人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)一、概述（一）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展人工置換術(shù)技術(shù)起步于20世紀(jì)40年代，主要用于因外傷、腫瘤、 骨病的引起的關(guān)節(jié)損傷、破壞、畸形等，您減輕或消除疼痛、矯正畸 形、改善關(guān)節(jié)功能。人工魏、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上應(yīng)用最為普及。自20世紀(jì)60年代 初Charnley提出低摩擦關(guān)節(jié)置換概念以來，人工魏關(guān)節(jié)置換手術(shù)廣 泛開展，手術(shù)技術(shù)日漸完善，已成為治療嚴(yán)，魏關(guān)節(jié)疾病的可靠而有效 的治療方法。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)起步稍晚，隨著人們對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力 學(xué)研究的不斷深入，人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)置不斷完善，手術(shù)技術(shù)日趨成 熟，手術(shù)效果肯定。近年來，隨著人工關(guān)節(jié)假體的材料、設(shè)計(jì)不斷更新以及生物力學(xué)研 究

2、的不斷深入，人工肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)置換怎么不在 臨床開展。在我國，人工魏、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開展比較成熟，而對(duì)于肩、肘、腕關(guān) 節(jié)置換術(shù)，無論就是開展單位的數(shù)量還就是手術(shù)例數(shù)及技術(shù)與發(fā)達(dá)國 家相比均存在較明顯的差距。（二）人工全貌關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）1、適應(yīng)癥及禁忌癥 THA主要用于治療魏骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、 股骨頸骨折（老年、頭下型、骨不連）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、先天性魏關(guān)節(jié) 發(fā)育不良、魏部腫瘤、魏關(guān)節(jié)重建失敗導(dǎo)等。手術(shù)禁忌癥有 ：全身狀人工關(guān)節(jié)置換術(shù)況差，不能耐受手術(shù)；嚴(yán)重的全身疾病如帕金森、腦癱、神經(jīng)營養(yǎng)性關(guān) 節(jié)病、活動(dòng)性感染等。手術(shù)入路分別有前側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)、后側(cè) ， 各有優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)

3、技術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇，但對(duì)術(shù)后康復(fù)的治療師及護(hù)士而 言須對(duì)此有所了解，并根據(jù)不同術(shù)式采取適當(dāng)體位與訓(xùn)練方法，以避 免關(guān)節(jié)脫位。2、人工魏關(guān)節(jié)假體 多數(shù)就是由光滑的粘合金頭與高強(qiáng)度的超高分 子聚乙烯臼杯相結(jié)合，近來生物陶瓷臼杯應(yīng)用于臨床以減少潛在的因 摩非骨水泥固定型及混合固定型，各家評(píng)價(jià)不一。多數(shù)人認(rèn)為骨水泥 固定型適用于高齡合并骨質(zhì)疏松病人，非骨水泥固定型假體表面多孔 能依靠骨組織反映生長能力，使骨與假體間形成緊密的生物固定，尤 其適用于年輕人。（三）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）1、適應(yīng)癥及禁忌癥TKA主要用于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)廣泛破壞所導(dǎo)致嚴(yán)重膝 關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形與功能障礙，且經(jīng)保守治療無效者。手術(shù)

4、禁忌 癥包括：全身或局部關(guān)節(jié)的活動(dòng)性感染；膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓；膝關(guān)節(jié) 長時(shí)間融合于功能位；嚴(yán)重肥胖、手術(shù)耐受力差；嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮 畸形（大于60 ）；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等。2、手術(shù)方式TKA手術(shù)入路常用前正中與眼旁切口。脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端、股骨踝的前后面及旗后關(guān)節(jié)面均需截骨 ，切除前交叉韌帶以 便更清楚顯露關(guān)節(jié)。如果后交叉韌帶被骨贅嚴(yán)重?fù)p傷或術(shù)者打算實(shí)施 非保留后交叉韌帶型（PCS）手術(shù)，可將后交叉韌帶切除。內(nèi)外側(cè)副韌帶 必須保留一保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)二、主要功能障礙1、疼痛 早期的疼痛多因手術(shù)創(chuàng)傷引起，后期可因術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)魏膝 關(guān)節(jié)時(shí)的部分?jǐn)伩s的肌肉臂伸展而出現(xiàn)疼痛，也可能因焦慮所

