脛骨平臺骨折診斷與治療地專家共識

1、脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識中華創(chuàng)傷骨科雜志2015-02-28脛骨平臺骨折是指骨折線累及脛骨近端關(guān)節(jié)面的骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于脛骨平臺是重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、損傷機(jī)制各異、骨折形態(tài)不一，且多伴有不同程度的軟組織損傷，診斷治療難度大。處理不當(dāng)易于出現(xiàn)筋膜間隔綜合征、膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織織壞死、感染、骨不連、關(guān)節(jié)畸形、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者站立、行走功能。日前對于脛骨平臺骨折的診斷和治療還存在諸多爭議。為規(guī)X脛骨平臺骨折的診斷和治療，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生正確處理脛骨平臺骨折，特根據(jù)脛骨平臺骨折患者的臨床特點(diǎn)，基于多中心研究結(jié)果和國內(nèi)外研究進(jìn)展，重點(diǎn)

2、圍繞術(shù)前評估、診斷、治療及術(shù)后康復(fù)，編寫了“脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識”,提出脛骨骨平臺骨折規(guī)X合理的診療建議。一、流行病學(xué)特點(diǎn)與致傷機(jī)制流行病學(xué)特點(diǎn)脛骨平臺骨折約占全身骨折的12%，在老年人骨折中約占8%。脛骨平臺骨折多發(fā)生于青壯年，以4050歲患者居多，男性與女性患者分別占72.9%和27.1%，男女比為3:1。致傷原因中，交通傷最多，占46.7%，壓砸傷和高處墜落傷分別占31.1%和18.7%；單髁骨折約占60%，由于膝關(guān)節(jié)存在7。生理外翻角，損傷機(jī)制義以外側(cè)暴力常見，因此累及外側(cè)平臺的骨折約占90%，雙髁骨折約占30%35%。脛骨平臺骨折常合并半月板(57%)和前交叉韌帶損傷(2

3、5%)，后交叉韌帶(5%)、外側(cè)副韌帶(3%)以及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷(5%)則相對少見。損傷機(jī)制脛骨平臺骨折常由內(nèi)、外翻暴力、軸向暴力或內(nèi)、外翻暴力合并軸向暴力引起，骨折形態(tài)與受傷機(jī)制密切相關(guān)。通過骨折塊的大小及其移位方向和程度，可大致判斷損傷暴力的大小及方向。膝關(guān)節(jié)伸直時受到單純外翻暴力可導(dǎo)致外側(cè)平臺骨折，受到內(nèi)翻暴力時可致內(nèi)側(cè)平臺骨折；膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲時受到軸向應(yīng)力，常導(dǎo)致平臺后側(cè)冠狀面骨折；屈曲90度時后側(cè)常呈壓縮骨折，屈曲30度與60度時后側(cè)常為劈裂骨折。膝關(guān)節(jié)屈曲時，垂直暴力合并外翻應(yīng)力可致脛骨平臺外側(cè)和后側(cè)骨折、合并內(nèi)翻應(yīng)力會導(dǎo)致平臺內(nèi)側(cè)和后側(cè)骨折，應(yīng)力進(jìn)一步增加可致雙髁骨折。另一種

4、較少的損傷機(jī)制是小腿在瞬間同定的情況下膝關(guān)節(jié)過伸，導(dǎo)致脛骨內(nèi)外側(cè)平臺前方壓縮為主的骨折，可累及平臺后側(cè)。暴力損傷可同時累及周圍軟組織，出現(xiàn)軟組織腫脹。高能量損傷引起的脛骨平臺骨折(Schatzker型)通常累及內(nèi)側(cè)脛骨平臺，骨折更為嚴(yán)重、形態(tài)更為復(fù)雜。單純內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折（Schatzker型）的損傷常較單純外側(cè)脛骨平臺骨折更為嚴(yán)重，往往伴有外側(cè)副韌帶和前交叉韌帶損傷，甚或出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位、胭動脈和神經(jīng)損傷等合并損傷。二、臨床診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、局部查體和影像學(xué)檢查結(jié)果來綜合判斷傷情，明確診斷病史明確損傷瞬間暴力方向和強(qiáng)度、受傷部位和受傷時體位有助于判斷有無合并傷和骨折損傷機(jī)制。臨床表現(xiàn)全

