重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染控制督查反饋表

1、. ICU醫(yī)院感染控制督查反應(yīng)表 時(shí)間：年月日工程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及容存在問(wèn)題扣分實(shí)得分一、管理要求1.建立醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。如ICU醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、多重耐藥菌感染控制措施、三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)控制度等。2.工作人員進(jìn)入工作區(qū)應(yīng)著清潔的工作服、洗手或衛(wèi)生手消毒。工作服應(yīng)每周更換1-2次,有污染及時(shí)更換。根據(jù)疾病的傳播方式在進(jìn)展不同操作時(shí)采取必要的防護(hù)措施。工作人員疑有呼吸道感染癥候群、腹瀉等可傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)防止接觸病人或采取相應(yīng)的防護(hù)措施。3.嚴(yán)格探視制度，盡可能減少不必要的探視，如需探視，在探視前后應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒，必要時(shí)根據(jù)疾病的傳播途徑采取額外的防護(hù)措

2、施。疑有呼吸道感染癥候群、腹瀉等可傳播的感染性疾病，或?yàn)閶?、幼兒童，以及在社區(qū)感染性疾病爆發(fā)期間應(yīng)絕探視。二、布局和環(huán)境管理1.分醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助區(qū)、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)。醫(yī)療區(qū)每床使用面積不少于15m2，床間距大于1米。2.特殊感染患者應(yīng)收治在單間病室，條件受限時(shí)，宜收治在相對(duì)獨(dú)立區(qū)域。3.隔離病室應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)。4.空氣： ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，開(kāi)窗換氣每日23次，每次2030min。自然通風(fēng)不良時(shí)應(yīng)使用輔助通風(fēng)設(shè)施。5.墻面、門(mén)窗、隔離簾：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，隔離簾應(yīng)每季度清洗一次，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換清洗。6.地面：加強(qiáng)清潔和消毒，有多重耐藥菌感染或定植病

3、人和血跡體液污染時(shí)，應(yīng)立即用有效消毒劑擦拭消毒。7.各區(qū)域清潔用品應(yīng)分區(qū)使用，使用后清洗消毒，晾干分類(lèi)放置。三、感染控制1.對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管所致血流感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。有管理規(guī)與監(jiān)控指標(biāo)，有反應(yīng)及改良措施。2.醫(yī)務(wù)人員了解多重耐藥菌感染的隔離措施并嚴(yán)格執(zhí)行。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。3.洗手設(shè)施應(yīng)符合以下要求：流動(dòng)水、非手接觸式水龍頭、洗手液、干手紙。洗手設(shè)施，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。每病床均應(yīng)配備速干手消毒劑。四、物品管理1.重復(fù)使用的器械或物品必須送供給室清洗、消毒滅菌。2.呼吸

4、機(jī)及附屬物品每日用有效消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭。3.其他診療儀器：診療、護(hù)理病人過(guò)程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體外表，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天用75酒精擦拭消毒。對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專(zhuān)用或一用一消毒。4.物體外表如護(hù)士站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車(chē)、藥品柜、門(mén)把手、按鍵、電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)等應(yīng)每日消毒劑擦拭；出現(xiàn)多重耐藥菌感染爆發(fā)或者疑似爆發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。5.床單、被服每周更換2次，如有血跡、體液或排泄物等污染

5、，應(yīng)及時(shí)更換。6. 醫(yī)療廢物按照“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例“要求處置。備注：多重耐藥防控一項(xiàng)不合要求扣0.2分，其余一項(xiàng)不合要求扣0.1分。本表一式兩聯(lián)，一聯(lián)交給科室，一聯(lián)感染管理科存檔。院感科督查人簽字： 被督查科室簽字： 產(chǎn)房醫(yī)院感染控制督查反應(yīng)表 時(shí)間：年月日項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及容存在問(wèn)題扣分實(shí)得分制度與布局1.建立醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。2.布局合理，嚴(yán)格劃分三區(qū)，標(biāo)識(shí)明顯，醫(yī)務(wù)人員與產(chǎn)婦人流分開(kāi)，物流潔污分開(kāi)。限制區(qū)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間、刷手間；半限制區(qū)設(shè)置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、辦公室；非限制區(qū)設(shè)置更衣室、污物處置室、衛(wèi)生間。 人員管理1.凡進(jìn)入產(chǎn)房人員使用專(zhuān)用工