5、致肌緊 張與疼痛加??；另外，局部腫脹、壓迫、感染與血栓性靜脈炎的發(fā)生也 會(huì)引起疼痛。TKA別人可能比THA病人的疼痛更劇烈、時(shí)間更長。一 般典型的TKA病人術(shù)后中等疼痛至少24-48小時(shí)，甚至更長。TKA術(shù) 后病人常因疼痛而保護(hù)性屈曲膝關(guān)節(jié)，從而對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善 帶來困難。2、關(guān)節(jié)攣縮 多為屈曲攣縮，常因體位不當(dāng)或未行早期關(guān)節(jié)活動(dòng)使得 關(guān)節(jié)不能有效伸展，長期處于屈曲狀態(tài)所致，特別就是術(shù)前即有關(guān)節(jié) 攣縮者術(shù)后更易發(fā)生。3、感染發(fā)生率為3%-5%發(fā)生感染的原因可能有一下幾點(diǎn)：1）血源性感染：術(shù)前與術(shù)后存在其她部位的感染灶（牙齦炎、扁桃體炎等）；2） 術(shù)中污染：植入物未嚴(yán)格消毒滅菌、手術(shù)區(qū)污染等；

6、3）術(shù)后傷口引流管 引流不暢，治療護(hù)理時(shí)未嚴(yán)格按照無菌操作原則；4）傷口脂肪液;5）手 術(shù)與麻醉可對(duì)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，手術(shù)后一周內(nèi)白細(xì)胞功能 下降，假體上磨損下來的碎片特別就是鉆、銘等合金損害機(jī)體的防御 機(jī)制，骨水泥單體釋放影響細(xì)胞的吞噬作用，也可造成感染。4、神經(jīng)損傷THA術(shù)后病人神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為 0、08%-3 7%, 表現(xiàn)為患肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，膝及足背伸展無力。其原因有：1）手術(shù)中牽 拉傷、電凝造成的灼傷、骨水泥固化過程中的灼傷 ；2）術(shù)中拉鉤不當(dāng) 或術(shù)后血腫我形成引起的壓迫性損傷；3）缺血、低血壓、全身血容量人工關(guān)節(jié)置換術(shù)減少使坐骨神經(jīng)的血液供應(yīng)減少導(dǎo)致缺血性損傷。TKA術(shù)后

7、病人腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率約為 0、3%-0 4%淺現(xiàn)為，小腿 后側(cè)麻木，足趾背伸肌力下降。多發(fā)生于下肢過度牽拉或延長，其次因 局部石膏與血腫壓迫或體位不當(dāng)造成腓骨小頭受壓所致。5、深靜脈血栓形成（DVT）由于術(shù)中出血、血液成分的改變時(shí)血液處 于高凝狀態(tài)，而術(shù)后臥床制動(dòng)就是血液流速度減慢 ，若同時(shí)合并靜脈 壁損傷，促使凝血激活酶的形成與血小板的聚集 ，導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血 栓容易形成。護(hù)理中，需密切觀察病人術(shù)側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、血 液循環(huán)障礙，以便盡早發(fā)現(xiàn)DVT據(jù)報(bào)導(dǎo)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT總發(fā) 生率為47、1% THA后DVT發(fā)生率為40%,可發(fā)生于術(shù)后數(shù)天內(nèi)，也 可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月甚至更長時(shí)間，高

8、峰在術(shù)后1-3天內(nèi)。在沒有任何 預(yù)防措施下，單側(cè)THA術(shù)后DVT的發(fā)生率）50%,而同期雙側(cè)THA術(shù)后 DV儂生率）75%與THA相比,TKA術(shù)后DVT主要發(fā)生在小腿靜脈內(nèi)， 少有近端孤立的靜脈血栓，很少形成危及生命的近端栓子。6、焦慮與恐懼一方面，由于長期關(guān)節(jié)功能障礙以及疼痛的折磨 ， 病人日常生活不能自理，導(dǎo)致病人的心理失衡；另一方面，相當(dāng)一部分 病人對(duì)手術(shù)的期望值很高，但又擔(dān)心，手術(shù)效果不理想以及術(shù)后可能 出現(xiàn)的并發(fā)癥，從而產(chǎn)生心理上的障礙，如焦慮，恐懼等。7、日常生活活動(dòng)活動(dòng)能力受限疼痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少等將限制病人步行、上下樓梯、個(gè)人衛(wèi)生、穿脫褲鞋襪等活動(dòng)能力。三、康復(fù)護(hù)理評(píng)估關(guān)節(jié)置換

