119頁。第98頁，共119頁。3臨床表現(xiàn) 癥狀 出現(xiàn)較晚呼吸困難90%、心絞痛60%、暈厥(ynju)30%（主動脈瓣狹窄的三聯(lián)征 ）第九十九頁，共119頁。第99頁，共119頁。呼吸(

35、hx)困難：勞累性呼吸(hx)困難為晚期肺淤血引起的常見癥狀。隨著狹窄加重，出現(xiàn)休息時(shí)呼吸(hx)困難、端坐呼吸(hx)、夜間陣發(fā)性呼吸(hx)困難，甚至反復(fù)發(fā)生肺水腫。心絞痛:冠脈血流減少、心肌耗氧量的增加暈厥:心排血量驟然下降、腦循環(huán)灌注壓降低第一百頁，共119頁。第100頁，共119頁。心音主動脈瓣區(qū)A2減弱或消失，雜音為主動脈瓣區(qū)粗糙噴射性SM伴震顫(zhn chn)向頸部傳導(dǎo)血壓SBP低，脈壓減小。3臨床表現(xiàn)-體征第一百零一頁，共119頁。第101頁，共119頁。4實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)線檢查：心影正?；蜉p度增大、主動脈瓣鈣化，升主動脈根部(n b)常見狹窄后擴(kuò)張，肺淤血見于晚期。

36、ECG：左房負(fù)荷，左室肥大伴勞損第一百零二頁，共119頁。第102頁，共119頁。UCG：為確定和定量診斷主動脈瓣狹窄的可靠方法。二維UCG可顯示(xinsh)主動脈瓣的形態(tài)和活動度，有助于病因判斷；彩色多普勒血流顯像可測定主動脈瓣血流而計(jì)算出瓣口面積。1.5-2cm2 輕度(qn d)狹窄1.0-1.4cm2 中度狹窄0.7-1.0cm2 中重度狹窄0.7cm2 重度狹窄第一百零三頁，共119頁。第103頁，共119頁。心導(dǎo)管檢查左心室-主動脈收縮壓差來判斷平均(pngjn)壓差50mmHg 為重度狹窄峰壓差70mmHg 為重度狹窄第一百零四頁，共119頁。第104頁，共119頁。5診斷(z

37、hndun)：典型雜音+UCG，診斷(zhndun)主動脈瓣狹窄，確診有助于UCG。聯(lián)合瓣膜損害者以風(fēng)濕性最多見。如為單純主動脈瓣狹窄15歲者，以單葉畸形多見；16-65歲以先天性二葉瓣鈣化可能；大于65歲以退行性改變多見。 第一百零五頁，共119頁。第105頁，共119頁。6并發(fā)癥：心律失常：心房顫動、室性心律失常猝死：是嚴(yán)重(ynzhng)的并發(fā)癥?？梢饡炟?。心衰：以左心衰多見第一百零六頁，共119頁。第106頁，共119頁。7治療選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行(jnxng)換瓣治療手術(shù)治療是治療主動脈瓣狹窄的主要方法。輕度狹窄 1.5-2cm2 每2年隨訪一次UCG 中度狹窄 1.0-1.4cm2 每6-12月隨訪一次UCG中重度狹窄 1.0cm2 心臟大、心衰者應(yīng)手術(shù)重度狹窄 0.7cm2 手術(shù)第一百零七頁，共119頁。第107頁，共119頁。心絞痛：可用硝酸(xio sun)酯類藥物；心衰應(yīng)按心衰治療如限鈉、強(qiáng)心、利尿，但應(yīng)避免使用A擴(kuò)張劑和過度利尿，以防血壓過低。出現(xiàn)心房顫動爭取恢復(fù)竇性心律采用電復(fù)律、藥物除顫。介入治療：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)僅作為姑息治療。第一百零八頁，共119頁。第108頁，共119頁。8預(yù)