鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見病門診和住院診療要求規(guī)范

1、word急性上呼吸道感染急性氣管一支氣管炎慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘單純性肺炎胃食管反流病急性單純性胃炎急性糜爛性胃炎慢性胃炎消化性潰瘍功能性消化不良腸易激綜合征尿路感染膀胱炎、腎盂腎炎原發(fā)性高血壓心絞痛甲狀腺功能亢進(jìn)癥糖尿病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎缺鐵性貧血短暫性腦缺血發(fā)作腔隙性梗死急性乳腺炎和乳腺膿月中 乳腺囊性增生病乳腺纖維腺瘤乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤腸梗阻急性闌尾炎膽囊炎、膽囊結(jié)石腹股溝疝單純性下肢靜脈曲脾月中大、脾功能亢進(jìn)癥痔肛裂肛瘦肛管直腸周圍膿月中慢性前列腺炎良性前列腺增生第一章科第一節(jié)第二節(jié) 第三節(jié) 第四節(jié) 第五節(jié) 第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第九節(jié) 第十節(jié)第十一節(jié) 第十二節(jié) 第十三節(jié) 第十四節(jié) 第

2、十五節(jié) 第十六節(jié) 第十七節(jié) 第十八節(jié) 第十九節(jié) 第二十節(jié) 第二十一二 第二章外科第一節(jié)第二節(jié) 第三節(jié) 第四節(jié) 第五節(jié) 第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第九節(jié) 第十節(jié)第十一節(jié) 第十二節(jié) 第十三節(jié) 第十四節(jié) 第十五節(jié) 第十六節(jié)1 / 66word腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石精索靜脈曲鞘膜積液包莖與包皮過(guò)長(zhǎng)隱睪病癰皮下急性蜂窩組織炎丹毒甲溝炎和甲下膿月中膿性指頭炎腱鞘囊月中急性腰扭傷腰肌勞損肱骨外上牌炎肩關(guān)節(jié)周圍炎頸椎病腰椎間盤突出癥低位頸椎半脫位單純椎體壓縮骨折急性盆腔炎慢性盆腔炎功能失調(diào)性子宮出血流產(chǎn)霉菌性陰道炎早孕第十七節(jié)第十八節(jié) 第十九節(jié)第二十節(jié)第二十一節(jié) 第二十二節(jié) 第二十三節(jié) 第二十四節(jié) 第

3、二十五節(jié) 第二十六節(jié) 第二十七節(jié) 第二十八節(jié) 第三章骨科第一節(jié)第二節(jié) 第三節(jié) 第四節(jié) 第五節(jié) 第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第九節(jié) 第十節(jié)第十一節(jié)第四章婦產(chǎn)科第一節(jié)第二節(jié) 第三節(jié) 第四節(jié) 第五節(jié) 第六節(jié) 第五章兒科第一節(jié)第二節(jié) 第三節(jié) 第四節(jié) 第五節(jié)急性上呼吸道感染 小兒腹瀉病 流行性腮腺炎 水痘 手足口病2 / 66word第一章科第一節(jié)急性上呼吸道感染【病史采集】.誘因：淋雨、受涼、過(guò)度勞累等，老幼體弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾 病者更易發(fā)本病。主要病原體為病毒，少數(shù)是細(xì)菌。.癥狀：1全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。2局部癥狀：鼻卡他癥狀：噴嚏、流涕初為漿液性，后為混濁膿性和鼻塞， 咽、

4、喉卡他癥狀咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等?！倔w格檢查】.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以與全身系統(tǒng)檢查。.專科檢查：1鼻、咽腔粘膜。2扁桃體。3喉部。4頜下淋巴結(jié)?！据o助檢查】.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類，因多為病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)癥狀或偏低，伴淋 巴細(xì)胞比例升高，細(xì)菌感染者可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多現(xiàn)象。.病原學(xué)檢查：因病毒類型繁多，一般無(wú)需病原學(xué)檢查。需要時(shí)可采用免疫熒光 法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷或病毒別離鑒定等方法。【診斷要點(diǎn)】.病史：起病多較急，但是預(yù)后良好，一般于 57日痊愈。.癥狀和體征：僅表現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水月中與分泌