6、作服及拖鞋，工作人員外出要更換或穿外出衣鞋。工作服定期送清洗消毒，拖鞋每日用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒30分鐘后清洗晾干備用，遇污染時(shí)清潔與消毒。2.非本室人員未經(jīng)許可不得入。感染控制1.診療過(guò)程中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，有血液、體液暴露危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)戴防護(hù)面罩、穿防水圍裙和防護(hù)鞋。2.配備規(guī)的流動(dòng)水洗手設(shè)施，助產(chǎn)人員按手術(shù)要求洗手、手消毒、戴口罩和帽子、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。3. 窗臺(tái)、墻面定期濕式擦拭，有血液、體液污染時(shí)使用消毒劑擦拭。分娩后應(yīng)濕式擦拭地面、產(chǎn)床周?chē)母鞣N物體外表，有血液、體液污染時(shí)使用消毒劑擦拭。4.清潔用具專(zhuān)室專(zhuān)用，標(biāo)識(shí)清楚，使用后及時(shí)清洗與消毒，晾干備用。5.待

7、產(chǎn)床及產(chǎn)床每次使用后，必須更換床上一切物品包括臀墊和橡皮布。6.所有診療物品均應(yīng)一用一消毒或滅菌，并送消毒供給中心集中清洗、消毒滅菌。7.接送產(chǎn)婦的平車(chē)保持清潔，隔離產(chǎn)婦使用后應(yīng)立即消毒。8.感染性疾病患者，應(yīng)隔離待產(chǎn)、隔離分娩。醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)隔離措施，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，盡可能使用一次性物品。分娩完畢后房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)展終末消毒處理。用后的一次性用品必須放入雙層黃色塑料袋密閉運(yùn)送，按感染性醫(yī)療廢物處理。9.醫(yī)療廢物按照“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例“要求處置。胎盤(pán)按醫(yī)療廢物處置。備注：一項(xiàng)不合要求扣0.1分。被查科室將問(wèn)題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本，并整改、評(píng)價(jià) 院感科督查人簽字： 被督查科

8、室簽字：檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制督查反應(yīng)表 時(shí)間：年月日工程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及容存在問(wèn)題扣分實(shí)得分相關(guān)制度及布局1.根據(jù)本科室特點(diǎn)制定醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作流程。2.布局合理；工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)；工作區(qū)制止飲食、吸煙；冰箱制止存放食物。醫(yī)院感染控制1.工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服；必要時(shí)穿隔離衣、戴口罩、手套、工作帽；完畢操作后應(yīng)及時(shí)洗手；洗手方法、洗手設(shè)施、干手設(shè)施符合“手衛(wèi)生規(guī)“。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；皮膚消毒液符合規(guī)要求；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。3.滅菌物品濾紙等一經(jīng)翻開(kāi)不得超過(guò)24

9、小時(shí)，提倡使用小包裝。4.保持室清潔衛(wèi)生。每日開(kāi)窗通風(fēng)，各種物體外表及地面進(jìn)展常規(guī)清潔，每日用有效氯500mg的消毒劑擦拭消毒。在進(jìn)展各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)防止污染環(huán)境，在進(jìn)展特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)展消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散。5.醫(yī)療廢物按照“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例“要求處置。廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌、毒種保養(yǎng)液等，必須就地壓力滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物處理。細(xì)菌耐藥及藥敏監(jiān)測(cè)1.建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室；應(yīng)根據(jù)臨床需要，規(guī)地進(jìn)展病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)；提高細(xì)菌別離培養(yǎng)的陽(yáng)性率、鑒定和藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確率；及時(shí)向臨床報(bào)告反應(yīng)信息。2.微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保存臨床別離細(xì)菌對(duì)抗菌藥物