9、術(shù)后的康復(fù)護(hù)理評(píng)估，主要包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)周圍肌肉肌力、日常生活活動(dòng)能力、焦慮與抑郁、生活質(zhì)量等方面，可各自應(yīng)用相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)估，也可采取魏關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)相關(guān)的特定 綜合評(píng)估量表。（一）人工全貌關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后魏關(guān)節(jié)功能評(píng)定1 Harris 就是目前國內(nèi)外最為常見的的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由美國Harris 醫(yī)生在1969年提出，內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與畸形等四個(gè) 方面，主要強(qiáng)調(diào)功能與疼痛的重要性，滿分為100分,90-100分為 優(yōu),80-89分為良,70-79分為可,70分以下為差（表7-8）7-8 Harris標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容分為疼痛、功能與活動(dòng)范圍，主要強(qiáng)調(diào)疼痛與功能的重要 性

10、。人工全雕關(guān)節(jié)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分）程度表現(xiàn)評(píng)分無44弱偶痛或稍痛，不影響功能40輕度:一般活動(dòng)后不受影響，過量活動(dòng)后偶有中度疼痛30中度可忍受，日?；顒?dòng)稍受限，但能正常工作，偶服比阿司匹林強(qiáng)的止痛劑20劇烈有時(shí)劇痛，但不必臥床：活動(dòng)嚴(yán)重受限；經(jīng)常使用比阿司匹林強(qiáng)的止痛劑10病廢因疼痛被迫臥床；臥床也有劇痛；因疼痛跛行；病廢0功能（47分）日 常 活 動(dòng)表現(xiàn)評(píng)分樓梯階，不用扶手4階，用扶手2用某種方法能上樓1不能上樓0坐在任何椅子上坐而無不適5在局椅子上坐半小時(shí)小尢不適3在任何椅子上坐均不舒服0鞋與 襪子容易4困難2不能0步 態(tài)無跛行11稍有跛行8r中等跛行5嚴(yán)重跛行0人工關(guān)節(jié)置換術(shù)行走

11、輔 助器平 穩(wěn)舒適 彳江小需11長時(shí)間行走需要手杖7大部分時(shí)間用手杖5用一個(gè)拐杖3用兩個(gè)手杖2用兩個(gè)拐杖0完全不能走（必須說明原因）0距離不受限11行走1000m以上8j走500m左右5不能行走0畸 形:尤卜列畸形得分4分4:固定的屈曲本縮畸形小于 30固定的內(nèi)收畸形小于 10 固定的伸展內(nèi)收畸形小于10肢體短縮小于3、2厘米活動(dòng)范圍（指標(biāo)分值=各活動(dòng)弧度x相應(yīng)的指數(shù)）屈曲0 45 X 1、 045 90 X 0、 690 110 X 0、 3外展0 15 X 0、815 20 X 0、 3K 20 X 0伸展外旋0 15 X 0、415 X 0伸展內(nèi)旋任何活動(dòng)x 0內(nèi)收0 15 X 0、2注

12、：另一種活動(dòng)范圍計(jì)分法：計(jì)屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的活動(dòng)度與，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：210 - 3005160 - 2094100 - 150360 - 90230 - 5910 - 2 90Trendelenburg 試驗(yàn)記錄為陽性、等局或止常評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為100分,90-100分為優(yōu),80-89分為良,70-79分為可,70分以下為差2、Charnley標(biāo)準(zhǔn) 目前在歐洲較為常用，它所考評(píng)的內(nèi)容有疼痛、運(yùn)動(dòng)、行走功能三項(xiàng)，每項(xiàng)6分。Charnley將病人分為三類:A類，病人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人僅單側(cè)魏關(guān)節(jié)受累，無其她影響病人行走能力的伴發(fā)疾病 舊類，雙 側(cè)關(guān)節(jié)均受累；C類,病人有其她影響行走人力的疾病

13、。A類或進(jìn)行雙 魏關(guān)節(jié)置換術(shù)的B類病人適于進(jìn)行三項(xiàng)指標(biāo)的全面考評(píng)，而行單側(cè)魏 關(guān)節(jié)置換術(shù)的B類病人與所有C類病人只適合疼痛與活動(dòng)范圍的評(píng)估， 對(duì)其行走能力的評(píng)估應(yīng)綜合考慮（表7-9）7-9 Charnley 雕關(guān)節(jié)功能評(píng)分分級(jí) 疼痛功能活動(dòng)度1自發(fā)性嚴(yán)重疼痛臥床不起或需輪椅0。302試圖起步時(shí)即感嚴(yán)重疼痛，拒絕一切常需單拐或雙拐行走，時(shí)間距離均有限 30。60?；顒?dòng)3疼痛能耐受，可有限活動(dòng)有夜間痛或常需單拐，有明顯跛行，長距離行走時(shí) 60 100。查時(shí)疼痛跛行顯著4痛僅在某些活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息后減輕單杖可長距離行走，無杖受限，中度 100 。160跛行5疼痛輕微或間歇性，起步時(shí)疼痛，活動(dòng)無杖行走

