《兒科診法概要》教學(xué)課件

1、第五節(jié) 兒科診法概要 第一章 兒科學(xué)基礎(chǔ)第1頁(yè)，共83頁(yè)。 望、聞、問、切，四診合參，不可偏廢。由于小兒有其生理病理特點(diǎn)，歷代兒科醫(yī)家都十分重視望診。 一、望診 總體望診:望神色、望形態(tài); 分部望診:審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋。 1.望神色:觀察小兒的精神狀態(tài)和面部氣色。 “神”：廣義指人生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，狹義指人的精神。第2頁(yè)，共83頁(yè)。 正常：精神振作、二目有神、表情活潑、面色潤(rùn)澤、呼吸調(diào)勻、反應(yīng)敏捷。是氣血調(diào)和、神氣充沛的表現(xiàn)。 第3頁(yè)，共83頁(yè)。神色正常第4頁(yè)，共83頁(yè)。第5頁(yè)，共83頁(yè)。異常：精神萎頓、二目無(wú)神、表情呆滯、面色不澤、呼吸不勻、反應(yīng)遲頓，則是有病的表現(xiàn)，且病情較重

2、。第6頁(yè)，共83頁(yè)。嚴(yán)重脫水患兒第7頁(yè)，共83頁(yè)。第8頁(yè)，共83頁(yè)。面部望診小兒尤重面部望診，常見的方法有五色主病和五部配五臟。（1）五色主?。?白色：多為寒證、虛證。 紅色：多為熱證（虛、實(shí)）。 黃色：多為脾虛證或有濕濁，可見于疳證、積 滯、蟲 證 青色：多為寒證、疼痛、瘀證、驚癇。 黑色：多為寒證,痛證,瘀證、水飲證。第9頁(yè)，共83頁(yè)。 （2）五部配五臟：根據(jù)面部不同部位出現(xiàn)的各種色澤變化來(lái)推斷臟腑病變。 最早見于小兒藥證直訣：“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎?！?第10頁(yè)，共83頁(yè)。望形態(tài)（1）望形體：包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指甲等，由上到下檢查第11頁(yè)，共83頁(yè)

3、。 正常：頭囟正常、筋骨強(qiáng)鍵、肌膚豐潤(rùn)、毛發(fā)黑澤、指甲光潤(rùn),姿態(tài)活撥。表示胎稟充足，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。 異常： 如頭囟：頭方發(fā)少、囟門遲閉佝僂??；頭囟寬大、顱縫開解、目珠下垂腦積水。 第12頁(yè)，共83頁(yè)。第13頁(yè)，共83頁(yè)。腦積水 呆小病第14頁(yè)，共83頁(yè)。肋骨串珠手鐲、腳鐲方顱第15頁(yè)，共83頁(yè)。雞胸赫氏溝O型腿（膝內(nèi)翻）X型腿（膝外翻）第16頁(yè)，共83頁(yè)。第17頁(yè)，共83頁(yè)。 （2）望動(dòng)態(tài)：包括身體各部分的動(dòng)靜姿態(tài)變化。 喜俯臥者乳食內(nèi)積； 喜蜷臥者多為腹痛； 仰臥少動(dòng)，二目無(wú)神多為久病、重?。?翻滾不安、捧腹苦鬧急性腹痛； 頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢拘急驚厥抽風(fēng)或腦??； 端坐呼吸、哮鳴哮喘； 咳嗽