10、敏感性試驗(yàn)的結(jié)果；每季向感染管理科提供完整的細(xì)菌耐藥原始數(shù)據(jù)。3.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌或在同一科室短期發(fā)現(xiàn)三株一樣細(xì)菌時(shí)應(yīng)及時(shí)通報(bào)給醫(yī)院感染管理科。一項(xiàng)不合要求扣0.2分培訓(xùn)教育科室組織培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員感控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)每季至少1次，科室傳達(dá)醫(yī)院培訓(xùn)的感控知識(shí)到每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員。手衛(wèi)生規(guī)手衛(wèi)生設(shè)施齊全流動(dòng)水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標(biāo)準(zhǔn)圖示、快速手消毒劑等。相關(guān)知識(shí)完全掌握，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方確。醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物按照“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例“要求處置。員工職 業(yè)平安有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個(gè)人防護(hù)用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。備注：

11、一項(xiàng)不合要求扣0.1分，特別注明除外。被查科室將問(wèn)題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本，并整改、評(píng)價(jià) 感科督查人簽字： 院被督查科室簽字： 口腔科感染控制督查反應(yīng)表 時(shí)間：年月日工程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及容存在問(wèn)題扣分實(shí)得分管理要求1.制定并落實(shí)口腔診療器械消毒工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立、健全消毒管理責(zé)任制，切實(shí)履行職責(zé)，確保消毒工作質(zhì)量。2.從事口腔診療效勞和口腔診療器械消毒工作的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、考核，掌握口腔診療器械消毒及個(gè)人防護(hù)等知識(shí)，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及相關(guān)的操作規(guī)程，操作時(shí)必須穿工作服、戴口罩、帽子、手套，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)用品如：防

12、水圍裙、護(hù)目鏡或面罩等。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒?？谇婚T(mén)診診療區(qū)域的布局與設(shè)備診療區(qū)布局合理，按功能分區(qū)：診療區(qū)、消毒滅菌物品存放間、技工室。診療區(qū)域環(huán)境整齊，通風(fēng)良好，光線充足。診療室牙椅間以屏障相隔或采用獨(dú)立單間，單位牙椅面積應(yīng)不少于6m2。2.有非手觸式流動(dòng)水洗手裝置，每1-2診療臺(tái)設(shè)一個(gè)洗手池，備有干手紙巾。每個(gè)診療臺(tái)應(yīng)配備手消毒劑。3.清洗消毒間污染區(qū)域、清潔區(qū)域分區(qū)明顯，標(biāo)識(shí)清晰，布局流程符合消毒隔離原則。通風(fēng)良好或有抽風(fēng)設(shè)施。診療器械清洗消毒滅菌所有口腔診療器械消毒滅菌管理應(yīng)按照“醫(yī)院消毒供給中心第一局部：管理規(guī)“等三項(xiàng)強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求管理。1.進(jìn)入病人口腔

13、的所有診療器械，必須到達(dá)“一人一用一消毒或滅菌的要求。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜的口腔器械如手機(jī)、車(chē)針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、根管器械、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、潔牙手柄、超聲潔牙機(jī)工作尖、拋光磨頭、成型片夾等等必須到達(dá)滅菌。一項(xiàng)不合要求扣0.2分3.接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類(lèi)用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、印模托盤(pán)等，必須到達(dá)消毒。一項(xiàng)不合要求扣0.2分4.每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)。每次治療開(kāi)場(chǎng)前和完畢后及時(shí)踩踏腳閘沖洗管腔30秒，或安裝防回吸裝置或使用防回吸牙科手機(jī)。5.診療區(qū)域要保持消毒、清潔的環(huán)境，治療臺(tái)面、冷光燈把手及三用槍