5、身表現(xiàn)：單純脛骨平臺骨折很少引起休克和發(fā)熱。嚴(yán)重的開放性脛骨平臺骨折、并發(fā)其他部位骨折或重要臟器損傷時亦可導(dǎo)致休克。開放性骨折合并感染時口J-以出現(xiàn)高熱。局部表現(xiàn)和查體：脛骨平臺骨折局部表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹和功能障礙。腫脹嚴(yán)重時會出現(xiàn)X力性水泡和皮下瘀斑；骨折移位明顯或合并韌帶損傷時可產(chǎn)生畸形和異常活動；合并血管損傷時，足背動脈搏動減弱或消失；合并神經(jīng)損傷時，可出現(xiàn)感覺缺失或部分缺失、運(yùn)動功能障礙；筋膜間間隔綜合征早期表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛和被動牽拉痛。影像學(xué)檢查X線應(yīng)作為常規(guī)影像學(xué)檢查方法、包括患側(cè)膝關(guān)節(jié)和脛骨正位片、側(cè)位片，必要時宜加做雙斜位片。當(dāng)X線檢查不能明確關(guān)節(jié)面塌陷和骨折塊移位

6、程度時，應(yīng)行CT檢查。懷疑合并半月板、韌帶損傷時宜行MRI檢查。但目前對于新鮮骨折是否需要常規(guī)進(jìn)行MRI檢查尚未達(dá)成共識。對疑似腘動脈損傷難以確診時，可視情況加做CT血管造影或數(shù)字化減影血管造影術(shù)。三、臨床分型分型對手術(shù)方案的選擇及預(yù)后的判斷具有重要的指導(dǎo)意義。常用分型標(biāo)準(zhǔn)為Schatzker分型、AO分型、Hohl-Moore分型以及基于CT影像學(xué)的三柱分型等?；赬線片的Schatzker分型最常用將脛骨平臺骨折分為：單純外側(cè)平臺劈裂骨折（I型）、外側(cè)平臺劈裂合并壓縮骨折（型）、單純外側(cè)平臺中央壓縮骨折（型）、內(nèi)側(cè)平臺骨折（型）、雙髁骨折（V型）、伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折（型）?；?/p>

7、CT的脛骨平臺三柱分型：CT上脛骨平臺橫斷面，以脛骨棘連線中點(diǎn)為中心，分別向脛骨結(jié)節(jié)、脛骨平臺內(nèi)側(cè)嵴、腓骨頭前緣做連線。3條線將脛骨平臺分割為3個部分，分別定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。日前尚無一種分型能準(zhǔn)確涵蓋所有類型的脛骨平臺骨折。加用CT檢查可提高Schatzker分型及AO分型的可信度。Schatzker分型的觀察者內(nèi)可信度和觀察者問可信度均高于AO分型和Hohl-Moore分型；三柱分型的觀察者間可信度要高于Schatzker分型。四、臨床治療非手術(shù)治療適應(yīng)證為不完全骨折、骨折無移位或移位3mm、干骺端明顯移位或成角神經(jīng)損傷、出現(xiàn)骨筋膜間隔綜合征等。50度

