宮頸癌防治進(jìn)展教學(xué)課件

1、子宮頸癌防治研究進(jìn)展報(bào)告提要1. 前言/背景2. 流行病學(xué)概況 3. 病因?qū)W研究進(jìn)展 4. 癌篩查方法的研究進(jìn)展：新帕氏宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT和LCT）第二代雜交捕獲(HC-)試驗(yàn)檢測(cè)HPV-DNA陰道鏡檢查5. HPV預(yù)防性疫苗6. WHO關(guān)于宮頸篩查方法及癌前病變?cè)\治的建議一、前言和背景全球各類癌癥每10萬人年齡標(biāo)化發(fā)病率和死亡率估計(jì)宮頸癌明星隕落敲響預(yù)防宮頸癌警鐘癌癥對(duì)人民大眾的威脅，媒體的廣泛報(bào)道； 國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，批示;SARS后公共衛(wèi)生條件全面提升;疾控司于06年5月10-12中召集全國(guó)首次癌癥防治會(huì)議;WHO世界衛(wèi)生大會(huì)06年5/16-25在日內(nèi)瓦召開，通過全球癌預(yù)防控制

2、決議；面臨的挑戰(zhàn)與空前機(jī)遇中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要 （2004-2010年）中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要實(shí)施計(jì)劃 國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃(疾病防治前移) 我國(guó)9種主要癌癥篩查及早診早治指南 (以宮頸癌為范本) 創(chuàng)建國(guó)家癌癥防治示范基地（已啟動(dòng)宮頸與食管癌2個(gè)腫瘤），中央財(cái)政地方轉(zhuǎn)移支付基金。 子宮頸癌早診早治項(xiàng)目：山西、江西、湖北、湖南、重慶?！癢HO全球子宮頸癌防治指南” 評(píng)價(jià)研究項(xiàng)目Comprehensive Cervical Cancer ControlA Guide to Essential Practice (C4-GEP)項(xiàng)目背景 WHO生殖健康(RHR)和癌癥控制部(PCC

3、)與國(guó)際原子能署(IAEA)、全球子宮頸癌聯(lián)盟(ACCP)、國(guó)際癌癥研究所(IARC)等單位招集了全球35位專家合作起草了“全球子宮頸癌防治指南”草稿，中國(guó)(西太區(qū))，印度（東太區(qū)），埃及 (東地中海區(qū))，津巴布韋（非洲區(qū)），立陶宛(歐洲區(qū))和特立尼達(dá)（美洲區(qū)）六個(gè)試點(diǎn)國(guó)家的子宮頸癌專家審議。供最后修改定稿，用6種聯(lián)合國(guó)官方語言印刷，全球推廣。子宮頸癌篩檢及早診早治技術(shù)指南 已出版前言 (背景、目的、意義)流行特征及危害 一、發(fā)病率和死亡率 二、地區(qū)和人群分布危險(xiǎn)因素及病因?qū)W研究進(jìn)展 一、HPV以及型別和特征 二、HPV感染的人群分布 三、HPV與宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行篩查和早診早治的科學(xué)依據(jù) 依據(jù)

4、的級(jí)別 宮頸癌的自然發(fā)展史 有效的篩查和早診手段 成熟有效的治療手段常用的篩查方法 傳統(tǒng)巴氏涂片 液基細(xì)胞學(xué)技術(shù) 肉眼檢查法 陰道鏡檢查法 HPV DNA 檢測(cè) 其它檢查方法聯(lián)合早診方法常用的早治方法篩查及早診早治方案建議 一、篩查對(duì)象 二、篩查最佳起始和終止年齡 三、篩查間隔 四、隨訪對(duì)象 五、篩查方案成本效益分析展望 宮頸癌是目前人類癌癥中唯一病因明確、可以預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治愈的癌癥。二、宮頸癌的流行病學(xué)概況世界范圍內(nèi)，是婦女第二大常見惡性腫瘤；在一些發(fā)展中國(guó)家，是婦女的頭號(hào)死因；30歲以下婦女中非常少見，多數(shù)發(fā)生在40歲以上婦女，且在50至60歲的人群中死亡人數(shù)最高。 隨著患病人數(shù)的增加