14、管道聯(lián)接收有避污措施。物體外表、地面每天用采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，如有血跡或體液污染應(yīng)立即擦拭消毒。6.凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型、蠟塊等物品，送技工室操作前必須消毒。技工室送出的義齒裝入患者口腔前必須行消毒處理。模型、待裝修復(fù)義齒交接過(guò)程中要有避污措施，防止消毒后的再次污染。7.口腔器械宜選用紙塑式獨(dú)立包裝。所有口腔診療器械首選壓力蒸汽滅菌，對(duì)不能進(jìn)展壓力蒸汽滅菌的器械可采用環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫低溫等離子體等方法進(jìn)展消毒滅菌。一次性器械或耗材如介入導(dǎo)管、植入耗材、牙周敷料、紙捻、牙尖等屬高危險(xiǎn)性器械，應(yīng)一次性使用，按無(wú)菌物品要求貯存。一項(xiàng)不合要求扣0.2分 醫(yī)療

15、廢物醫(yī)療廢物按照“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例“要求處置。 培訓(xùn)教育科室組織培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員感控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)每季至少1次，科室傳達(dá)醫(yī)院培訓(xùn)的感控知識(shí)到每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員。 手衛(wèi)生 規(guī)手衛(wèi)生設(shè)施齊全流動(dòng)水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標(biāo)準(zhǔn)圖示、快速手消毒劑等。相關(guān)知識(shí)完全掌握，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方確。 員工職 業(yè)平安有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個(gè)人防護(hù)用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。備注：一項(xiàng)不合要求扣0.1分。被查科室將問(wèn)題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本，并整改、評(píng)價(jià) 院感科督查人簽字： 被督查科室簽字：鏡室醫(yī)院感染控制督查反應(yīng)表 時(shí)間：年月日工程評(píng)價(jià)

16、標(biāo)準(zhǔn)及容存在問(wèn)題扣分實(shí)得分 根本要求建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度：鏡室醫(yī)院感染管理制度、鏡室消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度、鏡清洗消毒操作規(guī)程等。2.從事鏡診療和鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員承受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。根本設(shè)施布局合理，診療室與清洗消毒室分開(kāi)；診療室有診療床、主機(jī)含顯示器、吸引器、治療車(chē)，其功能完好每個(gè)診療單位使用面積不少于20平方米；滅菌鏡的診療應(yīng)在到達(dá)手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域進(jìn)展，并按其要求管理；鏡數(shù)量、活檢鉗數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)清洗消毒室有通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)良好；配有儲(chǔ)鏡柜；配有專(zhuān)用流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗機(jī)、高壓水槍、氣槍硬式鏡必備、枯燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器； 50ml注射器、刷子、紗布、棉

17、棒等消耗品。不同部位鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)，標(biāo)識(shí)明確。使用合格的清洗消毒劑、多酶洗液及消毒劑濃度監(jiān)測(cè)試紙。防護(hù)用品齊全：工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。10.洗手設(shè)施齊全，配備非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)的洗手設(shè)施、洗手液及干手設(shè)施。根本原則不同部位鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)間段進(jìn)展；2.進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無(wú)菌腔室的鏡及附件必須滅菌；3.進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的鏡必須高水平消毒。4.鏡及附件使用后立即清洗、消毒或滅菌。5.鏡清洗消毒記錄齊全，登記容包括就診病人、使用鏡的、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員等。鏡清洗消毒1.鏡清洗、消毒操作規(guī)，流程正確。2.清洗紗布

