宮頸電圈環(huán)切術(shù)教學(xué)課件

1、宮頸電圈環(huán)切術(shù)概念（loop electrosurgical excision procedure ,LEEP） 在陰道鏡的引導(dǎo)下，采用低電壓、高電流、環(huán)型細(xì)小金屬切除宮頸病變第1頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP的發(fā)展簡(jiǎn)史1928 Hyams 損傷明顯 易晚期出血 易頸管狹窄 1981年 Cartier5*5mm小環(huán)電圈組織為多個(gè)5mm的條塊多次操作耗時(shí)長(zhǎng)切緣熱反應(yīng)明顯1989年 Prendiville 寬12cm,深0.7 1.5cm大環(huán)電圈強(qiáng)調(diào)切除整個(gè)的移行帶90年代后期切除轉(zhuǎn)化區(qū)足夠高度的頸管組織第2頁(yè)，共49頁(yè)。第3頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP的設(shè)備第4頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP的藥物準(zhǔn)備第5頁(yè)，共49頁(yè)

2、。LEEP的工作模式電切切割作用電灼凝血作用電熨組織消融作用第6頁(yè)，共49頁(yè)。 LEEP的操作步驟 確定病變環(huán)切宮頸補(bǔ)切頸管止血第7頁(yè)，共49頁(yè)。操作注意事項(xiàng)第8頁(yè)，共49頁(yè)。 標(biāo)記標(biāo)本第9頁(yè)，共49頁(yè)。 術(shù)后恢復(fù)術(shù)后7天術(shù)后2周術(shù)后4周第10頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP術(shù)后評(píng)價(jià)第11頁(yè)，共49頁(yè)。有關(guān)病灶殘留術(shù)后半年內(nèi)檢查細(xì)胞學(xué)異常或組織學(xué)證實(shí)切緣仍有CIN存在切緣（-）：手術(shù)成功，并不意味不復(fù)發(fā)切緣（+）：手術(shù)不滿意，也不意味著病變持續(xù)存在第12頁(yè)，共49頁(yè)。切緣（+）不一定有病灶殘留原因切除過(guò)程中的熱效應(yīng)傷口愈合過(guò)程中的炎癥反應(yīng)13嚴(yán)密隨訪多數(shù)不需再次錐切第13頁(yè)，共49頁(yè)。切緣（+）的處理須

3、綜合考慮殘留CIN的級(jí)別內(nèi)切緣或外切緣單點(diǎn)或多點(diǎn)殘留年齡生育狀況隨訪條件外切緣內(nèi)切緣第14頁(yè)，共49頁(yè)。切緣（+）的處理要點(diǎn)治療后4-6月細(xì)胞學(xué)檢查頸管取樣可第2次診斷性切除術(shù)再次錐切難以實(shí)施子宮切除術(shù)第15頁(yè)，共49頁(yè)。例數(shù)復(fù)發(fā)率%隨診時(shí)間隨診方法Luesley19906163.46m細(xì)胞學(xué)Bigrigg199010004.14m細(xì)胞/陰道Bigrigg19948605.52y細(xì)胞學(xué)Goff199410293m陰道鏡Ferris19951987.61y細(xì)胞/陰道Mitchell19981491624m陰道鏡Raju199532491.5y細(xì)胞學(xué)Lee1999782.619m細(xì)胞/陰道Huss

4、einzadeh0077166m細(xì)胞學(xué)Praskevaidis006354.924m陰道鏡例數(shù)復(fù)發(fā)率%隨診時(shí)間隨診方法Bigrigg19905354.74m陰道Mhiteley1992256103m細(xì)胞/陰道Whiteley19908256m細(xì)胞/陰道Bigrigg199453332y細(xì)胞學(xué)Spitzer199320754-6m細(xì)胞學(xué)Dihn1998743612m細(xì)胞/錐切單次LEEP切緣陰性的復(fù)發(fā)率單次LEEP切緣陽(yáng)性的復(fù)發(fā)率切緣陽(yáng)性是復(fù)發(fā)的高危因素第16頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP后隨訪時(shí)限 長(zhǎng)期 終生(HSIL)方法 細(xì)胞學(xué) 高危HPV 陰道鏡間隔 36月始第一年 間隔3月，最少一次陰道鏡評(píng)估