8、、開放性骨折合并血管軟組織損傷評估應(yīng)同時對患肢軟組織損傷進(jìn)行評估。閉合性骨折合并軟組織損傷時宜采用Tscherne分型；開放性骨折宜采用GusLilo-Anderson分型。手術(shù)時機(jī)手術(shù)時機(jī)選擇是決定手術(shù)成敗的重要因素，應(yīng)建立損傷控制骨科的理念。對于閉合性骨折，宜在皮膚腫脹和水泡明顯消退后進(jìn)行手術(shù)；如有廣泛的軟組織損傷可使用跨關(guān)節(jié)外固定支架，為軟組織恢復(fù)提供足夠的穩(wěn)定性，待軟組織條件穩(wěn)定后二期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療；當(dāng)骨折、脫位對皮膚產(chǎn)生壓迫時應(yīng)急診行復(fù)位，最大程度地降低軟組織X力，擇期行確定性治療；對開放性骨折、合并血管損傷、存在筋膜問隔綜合征的患者應(yīng)行急診手術(shù)治療。麻醉與手術(shù)體位可采用腰椎管

9、內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，常選用仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位或漂浮體位進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)入路依據(jù)骨折類型、軟組織條件、合并傷等傷情選擇手術(shù)入路。臨床多采用前外側(cè)人路、后內(nèi)側(cè)人路、后外側(cè)或后側(cè)入路及聯(lián)合人路。根據(jù)三柱分型理論選擇手術(shù)入路，可對外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱骨折的患者分別使用前外側(cè)人路、內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)人路，對于雙柱和i柱骨折則采取聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)”。內(nèi)固定治療目前多采用拉力螺釘、普通解剖鋼板、鎖釘鋼板等方法對骨折進(jìn)行固定。非鎖定鋼板適用于簡單脛骨平臺骨折；鎖定鋼板適用于粉碎性復(fù)雜骨折或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折。對于采用小切口可以實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位及崮定的骨折，可采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行固定。目前臨床

10、上常根據(jù)Schalzker分型來選擇內(nèi)固定治療方案。SchatzkerI型骨折推薦使用小切口，23枚直徑為6.5或7.0mm的松質(zhì)骨拉力螺釘加墊圈同定；若外側(cè)骨折塊較大、較粉碎或骨質(zhì)較疏松，則使用外側(cè)支撐鋼板或防滑鋼板。Schatzker型骨折推薦采用前外側(cè)切口、切開復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定，使用多枚螺釘支撐塌陷的關(guān)節(jié)面27J。若骨折塊完整且骨質(zhì)較好，也可使用多枚拉力螺釘崮定。Schalzker型骨折推薦通過皮質(zhì)骨開窗或關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位，植入松質(zhì)骨或骨替代物后鋼板螺釘固定。Schatzker型骨折推薦經(jīng)內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口行內(nèi)固定治療。若骨折非粉碎，宜采用有限切開復(fù)位，支撐鋼板固定；不推薦單獨(dú)使用螺釘固

11、定。若關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)面塌陷或骨折累及髁問，外側(cè)半月板嵌入骨折間隙影響骨折復(fù)位時，應(yīng)切開顯露關(guān)節(jié)直視下復(fù)位和固定，必要時增加外側(cè)輔助切口。SchatzkerV型骨折若存在并發(fā)癥和嚴(yán)重軟組織損傷，應(yīng)首先處理血管、神經(jīng)損傷，使用外固定支架固定，待條件允許時行二期切開復(fù)位內(nèi)固定。當(dāng)內(nèi)側(cè)平臺粉碎程度較輕且骨折塊間骨皮質(zhì)對合良好時，可采用前外側(cè)單切口鎖定鋼板同定雙髁骨折，同時使用拉力螺釘加壓骨折塊。若使用非鎖定鋼板固定雙髁骨折時，則應(yīng)于內(nèi)側(cè)使用鋼板或用外固定支架支撐脛骨內(nèi)側(cè)平臺。若內(nèi)外側(cè)脛骨平臺均為粉碎性骨折，可根據(jù)損傷機(jī)制，而暴力較重一側(cè)使用主力支撐鋼板固定，而另一側(cè)復(fù)位、使用輔助鋼板固定。Schatz

