外科學(xué)泌尿系統(tǒng)結(jié)石

1、 尿 石 癥 麗水市人民(rnmn)醫(yī)院泌尿外科 李 朋共三十三頁三聚氰胺 共三十三頁舍利子是腎結(jié)石嗎？共三十三頁重大進(jìn)展1976 瑞典(ru din) Fernstorm等 經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）國內(nèi)90年代MPCNL1980 德國 ESWL 共三十三頁大綱(dgng)要求1、了解泌尿系結(jié)石形成的原理、病因及常見結(jié)石成分2、了解尿石癥引起(ynq)的病理變化3、掌握泌尿系結(jié)石各器官結(jié)石的主要癥狀、診斷、治療原則及預(yù)防 1.5個(gè)課時(shí)共三十三頁 第一節(jié) 概 述尿路結(jié)石(urolithiasis) l常見的泌尿外科疾病，是歷史古老的疾病又是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要課題，考古學(xué)上證明7000年前存在l男性多

2、于(du y)女性，約3:1l形成機(jī)制未完全闡明，有多種學(xué)說，是一種異常礦化l復(fù)發(fā)率高l在我國發(fā)病率1-5%，多見于長江南5-10%，北方相對少見l上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率明顯提高，下尿路（膀胱）結(jié)石日趨少見 共三十三頁尿路結(jié)石(jish)的形成機(jī)制 l上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成分和流行病學(xué)有顯著差異l上尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。膀胱結(jié)石中磷酸鎂銨結(jié)石較上尿路多見l部分腎結(jié)石有明確的原因，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管酸中毒、海棉腎、痛風(fēng)、異物、長期臥床、梗阻和感染等l大多數(shù)含鈣結(jié)石的形成原因目前仍不能完滿解釋。異質(zhì)成核、取向附生、結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說是結(jié)石形成的

3、基本學(xué)說 共三十三頁 影響尿路結(jié)石形成的因素 尿中形成結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足和核基質(zhì)的存在(cnzi)，是形成結(jié)石的主要因素 共三十三頁尿結(jié)石及其性質(zhì) l草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹樣，棕褐色l磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色，（感染(gnrn)與梗阻有關(guān)）黃色或棕色l尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光片中不被顯示 共三十三頁 病理生理 病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān) 尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染(gnrn)和惡性變 共三十三頁共三十三頁結(jié)石(jish)進(jìn)入

4、輸尿管時(shí)，常停留或嵌頓于生理狹窄處：腎盂輸尿管連接處輸尿管跨越骼血管處輸尿管膀胱連接處 共三十三頁 第二節(jié) 上尿路結(jié)石(jish)臨床表現(xiàn) 腎和輸尿管結(jié)石(renal & ureteral calculi) 主要表現(xiàn)：與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛。 其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)與否及有無并發(fā)癥及梗阻程度等因素有關(guān)。結(jié)石越小癥狀越明顯。腎盂內(nèi)大結(jié)石及 腎盞結(jié)石可無明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為活動(dòng)后鏡下血尿。 腎絞痛：結(jié)石梗阻刺激導(dǎo)致輸尿管痙攣，腎盂內(nèi)壓力增高，可沿輸尿管行徑放射,常伴惡心嘔吐 也可有肉眼或鏡下血尿、膀胱刺激征、無尿等癥狀及發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀 共三十三頁診斷與鑒別診斷 1 病史 與活動(dòng)

5、有關(guān)的血尿和疼痛 典型腎絞痛(jio tn) 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)檢查 可有鏡下血尿。伴感染時(shí)有膿尿。運(yùn)動(dòng)后尿中紅細(xì)菌多于運(yùn)動(dòng)前，有診斷意義 尿細(xì)菌培養(yǎng) 酌情測定血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酸等 腎功能測定 共三十三頁3. 影像學(xué)診斷 泌尿系平片 95%以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)側(cè)位攝片 排泄性尿路造影 可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能(gngnng)改變，透X線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損，腎絞痛發(fā)作時(shí)顯影不良 B型超聲檢查 結(jié)石表現(xiàn)為特殊聲影，能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石 平掃CT 能發(fā)現(xiàn)平片、排泄性尿路造影和超聲檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石 逆行腎盂造影 僅適用于

6、其他方法不能確定時(shí) 疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭攝片 共三十三頁泌尿系側(cè)位平片鑒別診斷 主要(zhyo)與膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石等鑒別4 輸尿管腎鏡檢查 明確診斷并行治療共三十三頁共三十三頁共三十三頁共三十三頁共三十三頁l根據(jù)臨床表現(xiàn)及上述檢查(jinch)，能確定結(jié)石部位、大小、數(shù)目、形態(tài)，結(jié)石對腎的影響及可能原因l上尿路結(jié)石有時(shí)需與膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別 共三十三頁治 療 根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、部位、有無并發(fā)癥、梗阻程度等及全身因素決定去除病因、保守及手術(shù)治療(一)保守療法 ： 結(jié)石小于0.6-0.8cm，光滑，無尿路梗阻、無感