14、，輕微跛行160。210。6無痛步態(tài)正常210注：活動(dòng)度為前屈，后伸，內(nèi)收，外展，內(nèi)旋，外旋6個(gè)方，活動(dòng)度的總與。3、HSS魏關(guān)節(jié)評(píng)分在美國特種外科醫(yī)院常應(yīng)用由 Pellici 等設(shè)計(jì) 的魏關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)THA術(shù)后療效，該標(biāo)準(zhǔn)習(xí)慣稱之為HSS關(guān)節(jié) 評(píng)分。滿分為60分,51-60分為優(yōu),41-50分為良,31-40分為可,30分 以下為差（表7-10 ）。7-10 HSS魏關(guān)節(jié)評(píng)分疼痛 0持續(xù)性，不能忍受,經(jīng)常使用強(qiáng)止痛藥物。2持續(xù)性疼痛，但就是能忍受，偶爾使用強(qiáng)止痛藥物。4休息時(shí)有輕微或無疼痛，可以進(jìn)行活動(dòng)。經(jīng)常使用水楊酸鹽制劑6開始活動(dòng)時(shí)痛，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，偶爾使用水楊酸鹽制劑。8偶爾或輕微疼

15、痛10無疼痛走路 0臥床2使用輪椅。借助助行器動(dòng)46810 功能 0246810 肌力 0246810 慌臼影像86420 股股影像86420行走不用支撐，僅限室內(nèi)活動(dòng)（明顯受限制）只用一側(cè)支撐，步行少于一個(gè)街區(qū)（明顯受限制） 使用雙側(cè)支撐，短距離行走（明顯受限制） 不用支撐，步行少于一個(gè)街區(qū)（中度受限） 只用一側(cè)支撐，步行大于五個(gè)街區(qū)（中度受限） 使用雙側(cè)支撐，活動(dòng)距離不受限制（中度受限） 行走不用支撐，跛行（輕度受限）只用一側(cè)支撐，無跛行 不用支撐，無明顯跛行 完全依賴或受限制 部分依賴獨(dú)立：家務(wù)勞動(dòng)不受限制，購物受限制可以做大多數(shù)家務(wù)，自由購物，可以做伏案工作很少受限，可以站立工作活動(dòng)正

16、常關(guān)節(jié)僵硬，伴有畸形10關(guān)節(jié)僵硬處于良好的功能位肌力：差-可，屈曲弧度小于60 ,側(cè)方或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限 肌力：可-良，屈曲弧度大于90 ,側(cè)方與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)可 肌力：良-正常，屈曲弧度大于90 ,側(cè)方或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)好 肌力：正常,活動(dòng)度正常或接近正常無透亮區(qū)10 有一個(gè)透亮區(qū)有兩個(gè)透亮區(qū)環(huán)繞透亮區(qū)小于2厘米環(huán)繞透亮區(qū)大于 2厘米。環(huán)繞透亮區(qū)加大無透亮區(qū)遠(yuǎn)端有透亮區(qū)近端有透亮區(qū)環(huán)繞透亮區(qū)小于2mm環(huán)繞透亮區(qū)大于2mm環(huán)繞透亮區(qū)加大（二）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定1、美國特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分系統(tǒng)就是TKA術(shù)后較早也最廣泛 應(yīng)用的評(píng)分標(biāo)，這就是一個(gè)百分制系統(tǒng)，見（7-11）。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)7-

17、11膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分表任何時(shí)候均無疼痛30行走時(shí)無疼痛15休息時(shí)無疼痛15行走時(shí)輕度疼痛10休息時(shí)輕度疼痛10行走時(shí)中度疼痛5休息時(shí)中度疼痛5行走時(shí)嚴(yán)重疼痛0休息時(shí)嚴(yán)重疼痛0二、功能（22分）行走站立無限制22行走25005000米與站立半小時(shí)以上10屋內(nèi)彳T走,無需支具5行走5002500米與站立可達(dá)半小時(shí)8屋內(nèi)彳T走,需要支具2行走少于500米4能上樓梯5不能行走0能上樓梯，但需支具2三、活動(dòng)度（18分）8度=1分最tWj18分、疼痛（30分）HSS 評(píng)分：左側(cè)（）,右側(cè)（）四、肌力（10分）優(yōu)：完全能對(duì)抗阻力10中：能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)4良：部分對(duì)抗阻力8差：不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)010正常10小于

