盆底功能及功能障礙與腹盆腔生物動力學(xué)

1、盆底功能及功能與腹盆腔生物動力學(xué)http:/添加時間：2010-10-15 信息來源：女性盆底功能是以壓力性尿失禁、盆腔脫垂、慢性盆腔疼痛、性排 便常等為主要病癥的組婦科問題。其主要病因是盆底支持組織薄弱，進(jìn)而盆腔臟器移位 而引起的盆腔位置或功能異常。女性盆底主要有、和直 腸。這些自身缺乏固有的形態(tài)和強(qiáng)度，而由盆底韌帶、肌肉和筋膜組成的肌性彈力 系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)、支撐，以賦予其特有的形態(tài)、強(qiáng)度和功能。本文從盆底肌肉、韌帶、整體支持系統(tǒng)動力學(xué)以及盆腔手術(shù)、妊娠、分娩對盆底生物力學(xué)的影響方面，對盆底功能 和功能的發(fā)生進(jìn)行闡述：1 女性盆底功能的整體支持動力學(xué)概念女性盆腔是由骨骼、肌肉、韌帶、組成的一個

2、整體。1990一1993年 Petros 和 Uten 提出了著名的盆底整體理論(egry theory)，使現(xiàn)代解剖學(xué)對盆底結(jié)構(gòu)和功 能的認(rèn)以更加精致。該理論認(rèn)為，女性盆底是一個骨骼、結(jié)締組織、相互關(guān)聯(lián)的整 體，對盆底功能和功能要以相互聯(lián)系和動態(tài)的解剖學(xué)新視角進(jìn)行認(rèn)識。在整體理論 中，“結(jié)構(gòu)”是靜態(tài)的，“形態(tài)”是動態(tài)的，結(jié)構(gòu)決定形態(tài)，形態(tài)賦予結(jié)構(gòu)功能，靜態(tài)與動態(tài)相互轉(zhuǎn)化。結(jié)構(gòu)的損傷導(dǎo)致形態(tài)和功能異常，同樣結(jié)構(gòu)的修復(fù)能引導(dǎo)功能的恢復(fù)。 整體理論強(qiáng)調(diào)把盆底功能和功能與最容易受損傷的結(jié)締組織相聯(lián)系。為便于判斷，提出了盆底“三腔室(three zones)”概念，將盆底在垂直方向劃分為前、中、后三個

3、 腔室，前腔室包括：前壁、；中腔室包括：頂部、；后腔室包 括：后壁、直腸。通過3個區(qū)域的劃分，把結(jié)締組織損傷節(jié)化到各個腔室，1994年 DeLancey 又提出了盆底支持“三層面”學(xué)說,在水平方向上將盆底支持分為3個層面：第 1層面：由骶韌帶-主韌帶復(fù)合體垂直支持、上13；第2層面：由恥骨宮 頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線，與直腸筋膜、肛中線一起支持、上 23和直腸；第3層面：為遠(yuǎn)端支持，由恥骨宮頸筋膜和盲腸筋膜遠(yuǎn)端延伸融合于 體，支持遠(yuǎn)端。整體理論認(rèn)為不同腔室和平面之間的損傷可能是相互獨(dú)立的， 例如第l 層面的頂端缺陷常導(dǎo)致脫垂和頂部脫垂，第2、3層而的缺陷多導(dǎo)致陰 道前壁和后壁脫垂。同時，不

4、同腔室和水平的損傷又可能是相互影響和共同存在的，例 如壓力性尿失禁在行恥骨后頸懸吊術(shù)(Burch 術(shù))后常有后壁膨出發(fā)生；頂 部脫垂在行骶棘韌帶固定術(shù)(sacrospinous ligment fixation)后常會發(fā)生前壁膨 出?？傊?，不同腔室，不同支持軸水平是一個解剖和功能的整體。盆底的肌肉、神 經(jīng)和結(jié)締組織是作為一個整體的動力系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)而發(fā)揮作用的。盆底的靜態(tài)支持主要由韌帶和筋膜，其主要成分是膠原和彈性蛋白，這兩者會隨著彈力蛋白和脂肪組織的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，貫穿于整個盆腔筋膜內(nèi)有、淋巴和神經(jīng)，走行至盆內(nèi)。筋膜凝聚而增厚致密的部分稱為韌帶。盆底的筋膜和韌帶對起懸吊和固定作用。盆底的主要韌帶：位

5、于前盆腔的有外韌帶(EUL)、恥骨韌帶(PUL)和恥骨韌帶(PVL)，與前壁共同形成 F“吊床”，對、起懸吊支撐作用；中盆腔有恥骨宮頸筋膜(PCF)、盆筋膜腱弓(ATFP)和宮頸環(huán)；后盆腔有骶韌 帶(USsL)、直腸筋膜(RVF)和體(PB)。韌帶中存在神經(jīng)、平滑肌和，表明 韌帶如同的筋膜層一樣是具有活性的收縮結(jié)構(gòu)。各韌帶的生理作用分別是：恥骨尿道韌帶起始于恥骨聯(lián)合背側(cè)面的低末端，以扇形下降從中間插人中，隨后從側(cè)面插入恥尾肌和壁。外韌帶將外口固定于恥骨降支的前面，此韌帶向上延伸至于恥骨韌帶，結(jié)束于坐骨棘：盆筋膜腱弓通過其筋膜將懸掛于骨盆。板的頂端，同時它還是下拉肌力和縱肌最有效的點(diǎn)。骶韌帶起始