5、物；扁桃體 月中大充血，外表可見黃色點(diǎn)狀膿性分泌物；喉部水月中以與頜下淋巴結(jié)月中大、壓痛等體征。.實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血在病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比值升高； 細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比值升高，并有核左移。病原學(xué)檢測(cè)可作出病 因診斷?！捐b別診斷】.過(guò)敏性鼻炎。.流行性感冒。.急性氣管、支氣管炎。.急性傳染病前驅(qū)癥狀：如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。 【治療原如此】:對(duì)于急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者給予偽麻黃堿治療以減輕鼻部充血，亦可 局部滴鼻應(yīng)用。必要時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物。.抗菌藥物治療：目前已明確普通感冒無(wú)需使用抗菌藥物。 除非有白細(xì)胞升高、咽 部膿

6、苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可根據(jù)流行病學(xué)和經(jīng)驗(yàn)用藥，可使用口服青 霉素、第一代頭抱菌素、大環(huán)酯類或唾諾酮類。.抗病毒藥物治療：目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，廣譜抗病毒藥物利巴韋林和奧司他 韋對(duì)流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強(qiáng)的抑制作用，可縮短病程。:具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥亦可選用，有助于改善癥狀，縮短病程。第二節(jié)急性氣管一支氣管炎【病史采集】.誘因：受涼、勞累。3 / 66word.癥狀：1全身癥狀：全身癥狀較輕，可有發(fā)熱。2局部癥狀：初為干咳或少量粘液痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶伴血痰。 【體格檢查】.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以與全身系統(tǒng)檢查

7、。.?？茩z查：肺部聽診?！据o助檢查】.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類。.痰培養(yǎng)可見致病菌。.X線胸片檢查大多為肺紋理增粗?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀，兩肺散在干、濕性啰音等體征，結(jié)合血象和 線胸片，可作出臨床診斷。病因和細(xì)菌學(xué)檢查有助于病因診斷?！捐b別診斷】.流行性感冒。.急性上呼吸道感染。.其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿月中、麻疹、百日咳等多種疾 病可變現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別?！局委熢绱恕? 一般治療：多休息，多飲水，防止勞累。.抗菌藥物治療：有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)應(yīng)與時(shí)使用?？梢允走x新大環(huán)脂類、青霉素 類，亦可選用頭抱菌素類或唾諾酮類等藥物。多數(shù)患

8、者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者 可經(jīng)肌注射或靜脈注射給藥，少數(shù)患者需要根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。.對(duì)癥治療：咳嗽無(wú)痰或少痰，可用右美沙芬、噴托維林咳必清鎮(zhèn)咳?？人?有痰不易咳出可選用鹽酸氨澳索、澳已新必漱平，桃金娘油提取物祛痰。較為常用 的為兼顧止咳和化痰的棕色合劑，也可選用中成藥止咳祛痰。發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可用 平喘藥如茶堿類、B 2受體激動(dòng)劑等。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。第三節(jié)慢性阻塞性肺疾病【病史采集】.病因：確切的病因不清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常嚴(yán)重反 響有關(guān)。如吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染因素等有關(guān)。.癥狀：起病緩慢、病程較長(zhǎng)，主要癥狀有慢性咳嗽、咳

9、痰、氣短或呼吸困難、 喘息和胸悶，晚期患者可有體重下降、食欲減退。【體格檢查】早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：.視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。局 部患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸。.觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。.叩診：肺部過(guò)清音，心濁音縮小，肺下屆和肝濁音屆下降。.聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，局部患者可聞與濕性啰音和或干性啰 音?！据o助檢查】.肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病 進(jìn)展、預(yù)后與治療反響等有重要意義。.胸部X線檢查：早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增加，紊亂等非特異性 改變外，主要為肺氣月中改

10、變。對(duì)診斷特異性不高，主要確定肺部并發(fā)癥與與其他肺疾病4 / 66word鑒別之用。.胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查，對(duì)有疑問(wèn)的鑒別診斷有一定意義。.血?dú)夥治觯簩?duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以與判斷出呼吸 衰竭的類型有重要意義。.其他：合并感染時(shí)檢查血常規(guī)、痰培養(yǎng)等?！驹\斷要點(diǎn)】主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征與肺功能檢查等綜合分析確定。不完 全可逆的氣流受限是 COP斷的必備條件。有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺 功能檢查時(shí)有不完全可逆的氣流受限，亦可診斷為 COPD【鑒別診斷】.與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、矽肺或其他塵肺 相鑒別。.有喘息者

