診斷學(xué)第四章心血管系統(tǒng)檢查finish

1、診斷學(xué)第四章心血管系統(tǒng)檢查finish第一節(jié) 心臟的臨床檢查 心臟的臨床檢查，可用視診、觸診的方法檢查心搏動；用叩診的方法判定心臟的濁音區(qū)；并應(yīng)用聽診的方法，診察心音，判斷心音的頻率、強(qiáng)度、性質(zhì)和節(jié)律的改變以及是否有心雜音。一、心搏動的視診與觸診 心搏動 用手掌放于左側(cè) 肘頭后上方的心區(qū)進(jìn)行觸診，以感知其搏動。 心搏動的頻率 心搏動的強(qiáng)度 決定于：心臟的收縮力量；胸壁的厚度；胸壁與心臟之間的介質(zhì)狀態(tài)。1. 正常情況下 動物的營養(yǎng)程度、使役與運(yùn)動、外界溫度、動物的興奮與恐懼、動物的個(gè)體條件等2. 病理性的心搏動增強(qiáng)可見于一切引起心機(jī)能亢進(jìn)之時(shí)，如：發(fā)熱性疾病初期、伴有劇烈疼痛性疾病，輕度貧血，心

2、臟病的代償期（如心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎的初期）以及病理性的心肥大等。心搏動的過度增強(qiáng)，可隨心搏動而引起病畜的全身震動，稱為心悸。 陣發(fā)性心悸常見于敏感而易于興奮的動物，在馬可繼發(fā)于急性過勞；當(dāng)有慢性心機(jī)能衰弱的病畜，對其心臟給予過重的負(fù)擔(dān)時(shí)，更易引起。 強(qiáng)而明顯的心悸須與膈肌痙攣進(jìn)行鑒別診斷： 心悸時(shí)病畜體壁的震動與心搏動的時(shí)期一致，且有心搏動的顯著增強(qiáng)為其特點(diǎn)，而膈肌痙攣時(shí)，其體壁的震動與心搏動時(shí)期不完全一致，同時(shí)心搏動不強(qiáng)，并伴有呼吸活動的紊亂。常見于： （1）引起心臟衰弱、心室收縮無力的病理過程，如心臟病的代償障礙期。 （2）病理性原因引起的胸壁肥厚，如當(dāng)纖維素性胸膜炎時(shí)或胸壁浮腫時(shí)。

3、 （3）胸壁與心臟之間的介質(zhì)狀態(tài)的改變，如當(dāng)滲出性胸膜炎、胸腔積水、肺氣腫、滲出性或纖維素性心包炎等時(shí)，在牛的創(chuàng)傷性心包炎，心包腔有大量滲出液貯存時(shí)，心搏動特別微弱。 此外，當(dāng)觸診檢查心區(qū)時(shí)，如動物表現(xiàn)回視、躲閃或抵抗時(shí)，是心區(qū)敏感的表現(xiàn)，可見于心包炎或胸膜炎。 有時(shí)還可感知心區(qū)的輕微震顫，除可見于纖維素性心包炎、胸膜炎外，還可伴發(fā)于明顯的心內(nèi)性的器質(zhì)性心雜音。二、心區(qū)的叩診（一）叩診方法在大動物應(yīng)用槌板叩診法。宜將動物的左前肢拉向前方半步，以使心區(qū)充分暴露，然后持叩診器由肩胛骨后角垂直向下叩擊，直至肘后心區(qū)，再轉(zhuǎn)而斜向后上方叩擊。隨叩診音的改變，而標(biāo)明由肺清音變?yōu)樾臐嵋舻纳辖琰c(diǎn)及由心濁音區(qū)又