18、應(yīng)一次性使用，清洗刷一用一消毒。3.多酶洗液每清洗1條鏡后更換。4.注水瓶及連接收高水平消毒后枯燥備用。5.每日診療完畢，用75乙醇對(duì)消毒后的鏡各管道進(jìn)展沖洗、枯燥，儲(chǔ)存于專(zhuān)用干凈柜或鏡房。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。6.儲(chǔ)柜外表或者鏡房墻壁外表應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔：每周清潔消毒一次。7.每日診療工作完畢，必須用有效消毒劑對(duì)吸引瓶、吸引管浸泡30分鐘，刷洗干凈，枯燥備用；對(duì)清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)展刷洗、消毒；消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗。 監(jiān)測(cè)消毒后的鏡應(yīng)每季度進(jìn)展生物監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病微生物。2.滅菌后的鏡、活檢鉗和滅菌物品必須每月進(jìn)展生物監(jiān)測(cè)，不得

19、檢出任何微生物。3.消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄、留好試紙。培訓(xùn)教育科室組織培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員感控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)每季至少1次，科室傳達(dá)醫(yī)院培訓(xùn)的感控知識(shí)到每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員。手衛(wèi)生 規(guī)手衛(wèi)生設(shè)施齊全流動(dòng)水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標(biāo)準(zhǔn)圖示、快速手消毒劑等。相關(guān)知識(shí)完全掌握，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方確。醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物按照“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例“要求處置。職業(yè)平安有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個(gè)人防護(hù)用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。備注：一項(xiàng)不合要求扣0.1分,被查科室將問(wèn)題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本，并整改、評(píng)價(jià) 院感科督查人簽字： 被督

20、查科室簽字：手術(shù)室醫(yī)院感染控制督查反應(yīng)表時(shí)間：年月日工程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及容存在問(wèn)題扣分實(shí)得分普通手術(shù)室建立醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，潔污分開(kāi)、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。分設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間。無(wú)菌手術(shù)間設(shè)在最里面。隔離手術(shù)間設(shè)在手術(shù)部入口較近處。每一手術(shù)間限置一手術(shù)臺(tái)，手術(shù)過(guò)程中盡量減少人員的出入。4.選擇適宜的空氣消毒設(shè)備。干凈手術(shù)室建立醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。建筑布局、根本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)、用房分級(jí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，凈化設(shè)備應(yīng)當(dāng)專(zhuān)人進(jìn)展維護(hù)與保養(yǎng)并有記錄。各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)符合GB503332002的規(guī)定。4.正確使用干凈手術(shù)部：凈化空

21、調(diào)系統(tǒng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟，連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間滿足各等級(jí)用房自凈時(shí)間要求。人員與物品管理手術(shù)人員由專(zhuān)用通道更換衣褲、鞋子、帽子后進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)人員防止戴手飾、搽指甲油或戴假指甲。應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室的非手術(shù)人員，每臺(tái)手術(shù)應(yīng)控制一定人數(shù)。各區(qū)人員相對(duì)固定。手術(shù)病人由專(zhuān)門(mén)通道進(jìn)入手術(shù)室。物流潔污分開(kāi)，密閉運(yùn)送。5.無(wú)菌物品專(zhuān)人管理，規(guī)存放。各種容器及包布清潔枯燥、無(wú)破損。各種無(wú)菌物品包裝標(biāo)識(shí)清晰、工程齊全，注明器械包名稱(chēng)、滅菌方法、滅菌時(shí)間、過(guò)期時(shí)間、包裝者簽名。手衛(wèi)生規(guī)1.洗手設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生部“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)“中對(duì)外科手消毒設(shè)施的要求。2.洗手液、外科手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，并防止二次污染

22、。3.清潔指甲用具以及刷手刷應(yīng)指定容器分開(kāi)存放；清潔指甲用具每日清潔與消毒，刷手刷一次性使用。4.干手紙巾一次性使用。5.手衛(wèi)生設(shè)施齊全流動(dòng)水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標(biāo)準(zhǔn)圖示、快速手消毒劑等。6.相關(guān)知識(shí)完全掌握，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方確。感染性手術(shù)1.手術(shù)通知單應(yīng)注明手術(shù)患者的感染性疾病名稱(chēng)。2.在隔離手術(shù)間進(jìn)展感染性手術(shù)。3.術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)采取有效的消毒、隔離和防護(hù)措施。培訓(xùn)教育科室組織培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員感控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)每季至少1次，科室傳達(dá)醫(yī)院培訓(xùn)的感控知識(shí)到每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員。廢物醫(yī)療廢物按照“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例“要求處置。職業(yè)安 全有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度