18、5度8輕度不穩(wěn)05度8510度5中度不穩(wěn)515度5五、屈曲畸形（10分）六、穩(wěn)定性（10分）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)大于10度0嚴(yán)重不穩(wěn)大于15度 0七、減分項(xiàng)目單手杖-1伸直滯缺5度-2每5度外翻-1X單拐杖-2伸直滯缺10度-3每5度內(nèi)翻-1X雙拐杖-3伸直滯缺15度-52、AKSS1國膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)目前在北美使用最廣泛的評(píng)分系統(tǒng)，見7-12。7-12 膝關(guān)節(jié)AKSSF分標(biāo)準(zhǔn)AKSS評(píng)分病人分級(jí)：A:單側(cè)或雙側(cè)（雙側(cè)膝關(guān)節(jié)已成功置換）B:單側(cè)，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)有癥狀C:多關(guān)節(jié)炎或身體虛弱1疼痛(共50分）不疼50”偶覺輕微疼痛45上樓時(shí)有點(diǎn)疼40上樓與走路時(shí)有點(diǎn)疼30偶爾疼得比較厲害20經(jīng)常疼得比較

19、厲害10疼得特別厲害，須服藥02活動(dòng)度(共25分）屈每5o得1分伸每5o得1分3穩(wěn)定性（在任何位置最大活動(dòng)度）（共25分）A前后：5mm105-10mm510mm0B側(cè)方：15 o 04減分：A屈曲攣縮：5-10 o-210-15 o-516-20 o-1020 o-15B伸展滯缺20 o-15C、對(duì)線5-10 o00-4 o(每度3分）11-15 o(每度3分）其她-20總得分：總減分：膝評(píng)分：二、功能評(píng)分A行走能力(共50分）不受限制501KM以上40不到500m305-10m20只能在戶內(nèi)活動(dòng)10不能行走0B上下樓的能力(共50分）正常上下樓50上樓正常，下樓須扶欄桿40上下樓都須扶欄桿

20、30上樓須扶欄桿，下樓都困難15根本無法上下樓0C:行走時(shí)輔助：減分出門用手杖-5不離開手杖-10用雙手杖/雙拐/步行架-20總得分：總減分：膝評(píng)分：四、康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo)1、康復(fù)護(hù)理原則 遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)個(gè)體化：關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)就是很復(fù)雜的問題，除需考慮到本身疾 病外,還應(yīng)了解其手術(shù)方式病人的精神狀態(tài)以及對(duì)康復(fù)治療的配合程 度等因素，制定個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理方案。(2)漸進(jìn)性：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的手段需要根據(jù)病人的恢復(fù)情況逐漸增加，不同的階段采取相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理措施，切忌操之過急。(3)全面性：康復(fù)護(hù)理需重術(shù)前開始即介入，且需定期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理評(píng) 估了解病人的功能進(jìn)展

21、情況。2、康復(fù)護(hù)理目標(biāo)1)短期目標(biāo)：減輕疼痛，恢復(fù)病人體力增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍 肌肉的肌力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。2)長期目標(biāo)：改善平 衡協(xié)調(diào)能力，恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力，避免非生理活動(dòng)模式及疲勞損 傷,保護(hù)人工關(guān)節(jié)，延長其使用期。五、康復(fù)護(hù)理措施(一)THA術(shù)后THA術(shù)后康復(fù)護(hù)理措施分四個(gè)階段1、術(shù)前階段 美國外科專家早在1994年就制定了多學(xué)科性關(guān)節(jié)置換 術(shù)術(shù)前培訓(xùn)計(jì)劃，其主要目的就是對(duì)病人與家屬進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后恢復(fù) 的準(zhǔn)備及培訓(xùn)，這有助于發(fā)現(xiàn)病人的特殊需求、可能的并發(fā)癥，以及那 些病人出院后仍需康復(fù)治療或家庭護(hù)理，并有助于減輕病人的焦慮、 恐懼心理。術(shù)前培訓(xùn)內(nèi)容包括：解說說明住院期間康復(fù)治