4、氣急、鼻翼煽動(dòng)、胸脅凹陷肺炎。 第18頁(yè)，共83頁(yè)。審苗竅苗竅:口、舌、目、鼻、耳、前后二陰。 （1）舌象 正常：舌體潤(rùn)澤、大小適中、伸縮自如；舌質(zhì)淡紅、苔薄白（新生兒舌紅無(wú)苔、乳嬰兒乳白苔）。 第19頁(yè)，共83頁(yè)。第20頁(yè)，共83頁(yè)。 異常情況舉例： 舌體： 胖嫩有齒痕-脾腎陽(yáng)虛或水飲痰濕內(nèi)停； 舌體腫大，色澤青紫-可見瘀滯、中毒； 舌體胖有裂紋-多為氣血兩虛； 舌體強(qiáng)硬-多為熱盛傷津； 急性熱病中出現(xiàn)舌體短縮，舌干絳-熱病傷津，經(jīng)脈失養(yǎng)而攣縮。 第21頁(yè)，共83頁(yè)。木舌：舌體腫大，板硬麻木，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，甚則腫塞滿口-心脾熱熾，火熱循經(jīng)上行所致。 重舌：舌下紅腫突起，形如小舌-主心脾火熾。 連

5、舌：舌體不能伸出唇外，轉(zhuǎn)動(dòng)伸縮不靈 ，言語(yǔ)不清-為舌系帶過短所致。弄舌：舌出唇外，來(lái)回拌動(dòng)，掉轉(zhuǎn)不靈-多見于大病之后心氣不足或智能低下。吐舌：舌吐唇外，緩緩收回第22頁(yè)，共83頁(yè)。 舌質(zhì)：淡白-氣血虧虛；絳紅有刺-溫邪入營(yíng)；紫暗-血瘀；舌起粗大紅刺-楊梅舌，多見于猩紅熱（丹痧）。第23頁(yè)，共83頁(yè)。舌苔：白-寒；黃-熱；剝苔-陰傷津虧；膩痰濕、食積；霉醬苔（舌苔厚膩垢濁不化）伴便秘腹脹-宿食內(nèi)滯；地圖舌（花剝苔）-多為胃之氣陰不足。診察時(shí)應(yīng)注意染苔。第24頁(yè)，共83頁(yè)。膩苔第25頁(yè)，共83頁(yè)。剝苔 第26頁(yè)，共83頁(yè)。第27頁(yè)，共83頁(yè)。第28頁(yè)，共83頁(yè)。第29頁(yè)，共83頁(yè)。第30頁(yè)，共83

6、頁(yè)。第31頁(yè)，共83頁(yè)。第32頁(yè)，共83頁(yè)。第33頁(yè)，共83頁(yè)。第34頁(yè)，共83頁(yè)。第35頁(yè)，共83頁(yè)。第36頁(yè)，共83頁(yè)。臨床診斷：第37頁(yè)，共83頁(yè)。 （2）目 包括黑睛（瞳仁、角膜）、白睛（結(jié)膜、鞏膜）、眼瞼等。 正常：黑睛等大同園，神采奕奕。 異常：瞳孔縮小、散大、大小不等-見于中毒或顱內(nèi)壓增高；鞏膜黃染-黃疸；結(jié)膜紅絲滿布-結(jié)膜炎；眼瞼浮腫-水腫。 第38頁(yè)，共83頁(yè)。（3）口：包括唇（顏色、潤(rùn)燥、外形）、牙齒、牙齦、頰粘膜、咽、扁桃體。 正常：唇色淡紅潤(rùn)澤、口腔粘膜光滑。 異常情況舉例： 唇：色淡-氣血不足；青紫-氣滯血瘀；櫻紅-暴瀉傷陰；干燥-津虧。 牙齒、牙齦：牙齦紅腫-胃火；

7、牙齒逾期不出-腎氣不足；嬰兒牙齦白斑-板牙。 第39頁(yè)，共83頁(yè)。 口腔：咽紅腫、扁桃體腫大-風(fēng)熱或熱毒；扁桃體有膿性分泌物-乳蛾（化扁）；咽部有灰白假膜，不易拭去-白喉；口舌粘膜潰爛-口瘡；滿口白屑-鵝口瘡；腮腺口紅腫-腮腺炎。 第40頁(yè)，共83頁(yè)。第41頁(yè)，共83頁(yè)。腮腺及頜下腺腫大第42頁(yè)，共83頁(yè)。 腮腺導(dǎo)管開口第43頁(yè)，共83頁(yè)。臨床診斷：第44頁(yè)，共83頁(yè)。鵝口瘡第45頁(yè)，共83頁(yè)?？诏彽?6頁(yè)，共83頁(yè)。（4）鼻 正常情況：外觀潤(rùn)澤，外形無(wú)異常，鼻腔無(wú)異常分泌物。 異常情況舉例：鼻流清涕-風(fēng)寒感冒；鼻流黃涕-風(fēng)熱感冒；長(zhǎng)時(shí)間流濁涕-肺經(jīng)伏熱（鼻竇炎）；鼻衄（出血）-氣不攝血或血熱