5、，宮頸癌患病有年輕化的趨勢(shì)；世界范圍內(nèi)2001年46.6萬、2006年56萬宮頸癌新發(fā)病例，亞洲占一半，2005年25萬人死于宮頸癌，約80%在發(fā)展中國(guó)家。WHO指出如果不盡快采取措施，在未來10年子宮頸癌的死亡人數(shù)將上升約25%。全世界2000年宮頸癌新發(fā)病例數(shù)(N=466,000)拉丁美洲*:77,000Parkin,2000亞洲*：235,000非洲*：69,00018%50%15%17%發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)：85,000*為發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家年齡標(biāo)準(zhǔn)化的宮頸癌發(fā)病率 （2005） 1544 4569 70+ 年齡組80.070.060.050.040.030.020.00

6、.00.0: WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment Geneva, 2005.不發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家各年齡段的死亡率（2005） 1544 4569 70+ 年齡組70.060.050.040.030.020.00.00.0WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment Geneva, 2005 不發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于開展對(duì)子宮頸癌的篩查，死亡率已下降50% 。在發(fā)展中國(guó)家，估計(jì)95%的婦女未進(jìn)行過宮頸癌的篩查。新發(fā)宮頸癌80%在發(fā)展中國(guó)家，

7、大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期。缺乏癌前病變和早期癌的篩查程序篩查質(zhì)量水平較低婦女及其家人缺乏意識(shí)、觀念、誤解我國(guó)子宮頸癌的流行病學(xué)概況我國(guó)有近10萬新發(fā)病例，約占世界總數(shù)的1/5。每年約有2-3萬婦女死于宮頸癌。我國(guó)宮頸癌的發(fā)病年齡35歲，高峰年齡4549歲我國(guó)宮頸癌的高發(fā)區(qū)是：中西部地區(qū)。中西部部分地區(qū)農(nóng)村發(fā)病率與死亡率居高不下甘肅武都、山西陽城等縣，宮頸癌死亡率36/10萬，高于世界平均水平（810萬 ）。 楊玲，皇甫小梅，張思維等。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué) 院學(xué)報(bào)，2003：25（4）38690 安徽情況？宮頸癌高發(fā)地區(qū)分布圖 （根據(jù)1973-75, 1990-92中國(guó)死因調(diào)查）1990-921973-75

8、Distribution of High Mortality of Cervical Cancer by County Mortality Survey, China 中國(guó)各縣宮頸癌年齡別調(diào)整死亡率 (1/10萬) 1990-92*Li Lian-Di:1999宮頸癌嚴(yán)重危害著西部農(nóng)村婦女1990-1992(1/10萬)三、宮頸癌的病因?qū)W研究進(jìn)展1800s: 與性行為相關(guān)1960s-80s: 感染因子 (HSV-2) 1980s-90s: 發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌有關(guān)1990s-: HPV被確認(rèn)為宮頸癌的必要條件 - 99.7%的宮頸癌都可檢測(cè)到高危HPV DNA - 持續(xù)HPV+/HPV-的相對(duì)危

9、險(xiǎn)比(OR)高達(dá)250 - 歸因危險(xiǎn)百分比(ARP)超過 95% - HPV-者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌(99%NPV)人乳頭瘤病毒(HPV)目前有118余種型別與生殖道感染有關(guān)的有35種型別與宮頸癌相關(guān)的高危型HPV有13種: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66型 可能對(duì)人類有致癌性的 5,6,8,11型與尖銳濕疣有關(guān)低危型別有: 6,11,40,42,43,44型子宮頸癌組織標(biāo)本中HPV16和18型感染率最高，HPV16占50，HPV18占14，HPV45占8，HPV31占5，其他型別的HPV占23。 HPV感染概況HPV在人和動(dòng)

