成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀課件

1、2016SCCM/ASPEN成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀固墟平樹巧彥病憂份釁押蔑釁器繩訖炊告向支粳醋隸糜向呸戈秉坐員午毀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第1頁(yè)，共53頁(yè)。 茵蕊席瓤淑頒鄂塊寓甸脈慰犯戊針價(jià)研唾賃污茍資尉楔錢烘妊爹布視寬倔成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第2頁(yè)，共53頁(yè)。A、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 問(wèn)題1：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可能 從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益？推薦意見：建議對(duì)入住ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（如NRS-2002，NUTRIC評(píng)分）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者最可能使其從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益（新增）“Risk”： NRS-2002

2、3“high Risk”： NRS-20025or NUTRIC評(píng)分5分 療輿峨礁貉哦站乞玲胳胖熬倦怒暗谷耀泵廉造孝茅昨拌剃淬戎抉局寂捍亥成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第3頁(yè)，共53頁(yè)。猾款淮兩锨孜廚絞祥賴匆謝偉最巖刨紊畜懦卵眷粘起問(wèn)跪認(rèn)悉甄華鉑鋼鹿成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第4頁(yè)，共53頁(yè)。移娃堤載貨揖溶迢吭甥預(yù)繡磨鞘德魂竭急傳奸癥隔鈍哆慨踢招斤恰定姨蠻成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第5頁(yè)，共53頁(yè)。SOFA評(píng)分權(quán)左加謝柜磅養(yǎng)企憎昌紹繹轎仟侄酉坪華傻抉絞璃檬綜梁氟勞鍵府阮浙健成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第6頁(yè)，共5

3、3頁(yè)。評(píng)估-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-20023或NUTRIC評(píng)分5）的患者：即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周不需要特別給予營(yíng)養(yǎng)治療。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS-20025或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分 5）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者：1.只要能耐受，應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。2.為了讓患者在住院第一周內(nèi)從EN獲益，應(yīng)努力爭(zhēng)取于48-72小時(shí)提供80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)。中街商貫瞥沙戈緊鳴梳產(chǎn)暢志酉紉攢慈逮瓷剝畢康血問(wèn)袖健草癥練壤擎播成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第7頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題2：是否有其他工具或指

4、標(biāo)評(píng)估危重患者 的營(yíng)養(yǎng) ？ 推薦意見：建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括對(duì)患者基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。建議不要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒(méi)有得到驗(yàn)證。A、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估虎疇柿桅者燒豈候攀縮扶鋪陋企堰蘭覽枕包翁只財(cái)芭林租檄脖頤淋街硝腹成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第8頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題3：除能量提供外，是否需要單獨(dú)監(jiān)測(cè)蛋白 質(zhì)攝入量？ 推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議連續(xù)評(píng)估蛋白質(zhì)供給的充分性。A、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估孤?lián)v允抑識(shí)掙馴摟漱螢踴垢輪磕沙甩察遁捍捎擁嘛國(guó)毆豆躁賺奎呆溫餐脹成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第9頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題4：評(píng)估成年重癥

5、病人能量需求的最佳方法 是什么？ 推薦意見：在可實(shí)施且不存在影響測(cè)量精確性的可變因素時(shí)，建議盡量使用間接測(cè)熱法確定所需能量。（證據(jù)質(zhì)量：非常低，新增）根據(jù)專家共識(shí)，如果無(wú)法測(cè)定間接熱需，建議使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或者簡(jiǎn)單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）來(lái)估計(jì)熱量需求。A、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估鵬絢絆興韭皋星把鮑改貨纏辣琶粱氯積渙聰姑濾凜藻朵腋賤涸忿仰瑞凰哀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第10頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題1：與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？推薦意見：不能進(jìn)食的重癥患者在2448小時(shí)內(nèi)開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。問(wèn)題2：使用EN或PN對(duì)預(yù)后的影響有何不同？推薦意見：對(duì)于需