8、妄行，或鼻粘膜毛細(xì)血管脆性增高。（第47頁(yè)，共83頁(yè)。(5）耳 正常情況：耳殼豐厚，顏色潤(rùn)澤。 異常情況舉例：耳內(nèi)疼痛流膿水-肝膽火旺（中耳炎）；以耳垂為中心漫腫-腮腺炎；耳背絡(luò)脈隱現(xiàn)，耳尖發(fā)涼，兼壯熱多淚-麻疹先兆。 （6）二陰：陰囊中或女孩腹股溝有腫物，用力時(shí)加大，平臥時(shí)縮小或消失-疝氣；陰囊陰莖水腫-腎??；女孩前陰紅赤-下焦?jié)駸?；嬰兒肛門周圍潮濕紅痛-尿布皮炎；大便帶鮮血-肛裂。第48頁(yè)，共83頁(yè)。4.辨斑疹 斑：形態(tài)大小不一，不高于皮面，壓之不褪色； 疹：形小如粟米，高于皮面，壓之褪色。 麻疹：皮疹細(xì)小如麻粒，色紅，高熱34天后出現(xiàn)； 風(fēng)疹：皮疹細(xì)小，呈淺紅色，分布均勻； 奶麻：皮疹細(xì)

9、小呈玫瑰色，熱退疹出； 丹痧：點(diǎn)狀皮疹，疹間無(wú)正常皮膚，猩紅色，伴扁桃體潰爛。 水痘：皰疹，紅色丘疹上有細(xì)小水泡，易破； 丘疹樣蕁麻疹：紅色丘疹，上有較大水泡，不易破； 膿皰瘡：皰疹內(nèi)有膿液或黃水。 第49頁(yè)，共83頁(yè)。斑疹： 色紅較艷，摸之不礙手，壓之不退色-熱毒熾盛，病在營(yíng)血； 斑疹欲出不出，隱隱不顯，或斑色紫暗，面色蒼白-氣血不攝。 風(fēng)團(tuán)：蕁麻疹，多因風(fēng)邪客肌，血分有熱所致。 白痱：細(xì)小而表面隆起的含漿液白色皰疹，色澤光亮。以晶亮飽 滿為順，枯白無(wú)液為逆（氣液耗傷）第50頁(yè)，共83頁(yè)。蕁麻疹第51頁(yè)，共83頁(yè)。臨床診斷：水痘第52頁(yè)，共83頁(yè)。風(fēng)疹第53頁(yè)，共83頁(yè)。貧血性皮膚劃痕第54

10、頁(yè)，共83頁(yè)。麻疹第55頁(yè)，共83頁(yè)。幼兒急疹第56頁(yè)，共83頁(yè)。第57頁(yè)，共83頁(yè)。紫癜 第58頁(yè)，共83頁(yè)。第59頁(yè)，共83頁(yè)。臨床診斷：膿皰瘡第60頁(yè)，共83頁(yè)。臨床診斷水痘與膿皰瘡的區(qū)別第61頁(yè)，共83頁(yè)。5.察二便 （1）大便： 正常：初生不久大便呈暗綠色或赤褐色（胎便），新生兒或較小乳嬰兒大便可呈糊狀，1日3次左右。其他年齡組正常小兒大便應(yīng)該是色黃、干濕適中，1日1次左右。 第62頁(yè)，共83頁(yè)。異常：大便干燥-內(nèi)有實(shí)熱或陰虛內(nèi)熱； 大便稀、有酸臭或敗卵味-內(nèi)傷乳食； 大便稀、色黃穢臭、有粘液-濕熱內(nèi)滯（腸）； 膿血便痢疾； 大便呈果醬色、伴劇烈哭鬧-腸套疊； 大便經(jīng)常干燥如球狀-習(xí)