10、物中分布廣泛，有高度特異性，種間通常不存在交叉感染。耐受干燥，在空氣中可存活10+小時(shí)。HPV16、18型感染很普遍，沒有明顯的地區(qū)差異。HPV45型在非洲西部很常見，HPV39和59型僅在美洲的中部和南部出現(xiàn)，HPV52，58則在中國(guó)婦女中檢出率較高。HPV感染途徑：主要通過性生活傳播，口腔、粘膜、皮膚等部位均能找到HPV病毒。 男性生殖器上病毒的存在可以使女方宮頸受感染的危險(xiǎn)性增加9倍。 感染率高低主要取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣。 一個(gè)性伴侶的婦女中，有1721的人在宮頸或者外陰被檢測(cè)到該病毒，而有5個(gè)以上性伴侶的女性，感染率則高達(dá)6983。 6 個(gè)(含) 以上性伴或 2-5 個(gè)性伴的感

11、染風(fēng)險(xiǎn)分別是 1 個(gè)的 10.1 或 5.8 倍。 首次性交的年齡越小， HPV感染率越高。 肛交者的感染風(fēng)險(xiǎn)是無肛交的 1.6 倍。 HPV感染檢出率受地區(qū)及檢測(cè)手段影響。在大多數(shù)國(guó)家，HPV感染非常常見，現(xiàn)患率估計(jì)為5%39%，感染至少一種HPV的終生累積概率非常高，可高達(dá)80。感染的高峰年齡在1828歲。 隨年齡的增長(zhǎng)宮頸HPV的感染率明顯下降，不受性行為的影響，可能與免疫功能加強(qiáng)而抑制或清除了HPV感染有關(guān)。相反，宮頸癌的發(fā)病率卻隨著年齡的增長(zhǎng)而增高。 HPV感染一般在916個(gè)月左右便可消失。但有約1015的35歲以上的婦女有持續(xù)感染的狀態(tài)。 35歲后，5%10%為高危HPV持續(xù)感染狀

12、態(tài)，有更高的患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。 HPV感染6個(gè)月內(nèi)為窗口期，之后產(chǎn)生抗體。抗體持續(xù)時(shí)間很短，所以可反復(fù)、多重感染。來源: NCI SEER 數(shù)據(jù), 1990-94; Melkert et al., 1993. Int J Canc 53:919.HPV感染與宮頸癌發(fā)病率的關(guān)系HPV感染分期：潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關(guān)腫瘤期。 通常HPV感染是沒有癥狀的。多數(shù)可自發(fā)清除其感染的HPV，而不會(huì)出現(xiàn)任何繼發(fā)病癥，只有持續(xù)高危HPV感染才與宮頸病變密切相關(guān)。宮頸癌前病變：宮頸不典型增生和原位癌，在細(xì)胞學(xué)上稱為鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）；病理上稱宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。HPV感染者和

13、CIN是否發(fā)展為癌，主要取決于三方面因素： 病毒因素（ HPV的型別、HPV DNA含量 、首次感染時(shí)間） 宿主因素 環(huán)境協(xié)同因素HPV感染者中，宮頸癌發(fā)病的協(xié)同因素沙眼衣原體（CT）感染可提高宮頸癌發(fā)病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)26.6倍。單純皰疹病毒（HSV- ）感染，可提高宮頸癌發(fā)病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)2.19倍。滴蟲、巨細(xì)胞病毒、EB病毒：不確定。性生活過早、多性伴、性亂、流產(chǎn)可增加HPV感染?？诜茉兴帲龠M(jìn)HPVDNA整合入宿主的基因中，此外缺乏避孕套的保護(hù)也可能是原因之一。吸煙及吸煙量，OR為25多產(chǎn)、家庭分娩次數(shù) 宮頸癌家族史：OR為22.6社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營(yíng)養(yǎng)不良宮頸癌的病理發(fā)展過程HPV感染持續(xù)H