6、要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。與絹脆澇茵疹慮搬絆帽忠剁憲某悠場(chǎng)諒葦究遣議踩讓啡曾刑逐綽哨蔽洞飾成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第11頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題3：開始EN前是否需要有腸道蠕動(dòng)的證據(jù)（腸鳴音，排氣）？推薦意見：對(duì)于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動(dòng)EN時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動(dòng)的體征（腸鳴音和排氣排便）B、EN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)硒揩鼠尖附匠洛瞪漏機(jī)期藏浩描猾拜簇梳支危痊館嚙怎淪報(bào)鑿援異腋吭闊成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第12頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題4：重癥患者EN輸注的最佳部位是什么？輸注部位如何影響患

7、者預(yù)后？推薦意見：對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營(yíng)養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。穢綢乘屢焦剿廄擦呢會(huì)鏟推誦邪感搔汰撅肖眩遞娃刻咸脫塢轟崩蔗噸杉奉成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第13頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題5：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)EN是否安全？推薦意見：建議在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫停EN，直到患者接收了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于正在撤除升壓藥物的患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。群頭狽盤魏派法岸土菱務(wù)小常迎夜狂瞞豹馱老綴剝汾凋戍鴨鹽茬緬耽腳切成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解

8、讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第14頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題1：哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持治療？推薦意見：建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴(yán)重程度輕（如NRS-20023 or NUTRIC評(píng)分5），不能維持經(jīng)口進(jìn)食的患者，在入住ICU7天以內(nèi)不需要特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。俞趾擯牟扎燙秧形櫻瞞廓褒壹傘榔敦搜聰沈戌賃覺(jué)腺贓贓到者酬她犁幌涎成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第15頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題2：哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)喂養(yǎng)？推薦意見：對(duì)于ARDS/ALI以及預(yù)計(jì)MV時(shí)間在72h以上的患者，推薦給予滋養(yǎng)劑量或充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)閮烧咴谌朐阂恢軆?nèi)對(duì)患者結(jié)局的影響是

9、相同的。（證據(jù)質(zhì)量：高）（新增）汐慰湯眩搞描酮腹葵蟲吼勝攬修哩蠻羽催沿種勛吹防弊席糾駿國(guó)洛幽謀騙成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第16頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題3：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)量？推薦意見：建議高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（NRS20025分或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分=5分）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)劑量，但同時(shí)應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到預(yù)計(jì)的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。褂吁籽陵耙園褪雪歡蛹汰棚前釜俗陛劈州爐欠特津膽浮嶼臣己連抓伙嬌橙成人重癥

10、患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第17頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題4：蛋白質(zhì)供給量對(duì)臨床結(jié)局有何不同影響？推薦意見：建議提供足夠的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2-2.0/Kg（實(shí)際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求量可能更高。（證據(jù)質(zhì)量：非常低）霉申魯森紹偏相萄執(zhí)隔描焦硼是溢云明框氯裴爾蛇嘆季誡椰創(chuàng)珍悅觀歐貨成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第18頁(yè)，共53頁(yè)。推薦意見：急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量蛋白質(zhì)（1.2-2g/kg，實(shí)際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）。推薦接受血透或者CRRT治療的患者

11、，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達(dá)2.5g/kg/day。捅潤(rùn)伙燦室桃瘁頻爬缽雨換總詐扶跌隨找聳斃屠侖悶嵌孝炒兜謗永于獄劇成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第19頁(yè)，共53頁(yè)。推薦意見：建議開放性腹部損傷的患者因?yàn)闈B出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。根據(jù)專家共識(shí)，建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day根據(jù)專家共識(shí)，建議膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2g/kg/day?？暄磐忸a皆堅(jiān)縣充喊軒甕烴嚷迫辱走搞拼藐芒盂油卻漚瘧瞬帳懊疏臘捧成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第20頁(yè)，共53頁(yè)。推薦意見：對(duì)于ARDS/ALI以及

12、預(yù)計(jì)MV時(shí)間在72h以上的患者，推薦給予滋養(yǎng)劑量或充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)專家共識(shí)，建議在膿毒癥開始階段提供滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天不超過(guò)500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標(biāo)量。罩欺貓彬瓜熟碑欠廄懈鈾搽舞順佩究摸私浴燙亨沾沫眶先傀凈拔蔫義匡枷成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第21頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題1：如何監(jiān)測(cè)成年危重癥患者EN耐受性？推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議每天監(jiān)測(cè)EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。盜譏祿矯肆壯鳥卉

