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1、 編號： 區(qū)/縣 學(xué)校類型 學(xué)校編碼 年級 班級 學(xué)生編號 本頁檢測記錄由工作人員填寫檢測結(jié)果記錄 1. 身體測量 （保留小數(shù)點后1位） （1a）身高： cm（不穿鞋、不戴帽） （1b）體重： kg（不穿外衣和鞋） 2. 視力測量 （2a）裸眼左眼視力(3米遠(yuǎn)視力檢查)： （2b）裸眼右眼視力(3米遠(yuǎn)視力檢查)： 調(diào)查員（簽名）： 調(diào)查日期： 年 月 日學(xué)生問卷請同學(xué)們回答下列問題，并在與自己實際情況相符合的選項上直接打“”。1姓名： 年級 班2性別： 男 女 3出生日期： 年 月 日4你認(rèn)為你目前的體重是： = 1 * GB3 偏瘦 = 2 * GB3 適中 = 3 * GB3 偏胖5你認(rèn)為

2、你目前的視力情況是： 正常 視力不良（如：近視、遠(yuǎn)視、散光等）6你是否經(jīng)常連續(xù)看電視、電腦或玩手機(jī)超過40分鐘？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否7連續(xù)看電視，電腦或玩手機(jī)超過40分鐘后，你會停下休息眼睛嗎？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否8你有過在晚上關(guān)燈的情況下，玩手機(jī)或看電視、電腦嗎？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否9你有過長時間用眼后，感覺眼睛不舒服仍繼續(xù)用眼的情況嗎？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否10你在看書時總能保持眼與書之間30厘米以上的距離嗎？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否11你平時是否有躺著看書，乘車或走路看書的習(xí)慣？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否12你平時看書或?qū)懽鳂I(yè)時的坐姿，能做 到下圖中那樣并保持嗎？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否13你平時寫字的握筆姿勢能做到下圖中那樣并保持嗎？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否14老師或家長是否經(jīng)常提醒你注意讀書寫字姿勢？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否 15你是否定期調(diào)換座位？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否16你在讀書寫字時，覺得教室里的桌椅高度如何？ 偏高 適中 偏低17你在讀書寫字時，覺得教室

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