14、PV感染細(xì)胞分化 高度病變CIN癌癥免疫因子其它致癌因子輔助效應(yīng)30 y 10y 10 yHPV的致病機(jī)理HPV6/11型（低危型）：HPV感染鱗狀上皮后，首先潛伏于基底細(xì)胞，其DNA游離于宿主的細(xì)胞核內(nèi)，復(fù)制受到限制。隨著基底細(xì)胞的分化成熟上移至表皮中淺層，解除了對(duì)病毒的抑制，于是發(fā)生了復(fù)制性感染。病毒在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制使細(xì)胞核增大，細(xì)胞變性引起線粒體腫脹、破壞或糖原溶解消失，形成空泡細(xì)胞，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。這種有病毒寄生、繁殖的上皮細(xì)胞并不發(fā)生惡性變。病毒能完整地復(fù)制，故應(yīng)用免疫組化技術(shù)在HPV感染的良性病變中通?？蓹z出病毒核殼蛋白（HPV-Ag）。 免疫組化 HPV16/18型（高危型）：

15、感染上皮后，其DNA則可整合而使細(xì)胞發(fā)生基因突變，引起子宮頸上皮內(nèi)瘤變。細(xì)胞異型性更為顯著，不典型增生的程度加重，范圍向表皮中淺層擴(kuò)展，當(dāng)累及表皮全層時(shí)便轉(zhuǎn)變?yōu)樵话?，并可進(jìn)一步發(fā)展為浸潤(rùn)癌。由于無病毒復(fù)制，所以大多數(shù)高度不典型病變和幾乎所有浸潤(rùn)癌的病變組織檢不出HPV-Ag。高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL） 低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）子宮頸上皮內(nèi)瘤變概念（CIN） CIN病變程度分3級(jí)： CIN（輕度非典型增生）：上皮細(xì)胞輕度異形，占上皮 1/3； CIN（中度非典型增生）：上皮細(xì)胞明顯異形，排列紊亂，占上皮 2/3； CIN（重度非典型增生和原位癌）：上皮細(xì)胞顯著異形（重度核異質(zhì)或癌

16、細(xì)胞），極性消失，占上皮 2/3或全層； CIN病變常是自限性的， CIN也不一定都進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。子宮頸鱗癌 子宮頸癌婦科檢查早期：可見宮頸呈不對(duì)稱糜爛，質(zhì)硬、觸血。晚期：子宮頸粗大，宮頸原形消失，結(jié)節(jié)狀增大、呈潰瘍空洞狀、菜花樣增生。宮頸腺癌：可呈桶狀宮頸。癌侵犯陰道穹隆：呈糜爛、色紅，觸血， 晚期時(shí)與宮頸連在一起呈菜花狀。侵犯宮旁：主韌帶短縮、質(zhì)硬，無彈性。婦科檢查臨床診斷要點(diǎn)同時(shí)兩人以上檢查三合診檢查宮旁轉(zhuǎn)移？炎癥？四、宮頸癌篩查方法的研究進(jìn)展 宮頸癌的檢查方法肉眼觀察法：醋酸白試驗(yàn)、碘試驗(yàn)細(xì)胞學(xué)檢查： 傳統(tǒng)涂片超薄液基涂片(TCT、LCT) 巴氏五級(jí)分期TBS分期HPV檢測(cè)（HPV-h