5、第二年 間隔6月連續(xù)3次正常可改為每年一次第17頁(yè)，共49頁(yè)。隨訪注意事項(xiàng)第18頁(yè)，共49頁(yè)。復(fù)發(fā)的處理Prendiville及Luesley1989 1990年報(bào)道CIN經(jīng)LEEP后 治愈率9596%Bigrigg1994年報(bào)道1000例LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)率 第一年 0.6% 第二年 5% 再次LEEP 98%細(xì)胞學(xué)陰轉(zhuǎn)綜合考慮復(fù)發(fā)情況、患者年齡、生育情況再次LEEP或子宮切除第19頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP的運(yùn)用誤區(qū)治療過(guò)度 屢屢發(fā)生！第20頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP的適應(yīng)癥 第21頁(yè)，共49頁(yè)。診斷性LEEP第22頁(yè)，共49頁(yè)。陰道鏡不滿意，細(xì)胞學(xué)異常42歲,反復(fù)同房出血兩次LCT:ASCUSHP

6、V33(+)陰道鏡：SCJIII活檢：慢性炎LEEP:CIS第23頁(yè)，共49頁(yè)。三階梯診斷技術(shù)的診斷結(jié)果不一致49歲，LCT:HSIL陰道鏡：SCJII活檢：HPV感染LEEP:CIN2-3第24頁(yè)，共49頁(yè)。細(xì)胞學(xué)HSIL第25頁(yè)，共49頁(yè)。治療性LEEP第26頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP的禁忌癥第27頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP的并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生與操作的熟練程度及對(duì)患者的管理有關(guān)國(guó)外 210國(guó)內(nèi) 14.1%第28頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP常見的并發(fā)癥第29頁(yè)，共49頁(yè)。臨近臟器的燒傷與損傷對(duì)策使用陰道壁擴(kuò)張器或紗塊充分暴露術(shù)野選擇合適的手術(shù)方式、合適的電圈術(shù)前充分導(dǎo)尿粘貼型接地墊貼附在大腿的內(nèi)側(cè)，保持接

7、觸良好術(shù)時(shí)病人不可直接接觸地面或金屬物體,避免電流偏差造成灼傷原因陰道松弛，暴露困難宮頸畸形既往有宮頸手術(shù)史回路電極使用不當(dāng)?shù)?0頁(yè)，共49頁(yè)。術(shù)中出血對(duì)策術(shù)前檢查凝血功能積極改善基礎(chǔ)疾病術(shù)前予垂體后葉素或縮宮素宮頸注射動(dòng)脈出血 鉗夾、電凝、可吸收線縫扎靜脈滲血 鉗夾、電凝、孟氏液術(shù)后陰道塞紗原因 術(shù)野局部的血管損傷凝血功能異常血壓高發(fā)生率不高第31頁(yè)，共49頁(yè)。繼發(fā)性出血 對(duì)策術(shù)后詳細(xì)的知情告知禁性生活8周常規(guī)予抗菌素預(yù)防感染出血多者 陰道填塞、孟氏液、可吸收線縫扎原因 指電圈切除術(shù)后3周內(nèi)發(fā)生出血過(guò)多 術(shù)中電凝面積過(guò)大過(guò)深術(shù)后感染、脫痂勞累發(fā)生率 6.7%第32頁(yè)，共49頁(yè)。陰道分泌物增多