7、染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法（總攻療法） 1 大量飲水 以增加尿量，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，是預(yù)防(yfng)結(jié)石形成和長大最有效的方法，亦有利于結(jié)石排出。每天保持尿量在2000ml以上 2 控制感染 選擇敏感抗生素 共三十三頁3 腎絞痛的治療(zhlio)l 輸液：有利炎性物質(zhì)排除l解痙止痛：消炎痛，雙氯芬酸鈉，哌替啶，注射阿托品、黃體酮，鈣通道阻滯劑，a受體阻滯劑等，均能緩解腎絞痛l中醫(yī)：針灸、耳針4 中西醫(yī)結(jié)合療法 對結(jié)石排出有促進(jìn)作用 包括中、西藥：解痙，利尿，針刺等5 不同成份結(jié)石的特殊療法 l口服氯化銨使尿酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長l胱氨酸結(jié)石

8、的治療 卡托普利有預(yù)防作用， 堿化尿液使 pH7.8 共三十三頁(二)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) l通過X線、B型超聲對結(jié)石(jish)進(jìn)行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石(jish)，大多數(shù)上尿路結(jié)石(jish)均適用此法l結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，不宜采用l最適宜使用2.5cm結(jié)石，過大的結(jié)石易形成輸尿管石街，可先插入雙“J”l碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓及腎功能狀況等因素有關(guān)，碎石前必須造影了

9、解分腎功能l若需再次治療，間隔時(shí)間不少于7天，次數(shù)不超過3-5次。 共三十三頁(三)手術(shù)治療 由于(yuy)腔內(nèi)泌尿外科及ESWL的快速發(fā)展，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石不再需要開放手術(shù)腎結(jié)石手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能輸尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前需作腹部平片，作最后定位1 非開放手術(shù)治療（1）輸尿管鏡取石或碎石術(shù) ：彈道、超聲 (2) 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) 共三十三頁2 開放手術(shù)(shush)治療 (1) 輸尿管切開取石術(shù) (2) 腎盂切開取石術(shù) (3) 腎竇腎盂切開取石術(shù) (4) 腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù) (5) 無萎縮性腎切開取石術(shù) (6) 腎部分切除術(shù) (7) 凝塊法腎盂切開取石術(shù)（8） 腎切除術(shù) 共三十三頁

10、3雙側(cè)上尿路 結(jié)石的手術(shù)治療原則(1) 雙側(cè)輸尿管結(jié)石 先處理梗阻嚴(yán)重或新近梗阻的一側(cè)；或雙側(cè)同時(shí)處理(2)一側(cè)輸尿管結(jié)石，一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石(3) 雙側(cè)腎結(jié)石 一般先處理易于(yy)取出和安全的一側(cè)(4) 雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性梗阻無尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)(5) 若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，宜留置導(dǎo)管引流或行經(jīng)皮腎造瘺 共三十三頁上尿路結(jié)石的預(yù)防 尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，預(yù)防或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。但目前尚無十分有效的預(yù)防方法。治療后應(yīng)定期行X線或B型超聲檢查，觀察有無復(fù)發(fā)，解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、異物等因素1 一般性預(yù)防方法 大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食是有效的預(yù)防

11、方法，少飲濃茶、咖啡、菠菜、豆腐(du fu)，精制糖，少量乳制品不必限制2 特殊性預(yù)防方法 (1)草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6或氧化鎂；(2)感染結(jié)石應(yīng)取出結(jié)石，控制感染等；(3)別嘌呤醇對含鈣結(jié)石亦有抑制作用；(4)伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織 共三十三頁 第二節(jié) 膀胱結(jié)石 (vesicle calculi) 原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)生率在我國已明顯下降。多見于男孩。與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān) 繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長期留置導(dǎo)尿管者 腎結(jié)石排至膀胱為常見(chn jin)之原因臨床表現(xiàn) 典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和

12、遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀 共三十三頁診 斷根據(jù)(gnj)典型癥狀常可初步判斷1X線檢查 能顯示絕大多數(shù)結(jié)石2B型超聲波檢查3膀胱鏡檢查4直腸指診 共三十三頁治 療1 病因(bngyn)治療2 ESWL或經(jīng)膀胱鏡機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲、彈道氣壓碎石3 恥骨上膀胱切開取石術(shù) 為結(jié)石過大、過硬或有膀胱憩室等時(shí)常采用的手術(shù)方法。小兒患者及膀胱感染嚴(yán)重者，應(yīng)作恥骨上膀胱造瘺 共三十三頁 第四節(jié) 尿道結(jié)石 尿道結(jié)石(urethral calculi)絕大多數(shù)來自腎和膀胱。尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時(shí)，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)(bioxin)為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，亦可表現(xiàn)(bioxin)排尿困難診斷 前尿道結(jié)石可通過捫診可發(fā)現(xiàn)。直腸指診能捫及后尿道結(jié)石。B型超聲和X線檢查能確定診斷治療 前尿道結(jié)石可在良好麻醉下，壓迫結(jié)石近端尿道后，注入無菌石蠟油，再輕輕向遠(yuǎn)端擠出結(jié)石。后尿道結(jié)石用尿道探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理 共三十三頁內(nèi)容摘要尿 石 癥。l上尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。膀胱結(jié)石中磷酸鎂銨