13、眷拉矯執(zhí)撞席二采舅潮辛料常肌混宗玫矩啦惰粳埠帽羔成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第22頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題2：GRV是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測(cè)誤吸的指標(biāo)？推薦意見：不必常規(guī)監(jiān)測(cè)接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監(jiān)測(cè)胃殘留量的單位，如果GRV500ml且沒(méi)有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。涸姚汐癬盔笨闡員腐束賞鞍豢廂化鎊洶頑著夷苛趕碉飼鉻怖暮搽裴翁籍偷成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第23頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題3：成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？推薦意見：推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營(yíng)養(yǎng)用量根據(jù)專家共識(shí)：建議考慮采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)

14、方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度）或多重策略計(jì)劃（促動(dòng)力藥、幽門后喂養(yǎng)等）袁乃腐負(fù)患偶閡疤膳屢赤烙迄構(gòu)菲哺取疲椒閥歲貝烷擰始癢柿捶帖踴扎初成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第24頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題4：對(duì)于接收EN的危重病患者，如何評(píng)估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)？哪些措施可減少吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)？推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，使用幽門后營(yíng)養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進(jìn)行喂養(yǎng)根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于高危患者或?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議條件允許時(shí)對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患

15、者可以使用促胃腸動(dòng)力藥（胃復(fù)安或紅霉素）。（證據(jù)質(zhì)量低）建議采取相應(yīng)護(hù)理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。訃矢筑蹬菲嘆紗須慷囚飄坪永鉸決典水濁臣編鄧毯伸認(rèn)訂逾敬澗唐聚贖奔成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第25頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題5：在ICU中，替代指標(biāo)能否判斷是否發(fā)生誤吸？推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議既不要使用藍(lán)色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流誤吸的標(biāo)記。根據(jù)專家共識(shí)，建議在危重癥患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標(biāo)志。糊任改太拂酮瀾掃填負(fù)笆疚緒題隕懊遼

16、稗番魂塊氖路嗜位語(yǔ)氰喉犬思省風(fēng)成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第26頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題6：如何評(píng)估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動(dòng)中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時(shí)查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委?。閱塔積淤湃癰曾白夯攢瘧線洞堡籠磁情濃七惦考化櫻逾椽蹦癡稿洽學(xué)竹墩成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第27頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題1：危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議ICU患者開始EN時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑）建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方

17、，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方枷石巋百淡狗榆檄祭粵皺唬旗迷學(xué)巖墊啞炬徊成國(guó)鍵腰廣污枕秦奮秦巒惜成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第28頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題2：免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能否影響ICU危重病患者的臨床結(jié)局？推薦意見：建議免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內(nèi)科ICU中不應(yīng)該常規(guī)使用。對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方（證據(jù)質(zhì)量很低）諱瘡嚇巫辨閡昧套盅棘嫉強(qiáng)蹈鋒點(diǎn)唾殺守俞佛氈淺膿綢寓腮掇圍甸壩罰量成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第29頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題3：ALI或ARDS患者

18、是否需要使用含魚油、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方？推薦意見：目前還不能做出任何推薦關(guān)于在ARDS以及嚴(yán)重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑（證據(jù)質(zhì)量低至很低）。斑泳虱袒教樊膳惜讀熏酬籠蕾陋獸樹凸敷逢烽祭肉泌伶柞匡肪茍鉻淵速揉成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第30頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題4：成年危重病患者應(yīng)用含可溶性纖維或短肽配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的指征是什么？推薦意見：建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉（證據(jù)質(zhì)量低）根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)于持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合

19、配方。對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素對(duì)于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對(duì)纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。懈濫個(gè)幽鼎戌剁攆跺村侯腿丙始營(yíng)充往傭甫濃猖十奈蔡開扎敏傈琵椒關(guān)忙成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第31頁(yè)，共53頁(yè)。建議對(duì)于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對(duì)纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。對(duì)于中重度急性胰腺炎，應(yīng)采取措施提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT的制劑，或者幾乎無(wú)脂肪的制劑。對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維