17、c2）陰道鏡檢查：醋酸白試驗(yàn)、碘試驗(yàn)頸管刮宮和宮頸活檢組織病理學(xué)檢查確診子宮頸癌三階梯檢測(cè)細(xì)胞學(xué)+HPV-DNA檢測(cè)陰道鏡檢查（醋酸白試驗(yàn)）取活組織病理學(xué)檢查傳統(tǒng)巴氏子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的簡(jiǎn)要回顧 1941年P(guān)apanicolaou 報(bào)告了陰道細(xì)胞學(xué)涂片對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值，成功研究了宮頸細(xì)胞涂片染色方法（巴氏染色法）。1943年宮頸細(xì)胞學(xué)診斷5級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)。篩查人群宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率降低了70%-90% ，而未篩查人群的發(fā)病水平變化不大.50多年來宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生率和死亡率降低了70%。傳統(tǒng)宮頸細(xì)胞學(xué)的敏感度檢查方法簡(jiǎn)便、價(jià)廉、比較可靠宮頸病變首選的篩查方法敏感度、準(zhǔn)確度7085，有的可以達(dá)到80%9

18、0%。傳統(tǒng)巴氏涂片假陰性率大約為15-40%，影響因素較多。 傳統(tǒng)巴氏涂片存在的問題： 假陰性大約有50-60%是由制片方法誤差所致：（1）涂片取材方法致細(xì)胞丟失：80%以上的細(xì)胞滯留在細(xì)胞采集器上；（2）涂片制作質(zhì)量差，細(xì)胞相互重疊或被黏液、炎性細(xì)胞、細(xì)胞碎屑和紅細(xì)胞覆蓋，難以觀察；（3）染液質(zhì)量和染色方法、技巧；（4）讀片水平，診斷難度大：在大量細(xì)胞中尋找少數(shù)異常細(xì)胞是很困難的。在發(fā)達(dá)國(guó)家，巴氏涂片假陰性患者如不能及時(shí)治療，常引起法律訴訟。 英國(guó)首相布萊爾的岳母因子宮頸癌被醫(yī)院誤診而打算起訴醫(yī)院。20世紀(jì)末子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的創(chuàng)新 1、液基薄層細(xì)胞制片系統(tǒng)（1）液基膜式薄層細(xì)胞制片系統(tǒng) （T

19、CT技術(shù)）（2）液基離心沉淀式薄層細(xì)胞制片系統(tǒng)（LCT技術(shù)） 在我國(guó)山西宮頸癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的一次大規(guī)模普查中顯示靈敏度和特異度為87%和94%，降低假陰性； 2、子宮頸細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告系統(tǒng)（ The Bethesda System ） 于1988年美國(guó)癌癥研究所在馬里蘭州Bethesda會(huì)議形成。有統(tǒng)一的診斷術(shù)語、并富有靈活性的命名系統(tǒng)，便于與臨床醫(yī)生溝通。3、計(jì)算機(jī)輔助篩閱片 （CCT） 液基細(xì)胞學(xué)涂片的優(yōu)點(diǎn)克服樣本制備的問題更有效的特制取樣器保留了幾乎所有的細(xì)胞過濾膜及微電腦控制制片，使標(biāo)本具有代表性及時(shí)的濕固定處理克服了讀片的問題超薄，一致的細(xì)胞層大幅度降低不滿意標(biāo)本數(shù)細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)更加清晰

20、11. Linder et al, Arch Pathol Lab Med 1998;122:139-144, （美國(guó)病理實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志）傳統(tǒng)涂片液基細(xì)胞學(xué)同一病人標(biāo)本，均為顯微鏡下放大40倍宮頸病變篩查細(xì)胞學(xué)檢查-TBS分期（ The Bethesda System，TBS,2001） 1、標(biāo)本質(zhì)量的評(píng)估：滿意 不滿意2、無上皮內(nèi)病變或惡性腫瘤（NILM）：多種細(xì)菌、炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變。 3、非典型鱗狀細(xì)胞異常（ASC）： （1）意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US） （2）非典型性鱗狀細(xì)胞，不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H） 4鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）：1