4、轉(zhuǎn)為肺清音的后界點(diǎn)，將此兩點(diǎn)連成一半弧形線即為心濁音區(qū)的后上界線。在馬，心濁音區(qū)近似于一個(gè)不等邊的三角形，其頂點(diǎn)在第三肋間，高度距肩關(guān)節(jié)線下方46cm處，由頂點(diǎn)斜向第6肋間下端引一弧線，即為其后下界。牛的叩診濁音區(qū)比馬甚小，肥豬的心臟叩診無實(shí)際意義。（二）心濁音區(qū)的變化1.心濁音區(qū)的擴(kuò)大：主要見于心臟疾病如心肥大、心擴(kuò)張；心包疾病如各種類型的心包炎；胸膜腔疾病如滲出性胸膜炎；胸壁疾病如胸壁浮腫等；肺臟疾病如肺萎縮或肺不張等。2.心濁音區(qū)縮小：常是由于掩蓋心臟的肺邊緣部分的肺氣腫所至。為進(jìn)一步判斷心臟的容積與肺臟的關(guān)系，可仔細(xì)地在心區(qū)部位用較強(qiáng)的叩診與較弱的叩診方法進(jìn)行反復(fù)的檢查，并根據(jù)產(chǎn)生絕對

5、濁音區(qū)及相對的半濁音的區(qū)域，而確定心臟的絕對濁音區(qū)和相對濁音區(qū)。一般心臟的絕對濁音區(qū)的大小，受肺臟邊緣狀態(tài)的影響較大，而相對濁音區(qū)的外圍輪廓，則可較為確切的反映心臟的容積大小。叩診心區(qū)時(shí)，動物如呈回視、躲閃、反抗等行動，提示心區(qū)胸壁的敏感、疼痛，可見于胸膜炎或心包炎。三、心音的聽診在心室收縮過程產(chǎn)生的心音，稱縮期心音或第一心音，在心室舒張過程中出現(xiàn)的心音稱為舒張期心音或第二心音。各種動物正常心音的特征不一。馬的心音較強(qiáng)，黃牛及奶牛的心音較為清晰，水牛的心音甚為微弱，豬的心音較鈍濁，第一心音較弱，肥育豬的心音甚為微弱。馬、騾的正常心音有如下特點(diǎn)； 第一心音的持續(xù)時(shí)間較長，音調(diào)較低，聲音的末尾拖長

6、，而第二心音則具有短促、清脆、末尾突然終止等特點(diǎn)。 兩心音的區(qū)別： 第一心音與第二心音之間的間隔期較短，而 第二心音與下次第一心音之間，則具有較長的休止期。 第一心音產(chǎn)生于心室收縮之際，因之同心搏動及動脈脈搏同時(shí)出現(xiàn)，而第二心音產(chǎn)生于心室舒張之時(shí)，所以在出現(xiàn)的時(shí)間上和心搏動及動脈脈搏不相一致。心音的組成因素很多，主要由瓣膜的震動、心肌的緊張及血液的流動與震動等聲音綜合而成，但其中彈性瓣膜的震動聲，是心音的主要組成部分。第一心音主要是房室瓣的關(guān)閉與振動的聲音，第二心音則主要是動脈根部的半月瓣的關(guān)閉與振動音。聽診心音的方法：應(yīng)先將動物的左前肢向前拉半步，以充分顯露心區(qū)，通常與左側(cè)肘頭后上方心區(qū)部位

7、聽取，必要時(shí)，再于右側(cè)心區(qū)聽診。宜將聽診器的集音頭放于心區(qū)部位，并使之與體壁密切接觸。 （一）測定心音的頻率正常時(shí)每個(gè)心動周期有兩個(gè)心音，當(dāng)某些病理過程中可能只能聽到一個(gè)心音，此時(shí)，應(yīng)配合心搏動和動脈脈搏頻率的檢查結(jié)果而確定。心音頻率的增多與減少，一般與脈搏次數(shù)的增減變化，其原因及意義基本是相同的。（二）心音的強(qiáng)度心音的強(qiáng)度取決于心音本聲的強(qiáng)度，極其向外傳導(dǎo)過程中的介質(zhì)的狀態(tài)。而心音本身的強(qiáng)度，又受心肌的收縮力量、瓣膜振動能力和性狀，循環(huán)血量極其分配狀態(tài)等主要因素影響。通常，第一心音的強(qiáng)度主要決定于心室的收縮力量，第二心音的強(qiáng)度則主要決定于動脈根部的血壓。 兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng)或減弱 可見于某些生