6、于第2、3、4 骶椎，隨后附著于宮頸環(huán)，其主要的來源于動脈的降支。恥骨韌帶前宮頸弧，此結(jié)構(gòu)是前壁上的堅硬的肌性組織，其作用是維持前壁張力。 上層、中層、下層。上層前方由恥尾肌前部，后面由板。其作用力為水平方向，主要是將向前或向后牽拉，對起支持作用以及開放關(guān)閉和直腸。其中恥尾肌的起始點(diǎn)在恥骨聯(lián)合下緣的上力大約 l .5cm，終止于遠(yuǎn)端外側(cè)壁，產(chǎn)生向前牽拉的力；恥尾肌的側(cè)面部分在直腸后展開，相互之間與來自于和髂尾肌的連接最后形成板。板終止于直腸后壁，在直腸反向移動過程中發(fā)揮重要作用。肛及筋膜的盆隔是盆底最堅韌的一層。新近對肛的研究發(fā)現(xiàn)：肛(和髂尾肌)和支持臟器部分(恥骨和恥骨直腸肌)。這些肌肉來源

7、于兩側(cè)骶骨和的側(cè)壁。肌或肛板代表在的融合。肛由髂尾肌和恥尾肌組成，在兩側(cè)沿盆壁延伸到達(dá)恥骨聯(lián)合后方。肛形成盆隔，其內(nèi)有、和作為一個整體發(fā)揮作用，但在功能上把它分成兩個主要部分進(jìn)行描述：即盆隔部分1.2盆底的動力解剖學(xué)盆底的生物動力學(xué)主要由附著在盆底不同平面的肌肉所產(chǎn)生。盆底肌肉排列成3層：肌力和鄰近的肌張力作用于盆筋膜腱弓、韌帶以及。骶韌帶的作用是懸吊，向下延伸至恥骨韌帶。盆筋膜腱弓水平方向韌帶，在恥骨聯(lián)合處的起始點(diǎn)先的增長而發(fā)生變化。筋膜是附著在表面，連接肌肉和韌帶的肌性組織：盆腔內(nèi)存在兩種類型筋膜：壁筋膜和臟筋膜。壁筋膜覆蓋骨骼肌并為骨性盆腔提供肌附著點(diǎn)，其組織學(xué)特性在于其具有規(guī)則排列的膠

8、原。臟筋膜是連續(xù)的由疏松排列的膠原、1.1 盆底的靜力解剖學(xué)直腸穿過稱生殖裂孔。盆腔肌肉功能正常時，盆腔保持在肛板之上，遠(yuǎn)離生殖裂孔，腹腔內(nèi)壓力增加將盆腔內(nèi)向骶骨窩推擠，肛板能防止其下降。肛的內(nèi)、外表面各覆蓋有一層筋膜。內(nèi)層位于肛上面，稱盆筋膜為堅韌的結(jié)締組織膜覆蓋盆底及盆壁，其某些部分的結(jié)締組織較肥厚，向上與盆腔臟器的肌匯合，分別形中間肌肉層主要由縱肌?？v肌足垂直的肌肉，此肌肉在憋尿過程中能夠產(chǎn)生向下的作用力使頸關(guān)閉，并在排尿過程中伸展和打開流出道?？v肌是由板、恥尾肌側(cè)部和恥骨直腸肌的組成。恥骨直腸肌于恥尾肌正中，橫中。恥骨直腸肌為垂直，在恥尾肌前側(cè)面之后沿正中。恥骨直腸肌緊靠直腸前壁延伸，

9、然后直腸后壁。盡管恥尾肌的前側(cè)面是扁平的、水平的肌肉，但是恥骨直腸肌是垂直水平，并沿著低于恥尾肌的前側(cè)面中問。根據(jù)解剖學(xué)知識，如果肛門外括約肌很好地固定在縱肌上，板將會被向下牽拉。當(dāng)板止于贏腸后壁時，縱肌收縮將直腸呈向下的角度牽拉。下層肌肉由膜及其肌肉，包括球肌、坐骨肌和橫向肌淺層以及外括約肌。這層肌肉的主要作用是穩(wěn)定、和遠(yuǎn)側(cè)部，同時還幫助容納腹部內(nèi)容物。這層肌肉也能夠產(chǎn)生向下的力作用于、和。體是球海綿體肌和外括約肌收縮的關(guān)鍵錨定點(diǎn)。深部橫向肌將體上部固定于坐骨結(jié)節(jié)具有側(cè)面穩(wěn)定體的作用。外括約肌的作用是作為體的，同時它還是直腸縱肌的主要點(diǎn)。在外括約肌和之問是肛后板，肛后板是一個腱性結(jié)構(gòu)，其中含