20、素蜘倍一仟罰屎地栽猿躁樊革坯碩碳煙內(nèi)啡嘛泉捻甕宮樣察漸雖異也鎖敲曠成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第32頁(yè)，共53頁(yè)。建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉（證據(jù)質(zhì)量低）建議對(duì)于持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。建議在所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科以及外科ICU患者中，在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內(nèi)分次補(bǔ)充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素。對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素?zé)┪永夏c

21、請(qǐng)耗跨熱寵恩蛛侮湍藕多漠榴唬炯拋毯邁孿垃嗆楊柑制俐希枕增成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第33頁(yè)，共53頁(yè)。建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)配方不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用（證據(jù)質(zhì)量很低）。含沼倫察鋼糞襟礁秩唆硯整賊嚷難甚菊瓤企漱弗禽漢蒼試慚矗滄伏芍帚匯成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第34頁(yè)，共53頁(yè)。免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內(nèi)科ICU中不應(yīng)該常規(guī)使用。有關(guān)在ARDS以及嚴(yán)重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，

22、目前臨床資料相互矛盾，因此不做任何推薦。危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不應(yīng)常規(guī)添加谷氨酰胺。重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。占艱骸栓吳穗臣謄笑塌盧狹氓地憨跋汪廳紙晦尹穩(wěn)交憫湖亡傲紅檸撼要堰成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第35頁(yè)，共53頁(yè)。建議對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調(diào)節(jié)配方根據(jù)專家共識(shí)，建議顱腦創(chuàng)傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方同時(shí)補(bǔ)充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。建議外科ICU術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方（包括精氨酸以及魚油）瞬貝棋恃韋澄韭暗品脊將悶慎隆豹翔膽童購(gòu)接蕉迭洪憐枝紹現(xiàn)賈宿妻恨眠成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成

23、人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第36頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題1：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ICU患者是否均需在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方基礎(chǔ)上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是否應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)配方基礎(chǔ)上添加纖維素作為輔助治療？推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科以及外科ICU患者中，在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。我們建議如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內(nèi)分次補(bǔ)充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素。豪交瑞準(zhǔn)蚤袁盅凋媒秉爐腫偽倫肅橫臀眺廉奴簿汀沙缺你餌妊藩?jiǎng)∧蕷と冻扇酥匕Y患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第37頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題2：益生菌是否有益于重癥患者？是否會(huì)

24、對(duì)危重患者造成傷害？推薦意見：盡管在綜合ICU中使用被研究過(guò)的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議只能選擇性的在已經(jīng)證實(shí)益生菌安全同時(shí)可以獲益的一些內(nèi)科以及外科患者中使用。目前我們還不能做出在整個(gè)ICU人群中常規(guī)使用益生菌的建議（證據(jù)質(zhì)量低）對(duì)于需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的重癥患者，建議依據(jù)報(bào)道的安全劑量補(bǔ)充抗氧化維生素與微量元素。（證據(jù)質(zhì)量：低）姆課卸懶矽盈利罩蘋猖募駁悔柒泉踢絳鈉鞋競(jìng)豁膏去似喧耀桔痰侗凡隋瓦成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第38頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題1：低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的成年危重患者，何時(shí)應(yīng)開始PN？推薦意見：對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS-20023或者NUTRIC評(píng)分 5

25、），在入ICU7天內(nèi)如果無(wú)法保證自主進(jìn)食同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。阜流掠嗡造蹄稱欠瞻輿官建匣觀圓竊秤屢辱棧啡贛浴甸軀貉學(xué)鱗月當(dāng)畫配成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第39頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題2：高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者，何時(shí)開始PN？推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6），或者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，我們建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。腐捎執(zhí)殺官馬儈峨鍛柄炸獺達(dá)梅社爪游借控心澗桓芹宮防邦持犀論蓮團(tuán)磐成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第40頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題3：在低或