8、理情況下，如消瘦而胸壁菲薄而狹胸的動物個(gè)體，其心音較強(qiáng)，而營養(yǎng)良好或者過肥的動物，因胸壁肥厚，心音則相對的較弱。此外，當(dāng)動物興奮、恐懼時(shí)或使役、運(yùn)動之后，可見心音增強(qiáng)。增強(qiáng)（1）第一心音與第二心音同時(shí)增強(qiáng) 可見于：心肥大或某些心臟病的初期而代償機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，伴有劇烈的疼痛性的疾病，發(fā)熱性疾病的初期階段，輕度的貧血或失血，應(yīng)用強(qiáng)心劑等。（2）第一心音增強(qiáng) 可見于心肌收縮力量增強(qiáng)與瓣膜緊張度增高之際，較多的情況是表現(xiàn)為第二心音減弱的同時(shí)，第一心音相對增強(qiáng)。 第一心音相對增強(qiáng)而第二心音相對的減弱甚至難于聽取 主要發(fā)生于動脈根部血壓過低之際，如大失血或頻繁、劇烈的腹瀉而引起的重度脫水，休克與虛脫，某些其

9、他因素引起的病理性心動過速，在馬如果達(dá)到80次/分以上時(shí)，則第二心音減弱的同時(shí)，第一心音明顯增強(qiáng)，而當(dāng)心率超過120次/分時(shí)，一般僅可聽到顯著的第一心音，而第二心音則難于聽取而幾乎消失。 （3）第二心音增強(qiáng)主動脈口的第二心音增強(qiáng) 見于右心肥大、腎炎、馬的腸系膜動脈血栓性腹痛等。肺動脈口的第二心音增強(qiáng) 見于小循環(huán)休克、淤血，如肺充血、肺炎的初期等。 2 病理性的心音減弱（1）第一心音與第二心音的同時(shí)減弱 見于一切引起心肌收縮力量減弱的病理過程中。如心肌炎、心肌變性的后期，心肌代償障礙期，滲出性心包炎，滲出性胸膜炎、胸腔積水、心包積水等，以及重度的胸壁腫脹和肺氣腫等。（2）第二心音減弱 是臨床常見

10、的癥狀。是動脈根部血壓降低的標(biāo)志。見于大失血、脫水、休克與虛脫、循環(huán)衰竭及心動過速等。第二心音顯著減弱或消失的同時(shí)，伴有心率過速、明顯的心率不齊，常提示預(yù)后不良。 單獨(dú)的第一心音減弱 在臨床診斷的實(shí)踐中，很少遇到。一般都是在第二心音增強(qiáng)的同時(shí)，第一心音同時(shí)減弱，則如前所述，見于主動脈根部血壓升高。（三）心音性質(zhì)的改變1. 心音混濁 主要表現(xiàn)為音質(zhì)低、濁，甚至含混不清。主要是由于心肌及其瓣膜變性，而使振動能力發(fā)生改變的結(jié)果。主要見于心肌炎的后期、重癥的心肌營養(yǎng)不良與心肌變性、高熱性疾病、嚴(yán)重的貧血，重度的衰竭癥等時(shí)，因伴有心肌性質(zhì)的變化，所以多出現(xiàn)心音混濁的現(xiàn)象。另外也見于某些能夠引起心肌損害的

11、傳染病如口蹄疫、豬瘟、豬肺疫、流行性感冒等及某些代謝病如白肌病或中毒性疾病。2. 心音過于清脆而帶有金屬音 主要見于破傷風(fēng)、心臟表面覆蓋有帶有含氣空洞的組織器官。如肺出現(xiàn)空洞，膈疝等。（四）心音的分裂：是由于左右房室瓣關(guān)閉的時(shí)間不一致所致?？梢娪趥鲗?dǎo)阻滯，提示心肌的重度變性。個(gè)別情況，當(dāng)健康馬興奮時(shí)，也可出現(xiàn)第一心音分裂。安靜后即可恢復(fù)，此時(shí)無病理意義。：主要反映主動脈與肺動脈根部血壓有較懸殊的差別。依心臟收縮時(shí)驅(qū)出的血液量及承受血液的動脈管內(nèi)的壓力高低為轉(zhuǎn)移，如左右心室某一方的血液量少或主動脈、肺動脈某一方的血壓低，則其心室的 收縮的持續(xù)時(shí)間短，而這方面的動脈根部的半月瓣提早關(guān)閉，遂造成第二