10、有止于外括約肌的橫紋肌。腹盆肌均為骨骼肌，有持續(xù)張力并能進(jìn)行收縮。通常腹肌與盆底肌是協(xié)同收縮的，腹肌收縮可激發(fā)盆底肌收縮：Sapsford 等盆底肌在以下3種狀態(tài)下會激活：空腹時、屏住呼吸時和腹肌收縮時。ann 等。也發(fā)現(xiàn)如果沒有腹橫肌及腹內(nèi)斜肌收縮，柱前凸的坐姿(如懶散坐姿)，與其它坐姿比較，可能使作用于的壓力增加。引起的后角增大可能引起漏尿。頸關(guān)閉過程中，需要3種定向肌力的作用。向前錨定于恥骨聯(lián)臺的外韌帶(EUL)和恥骨(PCM)，以及向后向下的板(LP)和縱肌(LMA)。如果恥骨松弛，只有板、縱肌向后向下的力，則開放。的控制也同樣受到3種定 盆底整體理論用兩種穩(wěn)定狀態(tài)描述正常的和直腸功能

11、，即關(guān)閉和開放。在尿失禁婦女的盆底肌不可能充分收縮。由于重力的關(guān)系，直立位(坐位和站位)較臥位使腹內(nèi)容物對盆底結(jié)構(gòu)的壓力更大。坐位使盆底可能處于水平與垂直位之間；減輕腰部脊1.3 盆腔的功能解剖學(xué)跨3個肌肉層。雖然恥骨直腸肌向下延伸至中間肌層，但是在分類時將其歸到上層肌肉成相應(yīng)的韌帶，對盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用。向肌力的作用，恥骨直腸肌(PRM)圍繞并錨定，其收縮向前牽拉末端和后 壁；板和縱肌向后向下收縮牽拉直腸形成直腸角；如恥骨直腸肌松弛提肌板和縱肌向后向下收縮打開直腸角，利于排泄!以上肌力因錨定點(diǎn)結(jié)締組織 損傷受到破壞，無法實(shí)現(xiàn)力的傳導(dǎo)，的開放、閉合功能就會發(fā)生。韌帶的附著點(diǎn)，同時還幾乎與

12、所有的盆筋膜和韌帶相連，故任何作用于頸的腹腔內(nèi)壓力均會分布到這些筋膜韌帶上：經(jīng)腹或經(jīng)全切除術(shù)后由于頂端的韌帶和筋膜的損傷，潛在地改變了力的分布，造成力施加于薄弱的易導(dǎo)致頂端“膨出”。上部缺陷是脫垂的主要發(fā)病。保留宮頸(次全切除術(shù))也許是有益的，尤其是保留骶韌帶的。當(dāng)宮頸必須切除時，可行筋膜內(nèi)切除，由于保留韌帶、筋膜等支持結(jié)構(gòu)保留了長度，有助于預(yù)防此類“膨出”。尿官區(qū)域中的結(jié)締組織對激素具有很高的敏感性。妊娠期發(fā)生一系列生理性變化，激素的影響使平滑肌張力改變，孕早期容量增加。妊娠期特有的身體使和內(nèi)壓力增加，壓力隨孕齡逐漸增加,可能是妊娠期尿失禁 的原因之一。隨著妊娠體積和重量的逐漸增加，在盆腔內(nèi)

13、的位置漸漸變垂直，到孕晚期幾乎變成一個垂直，越來越大的壓力直接施加于盆底的支持組織。妊娠期胎盤激素的作用使盆底韌帶膠原溶解增加韌帶松弛，同時膜的膨脹性增加，裂孔，盆腔下移，閉合壓下降易發(fā)生壓力性尿失禁。2.3分娩對盆底結(jié)構(gòu)的影響分娩是盆底結(jié)構(gòu)損傷的最，尤其是第二產(chǎn)程延長、分娩巨大和手術(shù)助產(chǎn)。應(yīng)用肌電描記法、神經(jīng)傳導(dǎo)測試法等研究盆底肌肉，發(fā)現(xiàn)分娩后盆底肌肉組織出現(xiàn)神經(jīng)支配去極化現(xiàn)象，導(dǎo)致盆底收縮能力降低。snooks 等通過5年的，分析非產(chǎn)鉗分娩的經(jīng)產(chǎn)婦外括約肌肌電圖，與產(chǎn)前6個月比較，與初產(chǎn)婦比較，其盆底左右神經(jīng)末梢運(yùn)動潛伏期增加。 有研究表明，分娩后會出現(xiàn)盆底肌局部肌肉缺損，如恥尾肌體積縮小與肌力相關(guān)，傷最初在臨不易覺察，隨著產(chǎn)次增加及增大，這種缺陷逐漸明顯。生物力學(xué)是命體運(yùn)動和變形的學(xué)科，其基本內(nèi)涵是運(yùn)用力學(xué)原理、理論和方法深化對生物學(xué)及醫(yī)學(xué)問題的定量認(rèn)識