23、及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個(gè)人防護(hù)用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。備注：一項(xiàng)不合要求扣0.1分。被查科室將問(wèn)題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本，并整改、評(píng)價(jià) 院感科督查人簽字： 被督查科室簽字：消毒供給中心醫(yī)院感染控制督查反應(yīng)表 時(shí)間：年月日工程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及容存在問(wèn)題扣分實(shí)得分管理要求1.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供給。2.建立健全崗位職責(zé)、制度和操作規(guī)程及職業(yè)平安防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。3.醫(yī)務(wù)人員和壓力鍋操作人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格，所有工作人員應(yīng)承受崗位培訓(xùn)。建筑及設(shè)施1.宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房

24、和臨床科室，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)采光良好。2.建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域，各區(qū)標(biāo)識(shí)清楚符合規(guī)要求，流程合理。去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障、潔污物品傳遞通道及人員出入緩沖間。緩沖間應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施。3.各區(qū)應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)要求配置相應(yīng)的設(shè)備。備有壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、枯燥設(shè)備、相應(yīng)清洗用品、帶光源放大鏡及潔、污物品裝載、運(yùn)送設(shè)備。宜配置自動(dòng)清洗消毒機(jī)。配有洗眼裝置等防護(hù)用品。4.使用的清洗劑、多酶、消毒劑、潤(rùn)滑劑、包裝材料及消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料均應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。洗滌用水應(yīng)有冷熱自來(lái)水、軟水或純化水。操作流程要求按“規(guī)“建立合理的回收、分類(lèi)

25、、清洗、消毒、枯燥、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存與發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程包括外來(lái)醫(yī)療器械。嚴(yán)格按照操作規(guī)程清洗、消毒、滅菌器械。認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有防護(hù)物品與防護(hù)措施。根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專(zhuān)用鞋、護(hù)目鏡、面罩等。發(fā)生職業(yè)暴露，能按要求處理。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)，配備必要的洗手與干手設(shè)施。滅菌效果監(jiān)測(cè)物理監(jiān)測(cè)法：壓力蒸汽滅菌每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)圍在+3以，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。低溫滅菌每批次按要求監(jiān)測(cè)與記錄，滅菌參數(shù)符合

26、滅菌器的使用說(shuō)明或操作手冊(cè)的要求?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)法：每一滅菌包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，壓力蒸汽滅菌高度危險(xiǎn)性物品包應(yīng)放置包化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。低溫滅菌每一滅菌包應(yīng)使用包化學(xué)指示物，并置于最難滅菌的部位。按照滅菌裝載物品的種類(lèi)，宜選用具有代表性的化學(xué)PCD進(jìn)展滅菌效果的監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)法：1壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。2緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物PCD中加用5類(lèi)化學(xué)指示物。5類(lèi)化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門(mén)。3壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每周進(jìn)展生物監(jiān)測(cè)。4環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每滅菌批次進(jìn)展生物監(jiān)測(cè)。5過(guò)氧化氫等離子滅

27、菌器應(yīng)每天至少進(jìn)展一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定。6預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開(kāi)場(chǎng)滅菌運(yùn)行前進(jìn)展B-D試驗(yàn)。一項(xiàng)不合要求扣0.2分4.滅菌器新安裝、移位和大修后應(yīng)進(jìn)展物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次。5.應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器、批次號(hào)、裝載的主要物品、滅菌程序號(hào)、主要運(yùn)行參數(shù)、操作員簽名或代號(hào)，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié)果等，并存檔。6.質(zhì)量控制過(guò)程的記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保存期限應(yīng)3年。培訓(xùn) 教育科室組織培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員感控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)每季至少1次，科室傳達(dá)醫(yī)院培訓(xùn)的感控知識(shí)到每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員。手衛(wèi)生 規(guī)手衛(wèi)生設(shè)施齊全流動(dòng)水