11、應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些 COPDI者可合并哮喘或支氣管哮喘合并 慢性支氣管炎?！局委熢绱恕?穩(wěn)定器治療：1教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染 環(huán)境。2支氣管擴(kuò)藥包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，與長(zhǎng)期規(guī)如此應(yīng)用以減輕癥狀。0 2腎上腺受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇?xì)忪F劑等，抗膽堿能藥：是COPDT用的藥物，主要有異內(nèi)托澳俊氣霧劑，茶堿類藥：氨茶堿 0.1g,每日3次。3祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用鹽酸氨澳索。4糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對(duì)糖皮質(zhì)激素有反響的 COPDI人，可使用定量 吸入制劑。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。對(duì)皮質(zhì)激素有反響的定義是：指穩(wěn)定期COP

12、D 病人，用強(qiáng)的松30mg慶，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過(guò)10%；上。5長(zhǎng)期家庭氧療：對(duì)COPEft性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。.急性加重期治療：1確定急性加重期的原因與病情嚴(yán)重程度，最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病 毒感染。2根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3支氣管舒藥：藥物同穩(wěn)定期。4低流量吸氧：可給予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，應(yīng)防止吸入氧濃度過(guò)高引起二 氧化碳潴留，吸入氧濃度28%-30%5抗生素治療。6糖皮質(zhì)激素與祛痰劑治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。療效標(biāo)準(zhǔn)為：.肺功能已達(dá)最大限度的改善。.肺功能下降的速度減緩。.改善活動(dòng)能力，生活質(zhì)量提高。【出院標(biāo)準(zhǔn)

13、】.穩(wěn)定期病人勿需住院。.對(duì)于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因如感染得到控制。心、肺功能穩(wěn) 定，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2,PaCO2欲復(fù)至病人穩(wěn)定期的根底水平。無(wú)血酸堿度，電解質(zhì) 失衡。第四節(jié)支氣管哮喘【病史采集】5 / 66word.病因：患者個(gè)體過(guò)敏體質(zhì)與外界環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。與多基因 遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或 化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)有關(guān)。.臨床表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼吸性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者 被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)綱等，有時(shí)咳嗽可 作為唯一的癥狀。哮喘癥狀可在

14、數(shù)分鐘發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒藥或自行緩 解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。在夜間與凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之【體格檢查】發(fā)作期胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主 的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、發(fā)絹、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、 心率增快、奇脈等體征。緩解期可無(wú)異常體征?！据o助檢查】.痰液檢查：涂片在纖維鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。.呼氣功能檢查：通氣功能檢測(cè)在發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能改變、支氣管激發(fā)試 驗(yàn)用以測(cè)定氣道反響性、支氣管舒試驗(yàn)用以測(cè)定氣道可逆性、呼吸峰流速與其變異率測(cè) 定PEF可反映氣道通氣功能的變化。.胸部X線檢查：在哮喘

15、發(fā)作時(shí)可見肺過(guò)度充氣，透明度增高，注意有無(wú)氣胸或 肺炎。.動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙园l(fā)作時(shí) PaO升高，PaCO1低，45 .特異性病應(yīng)原的檢測(cè)?！静l(fā)癥】發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱膈氣月中、肺不；長(zhǎng)期反復(fù)和感染或并發(fā)慢支、肺氣月中、支氣 管擴(kuò)、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病?！驹\斷要點(diǎn)】對(duì)于有典型癥狀和體征的患者，除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽后， 可作出臨床診斷；對(duì)不典型病例，應(yīng)作支氣管舒或激發(fā)試驗(yàn)，陽(yáng)性者可確診?！捐b別診斷】鑒別診斷包括左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞、 變態(tài)反響性肺浸潤(rùn)等。【治療原如此】目前尚無(wú)特效的治療方法，但長(zhǎng)期規(guī)化治療可使哮喘癥狀能得到控