11、慣性便秘，多見于牛奶喂養(yǎng)者。 第63頁(yè)，共83頁(yè)。（2）小便：正常：淡黃色，飲水多時(shí)尿多無(wú)色，飲水少時(shí)色黃而少。異常：尿色深紅或洗肉水樣-血尿；尿色深黃，伴鞏膜黃染-黃疸；夏季小兒尿多色清，伴高熱不退、口渴多飲夏季熱；尿混濁如米泔水-脾胃虛弱、飲食不調(diào)；尿黃赤短少、疼痛-熱淋。 第64頁(yè)，共83頁(yè)。6.察指紋：指紋是指食指橈側(cè)的淺表靜脈。分為風(fēng)、氣、命三關(guān)，從近身端開始，第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。診察時(shí)，可用手指沿靜脈循環(huán)方向輕輕推一推，使其容易顯露。 正常：應(yīng)是指紋淡紫隱隱而不顯于風(fēng)關(guān)之上。 異常： 浮沉分表里：浮，指紋浮露，主表；沉，指紋深沉不顯，主里。 紅紫辨寒熱：紅，指

12、紋顏色鮮紅，主寒；紫，指紋暗紫或紫黑，主熱。第65頁(yè)，共83頁(yè)。 淡滯定虛實(shí)：淡，指紋色淡，主虛證；滯，指紋推之不暢，主實(shí)證。 三關(guān)測(cè)輕重：指紋現(xiàn)于風(fēng)關(guān)，病多輕淺；指紋現(xiàn)于氣關(guān)，病情較重；指紋現(xiàn)于命關(guān)，病情危重。若指紋透關(guān)射甲，則病多危殆。 看指紋是對(duì)3歲以下小兒用以代替脈診的一種輔助診法，當(dāng)指紋與癥狀、舌象不符合時(shí)，可舍紋從證。第66頁(yè)，共83頁(yè)。二、聞診：。（一）聽聲音 包括言語(yǔ)聲、啼哭聲、咳嗽聲、呼吸聲等，其辨證意義總體上可概括為聲靜屬寒，聲噪屬熱，聲低屬虛，聲高屬實(shí)。 正常：語(yǔ)言清晰響亮，哭聲宏亮而長(zhǎng)，并有淚液，無(wú)咳嗽、哮鳴之聲第67頁(yè)，共83頁(yè)。異常： 1、言語(yǔ)聲與啼哭聲：語(yǔ)聲低微-

13、氣虛；高聲尖呼-劇痛；譫語(yǔ)狂言-邪熱入營(yíng)；聲音嘶啞-聲帶疾患。此外，因饑餓、口渴、尿布潮濕等使小嬰兒不舒適，均可啼哭，應(yīng)注意鑒別。 2、咳嗽聲：風(fēng)寒咳嗽，多咳聲清揚(yáng)；風(fēng)熱咳嗽，多咳聲重濁；干咳無(wú)痰-肺燥；伴吸氣性吼聲-白日咳（頓咳）；咳嗽嘶啞如犬吠-喉炎或白喉。 3、呼吸聲：呼吸氣粗-實(shí)熱證；喉間哮鳴-哮喘；呼吸急促-肺炎。 第68頁(yè)，共83頁(yè)。 （二）嗅氣味：身體氣味、口中氣味、二便氣味等。口氣臭穢-胃熱或齲齒；口氣臭腐、牙齦潰爛-牙疳；口氣或大便氣味酸腐-傷食；口氣腥臭-齒衄；大便穢臭-濕熱積滯；下利清谷無(wú)味-脾腎虛寒；尿短赤臊臭-濕熱下注；尿清長(zhǎng)無(wú)味-脾腎虛寒。第69頁(yè)，共83頁(yè)。三、問

