顱內(nèi)動脈狹窄合并冠心病患者行非心臟外科手術(shù)的麻醉

1、顱內(nèi)動脈狹窄合并冠心病患者行非心臟外科手術(shù)的麻醉病因?qū)W和病理生理學(xué)機(jī)制動脈粥樣硬化，占90%動脈粥樣硬化發(fā)生在直徑500以上的大血管500以下的顱內(nèi)中小動脈，高血壓是造成其硬化狹窄最主要原因病因?qū)W和病理生理學(xué)機(jī)制顱內(nèi)動脈狹窄多發(fā)于動脈分叉處及大動脈起始處血流易形成渦流 誘發(fā)內(nèi)皮炎性反響，脂質(zhì)和單核巨噬細(xì)胞在動脈壁沉積 粥樣硬化斑塊 動脈中膜平滑肌細(xì)胞增生，管壁增厚，斑塊長大向管腔內(nèi)突出 動脈管腔狹窄顱內(nèi)動脈狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)病癥性顱內(nèi)動脈狹窄通常表現(xiàn)為血壓下降誘發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺失供給大腦前2/3的頸內(nèi)動脈前循環(huán)系統(tǒng)供給大腦后1/3以及小腦、腦干的椎-基底動脈后循環(huán)) 系統(tǒng)顱內(nèi)動脈

2、狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)共同特點：單側(cè)或單肢無力或感覺障礙，也可累及面部高危者動脈完全閉塞，造成缺血性腦卒中，表現(xiàn)為永久性損傷顱內(nèi)動脈狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)單側(cè)視力受損和失語強(qiáng)烈提示為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)受累，該系統(tǒng)狹窄多見于頸內(nèi)動脈虹吸段和大腦中動脈 ，)主干顱內(nèi)動脈狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)受累常有前庭-小腦病癥眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙等眼球運(yùn)動異常顱內(nèi)動脈狹窄實驗室及影像學(xué)檢查數(shù)字減影血管造影)清晰顯示狹窄的部位、性質(zhì)、范圍、大小、側(cè)支循環(huán)有創(chuàng)性操作，并非首選僅適用于無創(chuàng)檢查不能確診或擬行介入治療者顱內(nèi)動脈狹窄實驗室及影像學(xué)檢查經(jīng)顱多普勒)非介入性的超聲技術(shù)通過薄顱骨

3、部位測量顱內(nèi)大動脈的血流速度和方向無創(chuàng)、廉價，可床旁操作和連續(xù)監(jiān)測只能測量顱內(nèi)局部大動脈近端狹窄診斷椎動脈和狹窄的準(zhǔn)確率最高受操作者水平顱內(nèi)動脈狹窄實驗室及影像學(xué)檢查計算機(jī)斷層掃描血管成像)靜脈注射含碘造影劑后進(jìn)展連續(xù)、快速薄層掃描不同角度顯示血管，識別鈣化斑塊和潰瘍斑塊輻射量小于顱內(nèi)動脈狹窄實驗室及影像學(xué)檢查磁共振血管成像)利用磁共振的流空效應(yīng)使血管成像，可以顯示中等動脈的狹窄、閉塞和夾層與相比防止了放射性和碘劑，但耗時長、費(fèi)用高、禁忌證相對較多顱內(nèi)動脈狹窄實驗室及影像學(xué)檢查實驗室檢查代謝性高危因素血糖、血脂血栓形成高危因素血小板、血細(xì)胞比容、血黏度、凝血功能顱內(nèi)動脈狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷診斷

4、臨床表現(xiàn)和血管影像學(xué)檢查包括狹窄性質(zhì)、部位、程度以及是否為病癥性狹窄等顱內(nèi)動脈狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷診斷狹窄程度的分級正常 輕度狹窄50%)顱內(nèi)動脈狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷診斷病癥性狹窄分型I型，引起相應(yīng)區(qū)域的缺血表現(xiàn)型，引起竊血綜合征而致側(cè)支血管供給區(qū)域缺血，而狹 窄區(qū)域由于竊血代償而未出現(xiàn)病癥型，混合型或復(fù)雜型顱內(nèi)動脈狹窄的治療一、內(nèi)科治療二級預(yù)防治療，重點是口服抗血小板藥物以預(yù)防血栓形成，減少心腦血管事件 阿司匹林50325 (多數(shù)為 75150) 氯吡格雷75 阿司匹林25緩釋雙嘧達(dá)莫200復(fù)合劑“三選一 他汀類藥物 穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊顱內(nèi)動脈狹窄的治療一、內(nèi)科治療控制動脈粥樣硬化的危險因