16、制，復(fù)發(fā)至不發(fā)作。.脫離過(guò)敏原：是防治哮喘最有效的方法。.藥物治療：(1)緩解哮喘發(fā)作：主要作用為舒支氣管，包括抗膽堿藥、茶堿類、B2腎上腺素受體激動(dòng)劑等。2控制或預(yù)防哮喘發(fā)作：此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，糖皮質(zhì)激素、LT調(diào)節(jié)劑、其他藥物如酮替芬等。.急性發(fā)作期的治療：盡快緩解氣道阻塞，恢復(fù)肺功能，進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作， 防止并發(fā)癥。.嚴(yán)重發(fā)作的治療：嚴(yán)重發(fā)作時(shí)需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動(dòng)脈血?dú)夥治?來(lái)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。治療原如此為供氧。支氣管舒等，B2激動(dòng)劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯儉，從未用過(guò)苯堿者 首次劑量為每公斤體重46mg

17、繼之以每小時(shí)每公斤體重靜滴。如血?dú)夥治鍪径趸?碳分壓進(jìn)展性升高，考慮機(jī)械通氣。第五節(jié)肺炎6 / 66word【病史采集】.突然或在幾天起病。.咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。.發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。.胸痛。.呼吸困難。.較少見的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。嚴(yán)重病例可有意識(shí)改變?！倔w格檢查】.體溫升高。.唇泡疹。.患部叩診實(shí)音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，細(xì)濕啰音，支氣管呼吸音。.呼吸頻率加快。.意識(shí)改變，紫荊，低血壓，見于嚴(yán)重病例?！据o助檢查】.確立診斷：胸部X片。.確定病因：血培養(yǎng)；(2)痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；(4)血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測(cè)定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗

18、體。 支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項(xiàng)檢查，一般病人如此很少需要。.確定嚴(yán)重程度：如下情況提示危險(xiǎn)性升高： 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档?，二氧化碳分壓升高，PH降低。(2)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4或20X 109/L。 血液生化：血尿素升高，血鈉降低。(4)血白蛋白降低?！驹\斷要點(diǎn)】.根據(jù)典型的癥狀，體征和 X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。.肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，如下資料可提供有關(guān)病因的線索：75%勺社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。50%Z上的院獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。(4)免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會(huì)感染，見第 6

19、節(jié)。 支原體肺炎多見1530歲的青少年。(6)軍團(tuán)菌肺炎多見于中、老年人，病人常有高熱、意識(shí)改變、肌肉疼痛、腹痛、 嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿50%1例?！捐b別診斷】.肺水月中。.慢性支氣管炎急性發(fā)作。.肺栓塞。.肺癌。【治療原如此】. 一般治療： 口腔或靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水。(2)有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn) ICU。有呼衰病例經(jīng)治療無(wú)改善者應(yīng) 行機(jī)械通氣。7 / 66word.抗生素使用： 開始時(shí)抗生素的選用為經(jīng)驗(yàn)性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)與病原學(xué)檢查調(diào)整。(2)輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。 療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。多數(shù)為一周左右，嚴(yán)重

20、病例需長(zhǎng)達(dá)三周。(4)抗生素的經(jīng)驗(yàn)選用：1)院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素如羥氨葦基青霉素，或紅霉素 嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭抱霉素，必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。2)院感染肺炎：第2或第3代頭抱霉素加氨基花類抗生素。3吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝口坐?！警熜?biāo)準(zhǔn)】.體溫正常。.白細(xì)胞恢復(fù)正常?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。第六節(jié)胃食管反流病【病史采集】.病因：是由物理、化學(xué)、生物因素等造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。.癥狀：燒心和反流是本病最常見的癥狀?？捎行赝础⑹彻芡獍Y狀咽喉炎、慢 性咳嗽和哮喘，少數(shù)患者有吞咽困難。嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖 維化。.并發(fā)癥：1上消化出血。

21、2食管狹窄。3Barrett 食管。【體格檢查】上腹部輕壓痛?？捎醒屎硌?、慢性咳嗽和哮喘等表現(xiàn)?！据o助檢查】.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。.胃鏡檢查：食管黏膜破損，嚴(yán)重者可見黏膜破損有融合。. X線檢查：胃腸鋼透見病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹?！驹\斷要點(diǎn)】.臨床表現(xiàn)：燒心、反流?？捎行赝础⑹彻芡獍Y狀咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘 少數(shù)患者有吞咽困難。.體征：上腹部輕壓痛?？捎醒屎硌住⒙钥人院拖缺憩F(xiàn)。.胃鏡：食管黏膜破損，嚴(yán)重者可見黏膜破損有融合?！捐b別診斷】.其他病因引起的食管病變真菌性食管炎、藥物性食管炎、食管癌和食管賁門 失弛緩癥等.消化性潰瘍。.膽道疾病?！局委熢绱恕课甘彻芊戳鞑〉?/p>