22、療的目標(biāo)，教會(huì)病 人一套基本的下肢訓(xùn)練程序，如踝泵、股四頭肌及愕肌等長練習(xí)、仰 臥位魏關(guān)節(jié)屈曲至45、魏關(guān)節(jié)內(nèi)旋至中立位；重伸魏部禁忌動(dòng)作、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)示利用輔助裝置在平地與臺(tái)階上進(jìn)行轉(zhuǎn)移及步行訓(xùn)練；術(shù)前一周停止吸煙，并學(xué)會(huì)深呼吸及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。2、術(shù)后第一階段 急性治療期(第1-4天)(1)術(shù)后病情觀察：除生命體征外，還包括傷口滲血及負(fù)壓引流情況， 引流就是否通暢，引流液的量與性質(zhì)；患肢腫脹程度及肢體遠(yuǎn)端膚色， 了解就是否有末梢循環(huán)障礙等。正常每天術(shù)后傷口引流量為50-400ml,色淡紅,若每天引流量 400ml,色鮮紅，須告知醫(yī)生給予及時(shí)處理 若術(shù)后24-72小時(shí)引流量w 50ml,可考

23、慮拔除引流管。(2)術(shù)后搬動(dòng)：在護(hù)理操作、協(xié)助排尿排便時(shí)，要小心抬愕、托住魏部， 防止假體脫位與傷口出血。術(shù)后給予平臥位 ，并與兩腿間置楔型枕以 保持患魏外展15。-30。若病人不能自行保持魏中立位，可穿防旋 鞋。(3)術(shù)后康復(fù)：開始于術(shù)后第一天，先從仰臥位練習(xí)開始，包括踝泵、股 四頭肌及愕肌等長收縮、足跟滑動(dòng)式魏屈曲至45角、魏關(guān)節(jié)內(nèi)旋至中立位。然后逐步過渡到坐位膝關(guān)節(jié)伸直及魏關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，同時(shí)注意魏部禁忌動(dòng)作，并應(yīng)告知病人一次座位，時(shí)間不得超過一小時(shí),以 免引起魏部不就是及僵硬。若病人條件允許，再過渡到站立練習(xí)，包括 站立位魏關(guān)節(jié)后伸、外展及膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。THA術(shù)后病人在進(jìn)行離床運(yùn)動(dòng)過程

24、中，可允許患肢在耐受范圍內(nèi)最 大限度負(fù)重。導(dǎo)尿管拔出后，病人可開始步行進(jìn)出浴室及上下馬桶的 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。該階段疼痛的處理及患肢腫脹的監(jiān)測(cè)尤為重要。冰凍療法與口服藥人工關(guān)節(jié)置換術(shù)物配合使用將有助于控制疼痛與腫脹。持續(xù)的過度腫脹與腓腸肌壓痛 可能就是深靜脈血栓形成的征象，患肢抬高，充氣壓力治療儀及踝泵 練習(xí)能有效減輕腫脹病預(yù)防 DVT的發(fā)生。（4）患肢負(fù)重的時(shí)機(jī)：骨水泥固定型病人術(shù)后即可早期負(fù)重 ，而使用非骨水泥固定型病人傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患肢需在六周后才能全負(fù)重，擔(dān)隨著假體生物材料及設(shè)計(jì)的不斷完善，目前很多學(xué)者認(rèn)為使用非骨水泥 固定型病人可與使用骨水泥固定型病人一樣在術(shù)后即可早期進(jìn)行負(fù) 重訓(xùn)練，這需由手

25、術(shù)醫(yī)生依據(jù)數(shù)中所采用的固定方式具體解決定。無 論就是骨水泥固定型還就是非骨水泥固定型 ，如果同時(shí)行轉(zhuǎn)子間截骨 術(shù)，病人術(shù)后負(fù)重需嚴(yán)格控制在足尖接觸負(fù)重或只負(fù)重體重的20%-30%3、術(shù)后第二階段早期柔韌性及激勵(lì)強(qiáng)化訓(xùn)練。（第2-8周）。除繼 續(xù)第一階段練習(xí)外，須加強(qiáng)股四頭肌、腓腸肌、國繩肌等肌群的牽張 練習(xí)，如俯臥位膝關(guān)節(jié)屈曲，可增加魏部屈肌及股四頭肌長度。步行練習(xí)就是這一階段的重要內(nèi)容，消除代償性步態(tài)，提高步幅、步 速及步行距離。針對(duì)肌力缺乏的肌群進(jìn)行肌力訓(xùn)練。有助于改善步態(tài)， 其中愕中肌極及伸魏肌肌力訓(xùn)練尤為重要。提踵練習(xí)必須加強(qiáng)，這有助于增強(qiáng)腓腸肌肌力，便于足趾離地。病人一旦獲得了正常步