5、素 個體化降壓 控制血糖接近正常水平，糖化血紅蛋白7% 低密度脂蛋白50%,具有以下特點180日內(nèi)反復(fù)發(fā)作或缺血性腦卒中抗血栓治療無效相關(guān)供血區(qū)低灌注或分水嶺腦梗死有一個以上的動脈粥樣硬化的危險因素顱內(nèi)動脈狹窄的治療二、介入治療血管成形術(shù)或支架術(shù)禁忌證動脈炎煙霧病6周內(nèi)顱內(nèi)出血史血小板計數(shù)1.5,出血傾向不能承受抗血栓治療或?qū)υ煊皠┻^敏顱內(nèi)動脈狹窄的治療二、介入治療血管成形術(shù)或支架術(shù)本卷須知術(shù)前給予抗血小板雙重治療 阿司匹林300氯吡格雷75 37天術(shù)后連續(xù)用藥6個月以上圍術(shù)期管理一、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備與圍術(shù)期風(fēng)險判斷顱內(nèi)動脈狹窄和冠心病是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化癥在不同血管的表現(xiàn)術(shù)前應(yīng)系統(tǒng)評估發(fā)生

6、圍術(shù)期心腦缺血事件的風(fēng)險圍術(shù)期管理一、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備與圍術(shù)期風(fēng)險判斷回憶：缺血性腦卒中、冠心病以及外周血管阻塞性疾病的完整病史、病情嚴(yán)重程度、動脈狹窄位置神經(jīng)功能缺損和心功能、心律情況動脈粥樣硬化和血栓形成的危險因素如高血壓、吸煙、高脂血癥、 糖尿病、口服避孕藥和其他物質(zhì)濫用等，危險因素是否得到控制圍術(shù)期管理一、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備與圍術(shù)期風(fēng)險判斷查體：脈率和節(jié)律雙上肢血壓、臥立位血壓雙側(cè)頸動脈聽診心臟查體神經(jīng)系統(tǒng)體征眼底血管檢查、周圍血管征心率、血壓的根底值圍術(shù)期管理一、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備與圍術(shù)期風(fēng)險判斷無創(chuàng)腦血管影像學(xué)如)檢查心電圖檢查除外非竇性心律，特別是房顫有陳舊性心肌梗死和缺血性心

7、肌病者行超聲心動圖)評價心臟射血功能，除外心腔內(nèi)血栓圍術(shù)期管理一、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備與圍術(shù)期風(fēng)險判斷狹窄程度和斑塊穩(wěn)定程度是預(yù)測圍術(shù)期腦卒中和事件的兩大指標(biāo)狹窄程度越重，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險越高腦血管影像學(xué)檢查可顯示動脈狹窄程度有病癥的顱內(nèi)動脈狹窄風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無病癥者治療髙血壓和停頓吸煙可減少卒中風(fēng)險卒中后間隔多長時間可再承受麻醉尚無定論 多傾向于626周圍術(shù)期管理一、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備與圍術(shù)期風(fēng)險判斷心肌梗死30日內(nèi)、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心絞痛，圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率5%以上，防止擇期手術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)或植入金屬裸支架1月內(nèi)、植入藥物涂層支架1年內(nèi)，不宜擇期手術(shù)運(yùn)動耐量4，中高危手術(shù)可考慮無創(chuàng)

8、負(fù)荷試驗評價心臟耐受情況；行高危大血管手術(shù)行冠狀動脈造影圍術(shù)期管理一、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備與圍術(shù)期風(fēng)險判斷冠心病二級預(yù)防藥物、降壓藥、抗心律失常藥受體阻滯劑 控制心率在5060次/分他汀類藥物糾正貧血和治療呼吸系統(tǒng)疾病血紅蛋白維持在100以上精神過度焦慮緊張的患者給予鎮(zhèn)靜藥物圍術(shù)期管理二、麻醉方法與麻醉藥物選擇根據(jù)患者的具體情況、預(yù)定的手術(shù)范圍以及麻醉者的專業(yè)水平和條件，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和麻醉藥物圍術(shù)期管理三、腦功能監(jiān)測與管理腦血流監(jiān)測 主要監(jiān)測大腦中動脈的血流速度，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦栓塞很有幫助圍術(shù)期管理三、腦功能監(jiān)測與管理腦代謝監(jiān)測 頸內(nèi)靜脈血氧飽和度02)反映全腦氧供需平衡，可用于識別急性腦缺血正常范圍60% 75%，75%那么可能有過度灌注圍術(shù)期管理三、腦功能監(jiān)測與管理腦功能監(jiān)測腦電圖)腦誘發(fā)電位)圍術(shù)期管理四、心功能監(jiān)測與管理心電監(jiān)測) 早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心律失常、心肌梗死、動態(tài)變化血流動力學(xué)監(jiān)測獲得適當(dāng)?shù)难萘壳柏?fù)荷、心排血量 ()、血壓水平 維持心肌氧供需平衡圍術(shù)期管理五、基于心腦功能保護(hù)的血流動力學(xué)管理管理目標(biāo)： 保證心腦灌注良好，氧供需平衡，防止出