21、）低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL） 與HPV感染有關(guān)的鱗狀上皮改變，包括“輕度異常增生”和“宮頸CIN”。85%LSIL病變者高危型HPV（+）。 2）高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）細(xì)胞比低級(jí)別細(xì)胞小且不成熟，細(xì)胞大小不一，核深染，大小和形狀不一，核增大明顯或漿減少，核漿比明顯增高。 5、頸管原位癌（AIS）6、鱗狀細(xì)胞癌（SQ-Ca）7、不典型腺細(xì)胞（AGC）8、原位腺癌9、腺癌（Ad-Ca）細(xì)胞學(xué)：檢測(cè)宮頸疾病以及宮頸癌相關(guān)的細(xì)胞形態(tài)改變HPV檢查：檢測(cè)已經(jīng)公認(rèn)的引起疾病的首要原因HPV感染。第二代雜交捕獲(HC-)試驗(yàn)檢測(cè)HPV-DNA（HC2-HPV DNA檢測(cè)） 美國(guó)陰道鏡和宮頸病

22、理協(xié)會(huì)（ASCCP）、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院制定全國(guó)性規(guī)范建議： 細(xì)胞學(xué)異常的患者應(yīng)進(jìn)行HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。 30歲以上婦女進(jìn)行HPV檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查可作為宮頸癌篩查的一部分。 采用Digene公司HPV檢測(cè)方法聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查可以使篩查宮頸高度病變和宮頸癌的敏感性前所未有的高達(dá)100%。 Digene 公司的HPV檢測(cè)法是唯一得到FDA（美國(guó)食品藥品管理局)認(rèn)證的應(yīng)用于30歲以上婦女聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行宮頸癌初篩的HPV檢測(cè)方法。檢測(cè)目標(biāo)快速試紙檢測(cè) (15 分鐘) 檢測(cè)：HPV 蛋白樣本量:至少一個(gè)最低設(shè)備: 家庭或者診所快速批量檢測(cè) (2 小時(shí))檢測(cè): HPV DNA樣本量： 每批2

23、0-90最低設(shè)備: 固定或者移動(dòng)診所陰道鏡檢查需要確定是否為滿意的陰道鏡。滿意的陰道鏡：可觀察到全部轉(zhuǎn)化區(qū)不滿意的陰道鏡應(yīng)行宮頸管診刮：頸管內(nèi)病變漏診，超出視野病變漏診，不能全部準(zhǔn)確篩檢。醋酸白試驗(yàn)3%5%醋酸涂于宮頸或增生物表面1分鐘35分鐘觀察局部變白色（過度角化）為陽性。肛周疣體需要1015分鐘后觀察。宮頸“糜爛”炎癥？陰道鏡下觀察到的宮頸“糜爛”不是病理學(xué)意義的上皮缺失，是鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)。在雌激素的影響下，先天性宮頸柱狀上皮外移，形成臨床所見的假性“糜爛”。 宮頸“糜爛”只有出現(xiàn)淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)很密集，才被認(rèn)為是病理學(xué)意義的慢性宮頸炎。 五、HPV預(yù)防性疫苗有很

24、高的免疫原性；可產(chǎn)生較高的抗體水平；副作用較小可非常有效降低：HPV 持續(xù)感染； HPV-有關(guān)的臨床疾病HPV 病毒樣顆粒預(yù)防性疫苗：宮頸癌疫苗默克公司臨床試驗(yàn)將1.2萬名16歲至26歲未受HPV感染的女青年分成兩組，一組每間隔半年分別注射疫苗共三次，另一組注射三次安慰劑。兩年后復(fù)查：接種疫苗成功率達(dá)97%。 安慰劑組發(fā)現(xiàn)了21個(gè)子宮頸病變 試驗(yàn)組僅發(fā)現(xiàn)了1例子宮癌病例 宮頸癌疫苗GSK公司葛蘭素史克公司支持的臨床試驗(yàn)是在俄羅斯和歐洲完成的。試驗(yàn)共涉及158名身體健康的年齡在10歲至14歲的女孩和458名年齡在15歲至25歲的女性，在6個(gè)月中，接種3次宮頸癌疫苗。結(jié)果顯示，在接種宮頸癌疫苗后，