26、態(tài)，下肢 站立位肌力訓(xùn)練（如魏關(guān)節(jié)外展、后伸練習(xí)）即可過渡到健側(cè)肢體以加 強(qiáng)肌力及平衡性。若病人能在無輔助裝置下離床走動(dòng)，可開始進(jìn)行向前上臺(tái)階練習(xí)， 當(dāng)病人能夠無痛跨越過臺(tái)階，并保持一定的對(duì)線性及控制力，臺(tái)階的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)高度可從10cm開始逐漸提高至20GR1同時(shí)還可進(jìn)行重力轉(zhuǎn)移訓(xùn)練， 有雙側(cè)重力轉(zhuǎn)移過渡到單側(cè)重力轉(zhuǎn)移，有矢狀面不穩(wěn)定平面過渡到冠 狀面，以訓(xùn)練病人的平衡能力。當(dāng)病人獲得了一定的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性后還 可以運(yùn)用平衡系統(tǒng)訓(xùn)練移近一步提高病人的平衡性。4、術(shù)后第三階段 后期強(qiáng)化訓(xùn)練（第8-14周）。這一階段可利用器械 進(jìn)行魏部伸肌、外展肌與屈肌漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。向前上臺(tái)階練習(xí)，繼續(xù)進(jìn)行，當(dāng)

27、下肢肌力足以越過20cm高的臺(tái)階并保持一定的控制歷時(shí), 則可從10cm的高度開始下臺(tái)階練習(xí)。本體感覺及平衡訓(xùn)練仍使這一階段的重點(diǎn)。無上肢支撐下的站立練 習(xí)，由穩(wěn)定過渡到不穩(wěn)定平衡的訓(xùn)練，由睜眼站立過渡到閉眼單腿站 立訓(xùn)練均可進(jìn)行。（二）TKA術(shù)后康復(fù)護(hù)理措施TKA術(shù)后康復(fù)護(hù)理目標(biāo)就是：減輕或消除病人的焦慮、減輕疼痛增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善步態(tài)，提高平衡能力與日常生活活動(dòng)能力。其康復(fù) 同樣分為四個(gè)階段。1、術(shù)前階段 術(shù)前給予病人宣教，內(nèi)容包括手術(shù)方式，術(shù)后總體康復(fù) 目標(biāo)，總體康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，熟悉持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)的機(jī)的使用，早期練習(xí)方 案以及助行器的使用，以期消除病人的心理負(fù)擔(dān)，使病人有接受術(shù)后 嚴(yán)格康復(fù)訓(xùn)練

28、的思想準(zhǔn)備，從而取得病人的配合，有利于術(shù)后康復(fù)療 效、病人滿意與手術(shù)成功。如果條件允許，盡可能在術(shù)前即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度練 習(xí)、肌力練習(xí)、步行器下步態(tài)訓(xùn)練機(jī)床上排便排尿等。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活人工關(guān)節(jié)置換術(shù)動(dòng)度就是TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，所以術(shù)前加強(qiáng)膝關(guān) 節(jié)屈伸練習(xí)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯得尤為重要。2、術(shù)后第一階段 急性期（第1-5天）。本階段主要就是控制疼痛、 腫脹、預(yù)防感染及血栓形成。爭取達(dá)到無輔助轉(zhuǎn)移，運(yùn)用適當(dāng)器械在平地行走，膝主動(dòng)屈曲A 80 ,伸直W 10、術(shù)后病情觀察的內(nèi)容與人工魏關(guān)節(jié)置換術(shù)后大致相同。術(shù)后給予蘋 平臥位，患肢抬高至略高于右心房水平，膝屈曲15 -30