12、心音分裂。第二心音分裂主要見于重度的肺炎或腎炎。: 可見于心肌炎、心肌硬化或左房室口狹窄。（五）心音節(jié)律的改變正常情況下，每次心音的間隔時(shí)間均等而且每次心音的強(qiáng)度相似，此為正常的節(jié)律。如果每次心音的間隔時(shí)間不等并其強(qiáng)度不一，則稱為節(jié)律不齊。心臟的節(jié)律不齊一般稱為心率不齊。心率不齊多為心肌的興奮性改變或其傳導(dǎo)機(jī)能障礙的結(jié)果，并與植物神經(jīng)的興奮性有關(guān)。 輕度的短期的一時(shí)性的心率不齊及幼畜常見的呼吸性心率不齊，一般無重要的診斷價(jià)值。 重度的、頑固性的心率不齊，多提示心肌的損害?？捎捎跔I養(yǎng)、代謝的紊亂、貧血、長期發(fā)熱、中毒及內(nèi)中毒所引起。某些傳染病時(shí)，心肌受菌、毒的刺激而常有不同程度的損害，也表現(xiàn)有明

13、顯的心率不齊。病畜表現(xiàn)有心率不齊的同時(shí)，伴有心血觀系統(tǒng)其他方面的明顯改變與整體狀態(tài)的變化，則在臨床診斷上應(yīng)該給予重視。 心律不齊的表現(xiàn)形式很多，但依據(jù)其發(fā)生的原因可分為： 竇房結(jié)興奮起源發(fā)生紊亂，稱為竇性節(jié)律，如竇性心動過速、竇性心率過緩、竇性心律不齊 竇房結(jié)以外的異位興奮灶所引起的心律紊亂，稱為異位節(jié)律，如期外收縮、陣發(fā)性心動過速 傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙而引起的心率紊亂，如傳導(dǎo)阻滯等心律不齊依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為： 過快而規(guī)則的心律，如竇性心動過速、陣發(fā)性心動過速等； 過慢而規(guī)則的心律，如竇性心動過緩、呈規(guī)律變化的心傳導(dǎo)阻滯等； 不規(guī)則的心律，如竇性心律不齊、期外收縮或過早搏動、稱不規(guī)律性的心傳導(dǎo)阻滯、心

14、房顫動等。：常表現(xiàn)為心臟活動的周期性的快慢不均，且大多數(shù)與呼吸有關(guān)。一般吸氣時(shí)心動加快而呼氣時(shí)心動減慢，常見于健康家畜，尤其幼畜明顯，多為生理現(xiàn)象，臨床無重要意義。：當(dāng)心肌的興奮性改變而出現(xiàn)竇房結(jié)以外的興奮灶時(shí)，在正常的竇房結(jié)的興奮沖動傳來之前，由異位興奮灶傳來了一次興奮沖動，從而引起心肌的提前收縮，此后，原來應(yīng)有的正常搏動消失一次，以致要等到下次正常的興奮沖動傳來，才引起心臟的搏動，從而使其間隔時(shí)間延長，即出現(xiàn)所謂的代償間歇期。聽診的特點(diǎn)是心音的間隔時(shí)間不等，在正常心音后，經(jīng)較短的時(shí)間即很快出現(xiàn)一次提前收縮的心音，其后又經(jīng)過較長的間歇的時(shí)間，才出現(xiàn)下次心音。此時(shí)，因提前收縮時(shí)心室充盈量不足，