28、洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標(biāo)準(zhǔn)圖示、快速手消毒劑等。相關(guān)知識(shí)完全掌握，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方確。醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物按照“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例“要求處置。 職業(yè)平安有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個(gè)人防護(hù)用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。備注：一項(xiàng)不合要求扣0.1分，特別注明除外。被查科室將問(wèn)題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本，并整改、評(píng)價(jià). 感科督查人簽字： 被督查科室簽字：血液透析室醫(yī)院感染控制督查反應(yīng)表 時(shí)間：年月日工程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及容存在問(wèn)題扣分實(shí)得分 布局 設(shè)置分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的根本要求2.血液透析室應(yīng)當(dāng)分

29、為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)。 感染 控制制度健全：有血透室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。進(jìn)入血透室應(yīng)嚴(yán)格洗手，更換工作服、換工作鞋，治療操作時(shí)戴工作帽、口罩，必要時(shí)戴手套。3.血液透析區(qū)設(shè)非手觸式水龍頭、流動(dòng)水洗手設(shè)施及干手設(shè)施，備有速干手消毒劑。對(duì)不同患者進(jìn)展操作時(shí)，必須更換手套并洗手。4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間區(qū)進(jìn)展專(zhuān)機(jī)血

30、液透析，各治療間區(qū)的血液透析機(jī)專(zhuān)用。隔離透析間區(qū)診療護(hù)理用品、儀器專(zhuān)用，工作人員相對(duì)固定。5.1新入或轉(zhuǎn)入的患者，要進(jìn)展乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染得相關(guān)檢查，并于第3、6月再次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)即0、3、6原則，以后每半年復(fù)查一次。2維持血液透析病人應(yīng)每半年復(fù)查乙型肝炎、丙型肝炎指標(biāo)，建議定期做肝功酶檢查ALT、AST，以下特殊情況應(yīng)重復(fù)檢測(cè)：有輸血制品史者，建議輸血后3、6個(gè)月復(fù)查感染指標(biāo)，以后每半年復(fù)查一次。肝功酶增高但感染指標(biāo)全陰性者，需仔細(xì)尋找原因并給予護(hù)肝處理，監(jiān)測(cè)肝功酶直至正常后每半年復(fù)查一次。6.每次透析完畢后，應(yīng)嚴(yán)格按要求對(duì)透析機(jī)進(jìn)展有效的水路消毒消毒方法

31、按廠家出廠說(shuō)明進(jìn)展。7.每次透析完畢后，對(duì)透析單元的透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施外表、物品外表用適宜的消毒劑進(jìn)展擦拭消毒，被血液、體液及分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。對(duì)透析單元地面進(jìn)展清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭?；颊呤褂玫拇矄?、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。8.應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)展沖洗消毒，并定期進(jìn)展水質(zhì)檢測(cè)。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保平安。9.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展安康檢查，必要時(shí)，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)展免疫接種。10.醫(yī)療廢物按照“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例“要求進(jìn)展處置。 監(jiān)測(cè)1.透析用水每月進(jìn)展細(xì)菌監(jiān)測(cè)，細(xì)菌數(shù)200 cfu/ml；每季度進(jìn)展毒素含量監(jiān)測(cè)，