25、10歲至14歲的少女組其體內(nèi)產(chǎn)生的免疫反應(yīng)強(qiáng)于15歲至25歲間接種疫苗的女性，前者的免疫反應(yīng)強(qiáng)度是后者的兩倍。另一組對(duì)2391位婦女進(jìn)行40個(gè)月的隨訪，在預(yù)防持續(xù)性HPV16感染有效率為94.3%，六、WHO關(guān)于宮頸癌篩查及癌前病變?cè)\治方法的建議宮頸癌篩查的建議 在HPV疫苗尚未在人群中應(yīng)用之前，篩查仍是預(yù)防和控制宮頸癌的主要手段。 普查可以早診早治，降低宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生和死亡。宮頸癌發(fā)生前有多年的前驅(qū)病變，其發(fā)生、發(fā)展由量變到質(zhì)變、漸變到突變，通常是由子宮頸不典型增生（輕中重）原位癌早期浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過程。子宮頸易于暴露，便于觀察、觸診及取材，可在前驅(qū)病變階段被確診，即可進(jìn)行進(jìn)一步治

26、療或監(jiān)測(cè)。宮頸浸潤(rùn)癌的五年生存率是67%，宮頸早期癌是90%，而宮頸原位癌則幾乎達(dá)100%。預(yù)防及保健普及防癌知識(shí)，提倡晚婚少育，定期防癌檢查每12年一次，早期發(fā)現(xiàn)早期治療。 絕經(jīng)期前后陰道不規(guī)則出血應(yīng)及時(shí)就診，以除外惡性腫瘤。 積極治療宮頸糜爛，特別是中重度糜爛。宮頸糜爛的處理原則30歲，顆粒型糜爛、不對(duì)稱糜爛、有接觸性出血、宮頸硬度不同，應(yīng)作三階梯篩查，除外宮頸病變。物理治療前：強(qiáng)調(diào)常規(guī)做細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)檢查HPV、陰道鏡基于細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)結(jié)果的處理 Cytology(-) HPV(-) Cytology(-) HPV(+) ASC-US HPV(-) ASC-US HPV(+)

27、ASC-US HPV(+)or (-) 常規(guī)篩查 3years 重復(fù)兩檢查 6-12 mos 重復(fù)cytology 12mos Colposcopy Colposcopy 兩者均 (-) ASC-US HPV(-) ASC-US HPV (-)Cytology(+)or(-) HPV(+) 常規(guī)篩查 3years Colposcopy Colposcopy 重復(fù)兩檢查 12 mos3Wright,et al.HPV Testing as Adjunct to Cytology. Obstet Gyneco/Feb2004,103:2,p304-309 CIN 1處理陰道鏡檢查結(jié)果滿意36個(gè)月后

28、臨床隨訪。 隨訪內(nèi)容： *細(xì)胞學(xué)檢查：612月可發(fā)現(xiàn)85%的CIN3； * HPV DNA檢測(cè)；隨訪2年，可發(fā)現(xiàn)95%CIN3 * 陰道鏡檢查：尚無研究表明，合并用陰道鏡檢查隨訪優(yōu)于單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)涂片。隨訪中發(fā)生CIN 2和3的危險(xiǎn)性是9%16%。CIN 1處理陰道鏡檢查結(jié)果不滿意最好采用病變切除術(shù)：行錐切術(shù)，可發(fā)現(xiàn)約10%為CIN 2和3。不建議采用表面破壞術(shù)（物理治療）隨訪：妊娠期、免疫功能抑制、青春期等殊情況下。CIN 1處理治療治療方法包括： 宮頸病變表面破壞（物理治療） 宮頸病變切除（CKC、LEEP），經(jīng)表面破壞方法治療后復(fù)發(fā)的CIN 1， 最好選擇宮頸病變切除。藥物治療的效果正在