15、心搏出量少，從而第二心音微弱甚至消失。 期外收縮若有規(guī)律地每經(jīng)一或二按次正常搏動之后出現(xiàn)一次，則表現(xiàn)為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律。 偶爾出現(xiàn)的期外收縮，多無重要的臨床意義，如頑固而持續(xù)性的期外收縮，常為心肌損害的標(biāo)志。：傳導(dǎo)阻滯可表現(xiàn)為多種類型，如竇性傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室束支的傳導(dǎo)阻滯等。如一側(cè)心室束支的傳導(dǎo)阻滯可表現(xiàn)為第一心音分裂，房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，部分病例可表現(xiàn)為慢而規(guī)律的心律，部分表現(xiàn)為不規(guī)則的心律，有時(shí)在心動間歇期可聽到輕微的心房音。 傳導(dǎo)阻滯與期外收縮的區(qū)別是：傳導(dǎo)阻滯無提前收縮，無代償間歇，只是在兩次心動之間出現(xiàn)依次心室搏動的暫時(shí)停止。：正常時(shí)，先心房肌收縮，而后是心室收縮，再共

16、同進(jìn)入舒張期。但在病理情況下，房室的個(gè)別肌纖維在不同時(shí)期分散而連續(xù)收縮，從而發(fā)生震顫。一般只表現(xiàn)為心房震顫。（或稱心房纖顫）。 心律震顫若持續(xù)過久，常為預(yù)后不良的特征。（六）心雜音心雜音是伴隨心臟舒縮活動而產(chǎn)生的正常心音以外的附加音響。依產(chǎn)生雜音的病變所存在的部位不同，可分為心內(nèi)性雜音和心外性雜音。心外性雜音又可分為心包雜音與心包外雜音。心包雜音按其性質(zhì)可分為心包摩擦音與心包擊水音。心內(nèi)性雜音可分為器質(zhì)性雜音和非器質(zhì)性雜音，后者又可分為相對的比鎖不全雜音和機(jī)能性雜音。1.心外性雜音：是心包或靠近心區(qū)的胸膜發(fā)生病變的結(jié)果。心包雜音依雜音性質(zhì)的不同，可分為心包摩擦音與心包擊水音。（1）心包擊水音：

17、呈液體振蕩樣，類似于振蕩有半量液體的玻璃瓶時(shí)所產(chǎn)生的聲音。心包擊水音是滲出性心包炎與心包積水的特征。（2）心包摩擦音：類似于兩個(gè)粗糙的膜面相互摩擦的聲響，呈斷續(xù)的、粗糙的、破裂的特性。心包摩擦音實(shí)際纖維素性心包炎的特征。心包摩擦音與心包擊水音常見于創(chuàng)傷性網(wǎng)胃心包炎。（3）心包外雜音：主要為肺雜音和胸膜雜音。心外性雜音都是伴隨心臟的活動而出現(xiàn)的，并具有：聽之距耳較近；一般都較明顯；用聽診器集音頭用力壓迫胸壁可使雜音增強(qiáng)；雜音一般較為固定且可長時(shí)間地存在等共同特點(diǎn)。這是區(qū)別于其他雜音的主要條件。：是心內(nèi)瓣膜及其相應(yīng)的瓣膜口發(fā)生形態(tài)改變或血液性質(zhì)發(fā)生變化時(shí)，伴隨心臟活動而產(chǎn)生的雜音。依據(jù)有否心內(nèi)膜的

18、形態(tài)改變而區(qū)分為器質(zhì)性雜音和非器質(zhì)性雜音（又稱機(jī)能性雜音）。（1）心內(nèi)性器質(zhì)性雜音：是慢性心內(nèi)膜炎的特征。慢性心內(nèi)膜炎的后果，常引起某一瓣膜或其周圍組織的增殖、肥厚及其粘連，瓣膜缺損或腱索的短縮，這些形態(tài)學(xué)的病變統(tǒng)稱為慢性心臟瓣膜病。心臟瓣膜病的類型很多，一般可概括地分為：瓣膜的閉鎖不全及瓣膜口的狹窄。 瓣膜口的閉鎖不全依各瓣膜的關(guān)閉時(shí)間為轉(zhuǎn)移，雜音可出現(xiàn)于心縮期，稱為縮期雜音，主動脈與肺動脈的半月瓣閉鎖不全，則在舒張期產(chǎn)生雜音，稱為舒期雜音。 瓣膜口狹窄依血液流經(jīng)病變瓣膜口的時(shí)期為轉(zhuǎn)移，雜音也可出現(xiàn)于心室收縮期或舒張期。如左、右房室口狹窄，雜音出現(xiàn)于舒張期，而主動脈口與肺動脈口狹窄，則于心縮