14、診（一）問年齡 第70頁(yè)，共83頁(yè)。（二）問病情： 1.問寒熱2.問出汗3.問頭身4.問二便5.問飲食6.問睡眠 第71頁(yè)，共83頁(yè)。（三）問病史 第72頁(yè)，共83頁(yè)。兒科病史特點(diǎn)詢問時(shí)注意點(diǎn) 病情由家長(zhǎng)或撫育人代訴。 起病時(shí)間應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)回顧，嬰幼兒不會(huì)訴述自 覺癥狀而以特殊行為表示。 年長(zhǎng)兒童可自訴。 耐心詢問，取得家長(zhǎng)和孩子信任。 追問和引導(dǎo)，不輕易打斷。 危重病邊詢問邊檢查搶救。第73頁(yè)，共83頁(yè)。詢問內(nèi)容一般項(xiàng)目 姓名、性別、年齡（歲、月、日、時(shí)）民 族、父母、供史者、病史可靠度、住址等 主訴 就診的主要原因、發(fā)病情況和時(shí)間，不超過20可字。第74頁(yè)，共83頁(yè)。詢問內(nèi)容主訴 咳嗽5天，

15、發(fā)熱10天。 驚厥1次。 咳嗽15天，皮疹10天，惡心嘔吐7天， 腹痛腹瀉5天。第75頁(yè)，共83頁(yè)。詢問內(nèi)容 現(xiàn)病史主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展及伴隨癥狀有鑒別意義的相關(guān)的重要陰性癥狀病后檢查和治療病后一般情況詢問近期有否傳染病接觸史第76頁(yè)，共83頁(yè)。詢問內(nèi)容過去史 咳嗽咳痰史、哮喘史、腹痛史、腹瀉史、 尿頻尿痛史、高熱抽搐史、出血史、過敏史、傳染病史、手術(shù)外傷史、其他(說明有無(wú)輸血史)第77頁(yè)，共83頁(yè)。詢問內(nèi)容個(gè)人史 胎產(chǎn)史 : 胎產(chǎn)次 出生體重 難產(chǎn)史 喂養(yǎng)史 : 母乳 混合 人工 生長(zhǎng)發(fā)育史 : 正常 不正常 預(yù)防接種史 : 卡介苗 其他第78頁(yè)，共83頁(yè)。詢問內(nèi)容家族史 類似疾病 近親結(jié)婚

16、 父母親健康狀況 家族性遺傳性疾病史 結(jié)核史 出血史 傳染病接觸史 其他密切接觸者的健康狀況第79頁(yè)，共83頁(yè)。四、切診 1.切脈方法：一指定三關(guān)。以入睡和安靜時(shí)最為準(zhǔn)確。 適于3歲以后的小兒。正常：脈象平和，較成人軟而稍數(shù)。病理：小兒主要有浮、沉、遲、數(shù)、有力、無(wú)力六種基本脈象，分別主表里、寒熱、虛實(shí)。年長(zhǎng)兒也可出現(xiàn)諸如滑、弦、結(jié)、代、促等脈象，其辨證含義與成人相同。 第80頁(yè)，共83頁(yè)。2.按診：按壓或觸摸頭囟、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等。（1）按頭囟：囟門凹陷-囟陷，多見于泄瀉脫水；囟門凸起-囟填，多見于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；顱縫開裂-解顱（腦積水）。（2）按頸腋： 正常：可觸及小的結(jié)節(jié)，質(zhì)軟不粘連。 異常：結(jié)節(jié)腫大，伴發(fā)熱壓痛-痰毒；病程遷延，結(jié)節(jié)大小不等，連珠成串，質(zhì)地較硬，推之不易移