12、ker型骨折的軟組織損傷通常比較嚴(yán)重，應(yīng)予優(yōu)先處理，早期行外固定治療，給軟組織恢復(fù)創(chuàng)造條件，待腫脹消退、出現(xiàn)皮紋征時行二期切開復(fù)位折；采用常規(guī)內(nèi)固定難以穩(wěn)定的骨折，亦需使用外固定支架固定。符合前述適應(yīng)證情況下，外固定大多作為臨時同定使用，在使用外同定支架能夠?yàn)楣钦厶峁┳銐虻姆€(wěn)定性時，亦可作為確切性治療方法。做臨時固定使用時，多采用跨關(guān)節(jié)固定；作為確定性治療時，多采用不跨關(guān)節(jié)固定。其中Ilizarov環(huán)形外固定支架適用于治療高能量脛骨平臺骨折（SchatzkerV、型，AO/OTAC3型），尤其是伴有嚴(yán)重軟組織損傷者。植骨應(yīng)對脛骨平臺壓縮性骨折、伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折進(jìn)行植骨?？蛇x擇自體骨、同種異體

13、骨和人工合成骨進(jìn)行植骨。自體骨移植通常作為首選，常取自髂嵴；同種異體骨可有效成骨，但存在骨替代緩慢、排異反應(yīng)和傳染疾病等弊端；人工合成骨（磷酸三鈣、羥基磷灰石等）亦可有效成骨，但同樣存在骨替代緩慢之不足。關(guān)節(jié)鏡輔助治療適用于SchatzkerI型脛骨平臺骨折，能夠直視下評估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。復(fù)雜脛骨平臺骨折因骨骼粉碎嚴(yán)重日復(fù)雜，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)困難，不推薦使用。合并損傷與處理脛骨平臺骨折常合并半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷。如伴有半月板損傷，一期修復(fù)或保守治療，但不推薦切除半月板；對于韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，推薦行一期內(nèi)同定治療；若合并前、后交叉韌帶斷裂，則應(yīng)視膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況而定，可行

14、二期關(guān)節(jié)鏡下重建；若合并側(cè)副韌帶損傷影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，則推薦一期處理。并發(fā)癥與處理術(shù)后并發(fā)癥主要有感染、畸形愈合、不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，高能量損傷、雙髁骨折更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。如發(fā)生術(shù)后感染，應(yīng)徹底清創(chuàng)、通暢引流，局部或全身使用抗生素，部分患者需要移除內(nèi)置物。對于部位深在、感染嚴(yán)重者，推薦使用負(fù)壓引流裝置。脛骨平臺骨折畸形愈合的治療原則為糾正下肢力線、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性、改善股脛關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)系。術(shù)前應(yīng)通過X線和CT檢查，明確膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻和脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷程度。對于膝內(nèi)外翻嚴(yán)重者，可行脛骨近端截骨矯正、鋼板內(nèi)固定或Ilizarov環(huán)形外固定支架固定。對于脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷者，應(yīng)將塌陷的關(guān)節(jié)面及其相連的部分骨質(zhì)一起截骨后將關(guān)節(jié)面抬起，下方允分植骨后使用鋼板固定。已發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者可行傘膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。五、圍手術(shù)期處理與術(shù)后康復(fù)圍手術(shù)期處理術(shù)后應(yīng)抬高患肢體，密切觀察傷口腫脹滲出情況和肢體遠(yuǎn)端血供、感覺及運(yùn)動情況。糖尿病患者術(shù)前應(yīng)積極控制血糖以降低術(shù)后傷口發(fā)生感染的幾率。發(fā)生筋膜間隔綜合征者筋膜切開后，需待腫脹消退后予以閉合傷口。開放性骨折患者推薦根據(jù)傷口污染程度、醫(yī)院耐藥菌情況選擇第1、2代頭孢類抗生素。對于閉合性骨折，推薦使用第1代頭孢類抗生素，從術(shù)前th開始持續(xù)使用24h。術(shù)后止痛與預(yù)防深靜脈血栓形成的相關(guān)措施可參照骨科