19、期產(chǎn)生雜音?？s期雜音：提示房室瓣的閉鎖不全或動脈口的狹窄。舒期雜音：提示房室口的狹窄或動脈瓣的閉縮不全。 心內(nèi)性雜音只能作為提示慢性心臟瓣膜病的一個(gè)特征，而不能作為診斷心臟瓣膜病的唯一根據(jù)。惟有將心臟因及其他全部的癥狀、資料加以綜合分析，才能做出合理而正確的診斷結(jié)論。 雜音的強(qiáng)度、性質(zhì)、及其特點(diǎn)：雜音的強(qiáng)度決定于兩個(gè)基本因素，一是瓣膜閉鎖不全的病變空隙的大小或瓣膜口狹窄的程度，二是通過病變部位血流的速度，而其又受心臟收縮力量的影響。 雜音的強(qiáng)度并不能完全反映病變的程度，還要具體情況做綜合分析，同理也可提示，當(dāng)雜音十分微弱而甚至聽不清楚時(shí)，可使病畜的活動加強(qiáng)，用以識別不甚清楚的心雜音。 雜音的性

20、質(zhì)是多樣的，如可呈柔和的、吹風(fēng)樣的或粗糙的、尖銳的，或類似口哨音、飛箭音，或近似拉鋸音、搔抓樣等。雜音的性質(zhì)一般沒有實(shí)際的診斷價(jià)值，通常，器質(zhì)性雜音較為粗糙，瓣膜口狹窄時(shí)的聲音常較為柔和，而閉鎖不全的空隙較小時(shí)則呈尖銳聲。 心內(nèi)性器質(zhì)性雜音，通常具有所謂的不可逆轉(zhuǎn)性的特點(diǎn)。因?yàn)椋孕呐K瓣膜病的形態(tài)學(xué)改變，一般是不可逆的，因此，在病程經(jīng)過中可長期持續(xù)存在，稱為長久性雜音。此點(diǎn)是區(qū)別非器質(zhì)性雜音的一個(gè)重要條件。（2）非器質(zhì)性雜音通常有兩種情況可引起： 當(dāng)心肌高度弛緩或擴(kuò)張時(shí)，房室瓣不能將擴(kuò)大了的相應(yīng)的房室口完全閉鎖，形成相對的房室瓣閉鎖不全；可見于心肌遲緩與心擴(kuò)張。 當(dāng)血液性質(zhì)發(fā)生改變時(shí)，即變?yōu)橄”r(shí)，隨心臟活動而流速加快，形成雜音，稱為貧血性雜音?？梢娪谥囟鹊呢氀?機(jī)能性雜音通常只出現(xiàn)于心縮期，所以稱為縮期雜音。一般較為柔和，而貧血性雜音又使第一心音延長，聲音粗糙，類似吹風(fēng)樣等特點(diǎn)。 機(jī)能性雜音區(qū)別于器質(zhì)性雜音的更為重要之點(diǎn)，在于它是暫時(shí)的，常隨病情的好轉(zhuǎn)、恢復(fù)而雜音減輕或消失。當(dāng)然，進(jìn)一步鑒別：則應(yīng)全面綜合其他癥狀、資料。第二節(jié) 脈管的檢查一、動脈脈搏的檢查 檢查動脈脈搏首先要確定其頻率，其次要注意脈搏的性質(zhì)及節(jié)律。 脈搏的性質(zhì)一般是指脈搏的大小、脈管的緊張度、脈