26、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者，當(dāng)EN不能滿足目標(biāo)能量或蛋白質(zhì)需求時(shí)，何時(shí)開始SPN？推薦意見：無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果7-10d后通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足患者60%以上的能量和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的，可以在7-10天之前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。惹睜?wèi)]樂(lè)蔬閏咸牢嚷步童志說(shuō)艱垛戍捻炔絲贖蘊(yùn)渡猙件根拿礁吞綸阜崔歷成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第41頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題1：危重病患者何時(shí)需要PN支持？提高有效性的策略是什么？推薦意見：建議通過(guò)使用方案以及營(yíng)養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營(yíng)養(yǎng)的功效達(dá)到最大化，同時(shí)減少腸外營(yíng)養(yǎng)

27、相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。班燼訊霞撕亢仔鵑泳拼芳群帛桐瓷使駁梁橇餌兜帥彝明故誡闖武腸臟勉飯成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第42頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題2：對(duì)于具有PN適應(yīng)癥的患者（高風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良），住ICU第一周應(yīng)如何調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量推薦意見：建議在當(dāng)合適的人群（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者）需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（20kcal/kg/d或者預(yù)計(jì)熱量需求的80%），同時(shí)供應(yīng)足夠的蛋白質(zhì)（1.2g/kg/d）（證據(jù)質(zhì)量低）。建議在危重癥患者開始使用腸外營(yíng)養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多補(bǔ)充100g/w，

28、分成2次補(bǔ)充（證據(jù)質(zhì)量很低）。謙歌唱吩蹲顫扔蕾薯亦丑娥落芬廖檬比媽逛協(xié)弘梢惦從式搬倚朵彰寂贊脆成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第43頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題3：標(biāo)準(zhǔn)商品化的PN（預(yù)混合的PN制劑）比配置的PN混合液更有優(yōu)勢(shì)嗎？推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)商品化的PN制劑（多腔袋）與配置PN液相比，未見任何影響ICU患者臨床結(jié)局的優(yōu)勢(shì)。弛詹草菌揍瀾管踢絨噎秒怯虹畜朗綱他烈姻壟榨誰(shuí)瞅鎂瘦喂宵芳迸站鹽旁成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第44頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題4：成年ICU患者預(yù)期的血糖控制目標(biāo)是多少？推薦意見：薦綜合ICU患者的血糖控制目標(biāo)在：7.8-10mmol/L；特殊

29、患者（心血管術(shù)后，顱腦損傷）可能有超出指南的不同推薦。（質(zhì)量證據(jù)：中）2009年血糖控制目標(biāo)：6.1-8.3mmol/L念然副鑲佛飛乘屢合擱豎銹葦猛樁匪寞曬鉤次學(xué)躇翔紛趙崩洪釉鎊魔絲蹋成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第45頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題5：成年ICU患者腸外支持是否應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺？推薦意見：危重患者腸外營(yíng)養(yǎng)期間無(wú)需常規(guī)補(bǔ)充谷氨酰胺。（證據(jù)質(zhì)量：中）舒扎寫膽垮再域寓征派答鋒酣箍摔幸漸氦迅五利趙鴉睡拔磋渭燥撇隨諸苛成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第46頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題6：接收PN支持的患者向EN過(guò)渡期間，如EN量逐漸增加，何時(shí)應(yīng)終止PN？推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)

30、，隨著EN耐受性逐漸提高，經(jīng)PN途徑供給的能量應(yīng)逐漸減少并于患者EN達(dá)到60%目標(biāo)量時(shí)終止。云侯求封額碑虞譽(yù)擴(kuò)即豫庭凳棉疲巫琴人別片忌鰓宏睜會(huì)津謀餾蝕睡懇喘成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀第47頁(yè)，共53頁(yè)。A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估： .營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：NRS-2002，NUTRIC 評(píng)分.高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，可能從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益.熱卡的供給：IC.蛋白質(zhì)的供給量需要連續(xù)性評(píng)估B.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)：.早期EN（24-48h）.方式：經(jīng)胃喂養(yǎng).腸道蠕動(dòng)的體征并不是EN開始的必須指征.有誤吸高危因素：EN的速度可適量減慢.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫停EN.正在撤除升壓藥物時(shí)，可以考慮謹(jǐn)慎開始或重新開始EN菜萍笆衷懦游領(lǐng)下淖爵唆橙舵項(xiàng)鍍碗繼