8、對(duì)策術(shù)后注意外陰清潔12周回訪，安爾碘或碘伏清潔創(chuàng)面合并感染者 局部 抗真菌 甲硝唑抗感染原因 創(chuàng)面愈合過(guò)程中的炎癥滲出持續(xù)3 4周合并感染 外陰瘙癢、分泌物異味第33頁(yè)，共49頁(yè)。宮頸管狹窄對(duì)策注意掌握切除的深度和寬度術(shù)中減少對(duì)頸管的電凝損傷術(shù)后適當(dāng)擴(kuò)張頸管預(yù)防性抗感染治療治療 擴(kuò)條擴(kuò)張宮頸原因 多次手術(shù)或頸管切除過(guò)深常見并發(fā)癥發(fā)生率 LEEP 0.5 10% CKC 40%分類 完全狹窄和解剖狹窄完全狹窄致經(jīng)血潴留解剖狹窄指宮頸管直徑小于3mm第34頁(yè)，共49頁(yè)。宮頸口狹窄或粘連對(duì)策術(shù)中減少對(duì)頸管的電凝損傷預(yù)防性抗感染治療治療 探針擴(kuò)張宮頸原因 多次手術(shù)創(chuàng)面電凝過(guò)度感染第35頁(yè)，共49頁(yè)。

9、宮頸口外周紅線反應(yīng)對(duì)策手術(shù)時(shí)間 月經(jīng)干凈3-7天 有觸血者 物理治療原因 內(nèi)膜異位血管增生可有接觸性出血 第36頁(yè)，共49頁(yè)。頸管內(nèi)膜增生對(duì)策無(wú)癥狀者無(wú)需特殊處理觸血者行物理治療原因 頸管柱狀上皮比鱗狀上皮生長(zhǎng)快年輕患者多見多無(wú)癥狀，部分有觸血第37頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP后對(duì)生育的潛在危險(xiǎn)不孕流產(chǎn)早產(chǎn)宮頸性難產(chǎn)？第38頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP后的妊娠情況Grio1983-1997 486例CIN不同治療后妊娠率LEEP(127例） 96.66激光汽化（196例） 93.33冷刀錐切（163例） 87.69流產(chǎn)及分娩方式無(wú)差異冷刀錐切較高的早產(chǎn)率第39頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP后的妊娠情況Bigrig

10、g追蹤LEEP后3 4年組別 例數(shù) 分娩 流產(chǎn) 異位妊娠 （例） （例） （例）LEEP 250 69 5 2對(duì)照組 250 58 6 2 兩組妊娠期限無(wú)明顯差異第40頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP后的妊娠情況Ferency（北美）19901992 574例LEEP隨訪3年LEEP組妊娠率8.5 對(duì)照組7.4LEEP組53例妊娠54次，活胎46（48）妊娠40周40例，3739周6例死產(chǎn)2例早期流產(chǎn)3例45妊娠在LEEP術(shù)后6月60妊娠在2534歲第41頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP后的妊娠情況Keijser424例LEEP96次妊娠72例足月分娩6例未成熟兒8例流產(chǎn)1例過(guò)期流產(chǎn)Haffenden194例LE

11、EP152例妊娠活產(chǎn)早產(chǎn)率與對(duì)照組相似（9.9，9.4） 第42頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP后的妊娠結(jié)局Aithuisius56例LEEP后妊娠分娩平均周數(shù)39.2周7例早產(chǎn)，其中3例引產(chǎn)，1例有早產(chǎn)史無(wú)少于32周的早產(chǎn)分娩 LEEP后無(wú)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)第43頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP后的妊娠結(jié)局Paraskevaidis28例宮頸微浸潤(rùn)癌LEEP后分娩結(jié)局（與對(duì)照組無(wú)明顯差異）妊娠周數(shù) 37.638.4周新生兒體重 32123315g剖宮產(chǎn)率 17.832.1新生兒住院率 21.410.7急產(chǎn)率 10.513分娩產(chǎn)程較短 （5.57.1h)LEEP后妊娠期并發(fā)癥無(wú)增多，宮頸易于擴(kuò)張，產(chǎn)程較短第44頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP后的妊娠結(jié)局Cruickshank1000例LEEP隨訪并與對(duì)照組比較 LEEP對(duì)妊娠情況，低出生體重兒、早產(chǎn)率及分娩方式無(wú)影響第45頁(yè)，共49頁(yè)。LEEP后的妊娠結(jié)局Academic40例LEEP與80例對(duì)照組 妊娠周數(shù)、產(chǎn)程、催產(chǎn)素、無(wú)痛分娩應(yīng)用、出血量、