29、,患肢用彈 力長襪。術(shù)后當(dāng)日即開始進(jìn)行股四頭肌、愕肌、月國繩肌等長練習(xí)，踝與足趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)。關(guān)于熟悉持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM肌的應(yīng)用一直存在爭論，最早在術(shù)后 數(shù)小時(shí)內(nèi)即開始應(yīng)用，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后2-3天拔除傷口引流管 后開始使用，起始設(shè)定在-5 -60范圍，每天根據(jù)病人耐受程度逐步 增加屈曲角度。如果病人自己能夠連續(xù)兩天主動(dòng)屈膝到90 ,又可以停用。每天使用的時(shí)間也各不相同，有學(xué)者持續(xù)24小時(shí)應(yīng)用，也有間 段使用，每天總共4-6小時(shí)，各有優(yōu)缺點(diǎn)。促進(jìn)伸膝訓(xùn)練也很重要，有利于站立位穩(wěn)定。指導(dǎo)病人保持被動(dòng)伸 直位，每次10-15分鐘，每天4-6次。冷凍療法就是術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容，從術(shù)后當(dāng)日

30、開始并貫穿整個(gè)治 療始終,有助于減輕水腫與疼痛。術(shù)后2-3天，如果沒有屈膝限制，可逐步加強(qiáng)治療性練習(xí)，包括臥 位、坐位、站立位置間的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，主動(dòng)屈伸魏、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，直腿抬人工關(guān)節(jié)置換術(shù)高訓(xùn)練，坐位主動(dòng)伸膝、被動(dòng)屈膝練習(xí)，以及骸骨的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)。3、術(shù)后第二階段（第2-8周）本階段重點(diǎn)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 主動(dòng)輔助屈膝A 105 ,主動(dòng)輔助伸膝=0。在此階段還需機(jī)型減輕患 肢水腫、改善下肢力量、減輕步態(tài)與平衡障礙、增強(qiáng)獨(dú)立進(jìn)行各種日 常生活活動(dòng)能力。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)結(jié)合演股關(guān)節(jié)的活動(dòng)技術(shù)能防止關(guān)節(jié)纖 維粘連，就是關(guān)節(jié)屈生活動(dòng)范圍最大化。治療師將骸骨在伸膝位沿縱 軸方向由近端輕柔推向遠(yuǎn)

31、端，然后病人主動(dòng)收縮股四頭肌，使骸骨移 向近端，能促進(jìn)骸骨在股骨上的活動(dòng)，這對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸就是非 常有必要的。水腫、組織粘連、痛與股四頭肌力量減弱等得膝關(guān)節(jié)活 動(dòng)度的改善顯得非常困難，若關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善緩慢則需尋找原因，做 相應(yīng)處理，必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行手法松解。疑膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練可采取的多平面開鏈直腿抬高練習(xí)，當(dāng)力量與對(duì)疼痛的耐受允許做對(duì)稱性負(fù)重時(shí),可進(jìn)行患肢單腿站立與雙 膝半蹲等閉鏈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)股四頭肌力量抬高且節(jié)活動(dòng)度超過83時(shí)可進(jìn)行上下臺(tái)階訓(xùn)練（起始5cm后增至10cm）。電刺激與生物反饋治療 能有助于股四頭肌肌力改善。為恢復(fù)正常步態(tài)及獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng) ，需改善平衡能力，重新

32、建立神經(jīng)肌肉與本體感覺的控制。利用平衡訓(xùn)練儀或單平面平衡訓(xùn)練 板，先行雙側(cè)靜態(tài)平衡訓(xùn)練，逐步過渡到單側(cè)靜態(tài)平衡與雙側(cè)靜態(tài)平 衡訓(xùn)練。4、術(shù)后第三階段（第9-16周）本階段重點(diǎn)就是最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)活動(dòng)度，使病人能夠完成更高級(jí)的功能活動(dòng)，如上下更高的臺(tái)階與正 常完成日常生活活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)至少要需要屈曲 117才能下蹲舉起物 品，因此，這被定為本階段康復(fù)目標(biāo)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練除上述的膝關(guān)節(jié) 主動(dòng)屈伸練習(xí)與骸骨滑動(dòng)技術(shù)外，還可進(jìn)行股四頭肌牽拉練習(xí)與月國繩 肌牽拉練習(xí)。平衡訓(xùn)練中，根據(jù)病人能力，由雙側(cè)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練逐步過渡到 單側(cè)動(dòng)態(tài)練習(xí)。六、康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)（一）THA術(shù)后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)1、禁忌動(dòng)作 應(yīng)告知病人術(shù)后八周內(nèi)不能做的動(dòng)作：魏關(guān)節(jié)屈曲超過 90、魏關(guān)節(jié)內(nèi)收超過中線、魏關(guān)節(jié)內(nèi)旋超過中立位。 （圖7-12）這 些動(dòng)作均易