29、觀察。 CIN 2、3的處理滿意的陰道鏡檢查滿意的陰道鏡檢查，除外浸潤(rùn)癌后，可選擇宮頸病變切除術(shù)或表面破壞術(shù)。不采用子宮全切術(shù)作為CIN 2和3的首選治療。宮頸病變切除術(shù)可以得到所切除標(biāo)本的病理診斷，減少微小浸潤(rùn)癌和隱匿性浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)。故強(qiáng)調(diào)手術(shù)應(yīng)去除整個(gè)移行帶，而不僅只是陰道鏡下的可見病變。 CIN 2、3的處理 3783例表面破壞（物理治療）后隨訪： 4例診斷微小浸潤(rùn)癌，5例為浸潤(rùn)癌（0.2%）。 慎 重！CIN 2、3的處理陰道鏡檢查結(jié)果不滿意此類患者經(jīng)診斷性宮頸錐切術(shù)后， 約7%為隱匿性浸潤(rùn)癌。推薦采用診斷性宮頸病變切除術(shù)。復(fù)發(fā)或持續(xù)性CIN的處理建議對(duì)于邊緣陽性的患者，應(yīng)告知觀察與進(jìn)

30、一步治療的相對(duì)危險(xiǎn)，根據(jù)患者的生育要求、年齡、個(gè)人意愿以及其他因素，進(jìn)行個(gè)體化臨床處理。進(jìn)一步治療：重復(fù)切除，權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)與希望根治殘留病變的愿望決定。子宮全切術(shù)：適于不易行再次宮頸切除術(shù)CIN治療后隨訪 CIN患者治療后有4090/100,000婦女發(fā)生浸潤(rùn)癌，是正常人群的45倍，平均發(fā)生年限為8年； 錐切治療后的CIN患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，術(shù)后4-6月隨訪一次 ； 隨訪內(nèi)容： 宮頸涂片、 HPV檢測(cè)、陰道鏡、病理學(xué)檢查妊娠期宮頸病變?cè)\斷與處理 早孕期間如產(chǎn)前一年未作過健康檢查者， 應(yīng)作細(xì)胞學(xué)檢查，尤其是高齡孕婦。 細(xì)胞學(xué)ASC-US,則與非孕期者相同，按三階梯方法進(jìn)一步篩查：細(xì)

31、胞學(xué)ASCUS，陰道鏡檢查孕期中每6-8周復(fù)查陰道鏡產(chǎn)后6-8周再?gòu)?fù)查： 細(xì)胞學(xué)、HPV、陰道鏡/病理學(xué)妊娠期宮頸病變檢查陰道鏡與宮頸活檢 妊娠各期行陰道鏡檢查均是安全可靠的， 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查ASCUS以上，細(xì)胞學(xué)異常的妊娠婦女均應(yīng) 作陰道鏡檢查。 異常陰道鏡者應(yīng)取活體行病理學(xué)檢查； 妊娠期宮頸活檢易出血，陰道鏡下活檢，應(yīng)部位準(zhǔn)確， 不可過深、過廣，取材后于活檢部位壓迫止血，或藥物止血。 妊娠合并子宮頸病變的處理妊娠合并CIN原則：妊娠對(duì)CIN病變的進(jìn)展及預(yù)后影響不大，可延遲治療，但需密切觀察。（1）妊娠合并CIN I、CIN ： a.妊娠期每10周復(fù)查陰道鏡，觀察病變 b.若妊娠期病變無明顯發(fā)展，則繼續(xù)妊娠。 c.產(chǎn)后8周復(fù)查細(xì)胞學(xué)、陰道鏡下活體檢查 視復(fù)查結(jié)果決定治療方案。妊娠合并子宮頸病變的處理妊娠合并CIN（2）妊娠合并CIN 、CIS者： a.治療個(gè)體化，取決于孕婦的態(tài)度、孕周、病 變位置及范圍。 b.處理原則同CIN ，定期復(fù)