32、毒素2EU/ml。采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺(tái)透析機(jī)每年至少監(jiān)測(cè)1 次。軟水硬度及游離氯檢測(cè)每周一次；每年做化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)一次。2.透析液每月進(jìn)展細(xì)菌監(jiān)測(cè)，細(xì)菌數(shù)200 cfu/ml；每季度進(jìn)展毒素監(jiān)測(cè)，毒素2EU/ml。 每臺(tái)透析機(jī)每年至少監(jiān)測(cè)1 次。 培訓(xùn)教育科室組織培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員感控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)每季至少1次，科室傳達(dá)醫(yī)院培訓(xùn)的感控知識(shí)到每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員。 手衛(wèi)生 規(guī)手衛(wèi)生設(shè)施齊全流動(dòng)水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標(biāo)準(zhǔn)圖示、快速手消毒劑等。相關(guān)知識(shí)完全掌握，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性高，洗手方確。醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物按照“醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例“要求處置。 職業(yè)平安有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴

33、露防護(hù)制度及措施，有職業(yè)暴露登記表。備有必要的個(gè)人防護(hù)用品。員工掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施。 備注：一項(xiàng)不合要求扣0.1分，被查科室將問(wèn)題記入本科醫(yī)院感染質(zhì)控本，并整改、評(píng)價(jià)感染科督查人簽字： 被督查科室簽字： 新生兒病房醫(yī)院感染控制督查反應(yīng)表 時(shí)間：年月日工程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及容存在問(wèn)題扣分實(shí)得分管理要求1.制定醫(yī)院感染管理、配奶、沐浴、溫箱等消毒隔離制度及流程。2.醫(yī)務(wù)人員須著專(zhuān)用的工作服，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。3.非本室人員未經(jīng)許可不得入室。4.醫(yī)務(wù)人員患有腹瀉、急性呼吸道感染、皮膚有癤腫等感染性疾病時(shí)，治愈前不得接觸患兒。5.嚴(yán)格探視制度，限制不必要的探視，確需探視時(shí)，探視者不得有急性感染性疾

34、病，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生。布局與流程1.應(yīng)當(dāng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，周?chē)h(huán)境安靜、清潔。分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)。醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離病室、NICU和治療室等。輔助區(qū)包括接待室、清洗消毒間、配奶間、新生兒沐浴室等。配奶間應(yīng)有專(zhuān)門(mén)的水池，操作臺(tái)，電冰箱、乳具存放柜和加熱等裝置。2.新生兒病房入口處設(shè)置洗手設(shè)施，所有人員入室前應(yīng)進(jìn)展手衛(wèi)生。水龍頭采用非手觸式，每個(gè)患者床頭應(yīng)配有手消毒劑。診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3.新生兒每床位面積不少于3 m2，床間距不少于1m。重癥監(jiān)護(hù)室面積不少于一般新生兒床位的2倍。感染控制1.冰箱應(yīng)定期清潔與消毒。2.接觸患兒皮膚、粘膜的器

35、械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，如霧化吸入器、面罩、氧氣管、吸痰管、浴巾、浴墊等。新生兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液應(yīng)當(dāng)一人一用，濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，濕化水應(yīng)為滅菌水。呼吸機(jī)管路由CSSD集中回收處理。3.被服、衣物等應(yīng)保持清潔，每日至少更換一次，新生兒使用的被服、衣物等必須經(jīng)滅菌處理前方可使用。污染后及時(shí)更換?；純撼鲈汉蟠矄挝粦?yīng)進(jìn)展終末消毒。4.藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日濕式清潔恒溫罩外外表，并更換濕化液，濕化液應(yīng)為滅菌水。特殊感染患兒包括多重耐藥菌的藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)每日消毒，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，出院終末消毒。5.保持空氣清新，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘。6.物體外表如各種儀器外表、門(mén)把手、洗手池、床頭桌等、地面每日清潔消毒，如有血跡或體液污染應(yīng)立即擦拭消毒，出現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植、爆發(fā)或者疑似爆發(fā)病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。7.清潔用具專(zhuān)室專(zhuān)用，標(biāo)識(shí)清楚，使用后分開(kāi)清洗消毒晾干備用。8.多重耐