22、治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少?gòu)?fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。一般治療：改變生活方式與飲食習(xí)慣。為了減少臥位與夜間反流可將床頭抬高 15-20cm。防止睡前2小時(shí)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床。注意減少一切引起腹壓8 / 66word增高的因素，防止進(jìn)食使食管下括約肌壓降低的食物。戒煙禁酒，防止應(yīng)用降低食管下 括約肌壓的藥物與引起胃排空延遲的藥物。.藥物治療：1促胃腸動(dòng)力藥：如多立酮、莫沙必利、依托比利等，由于這類藥物療效有限 且不確定，因此只適用于輕癥患者，或作為抑酸藥合用的輔助治療。2抑酸藥1隆受體拮抗劑：如西咪替丁、雷尼替丁、達(dá)莫替丁等，適用于輕、中癥患者， 療程8-12周。2質(zhì)子泵抑制劑：包含

23、奧美拉口坐、蘭索拉口坐、泮托拉口坐、雷貝拉哇和埃索美拉 陛等，對(duì)本病的治療優(yōu)于H受體拮抗劑，特別適用于癥狀重有嚴(yán)重食管炎的患者，療程 4-8 周。3抗酸藥：僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。.維持治療。.抗反流手術(shù)治療。.并發(fā)癥的治療。第七節(jié) 急性單純性胃炎【病史采集】.病因：各種物理、化學(xué)、生物因素等。.癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、曖氣、惡心、嘔吐等。由細(xì)菌或其毒素致 病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等?！倔w格檢查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉劇烈者可見脫水、酸中毒、休克等表 現(xiàn)?！据o助檢查】.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。.胃鏡檢查：胃粘膜充

24、血、水月中、滲出、出血或糜爛等。. X線檢查：胃腸鋼透見病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹?！驹\斷要點(diǎn)】.臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、曖氣、惡心、嘔吐、脫水等。.體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。.胃鏡：胃粘膜充血、水月中、滲出、出血糜爛等?！捐b別診斷】.早期急性闌尾炎。.急性膽囊炎。.急性胰腺炎。【治療原如此】. 一般治療：去除病因、臥床休息，進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，必要時(shí)禁食12餐。.對(duì)癥治療：1嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者注意糾正水與電解質(zhì)與酸堿失衡。2細(xì)菌感染所致者應(yīng)給予抗生素。3腹痛者可給予阿托品或山立若堿解痙止痛。【療效標(biāo)準(zhǔn)】9 / 66word治愈：急性癥狀消失?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院第八節(jié) 急

25、性糜爛性胃炎【病史采集】.病因：包括急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染等。.癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血與黑糞。出血一般為 少量、間歇性，可自行停止。大量出血可引起暈厥或休克?！倔w格檢查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。大出血者可有休克表現(xiàn)?！据o助檢查】.實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽(yáng)性。.胃鏡檢查：發(fā)病2448小時(shí)行急診胃鏡檢查，可見胃粘膜充血、水月中、糜爛、 出血或淺表潰瘍?！驹\斷要點(diǎn)】.上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。.上腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)、血容量不足表現(xiàn)。.胃鏡檢查見粘膜充血、水月中、糜爛、出血、淺表潰瘍等?！捐b別診斷】1.消化性潰瘍。

26、2,食管賁門粘膜撕裂征。3BEB J th .Rfeo4.食管胃底靜脈曲破裂出血。【治療原如此】.積極治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。.嘔血停止后給流質(zhì)飲食。.靜脈滴注H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，維持胃 pH4.彌漫性胃粘膜出血可應(yīng)用8 mg囑上腺素冰鹽水洗胃。.小動(dòng)脈出血可在胃鏡直視下采用高頻電凝止血或激光凝固止血。.經(jīng)科治療無(wú)效的大出血者，可考慮手術(shù)治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】.治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復(fù)。.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)。3,未愈：病因未能去除，反復(fù)出血并危與生命。【出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。第九節(jié)慢性胃炎【病史采集】.病因：各種物理、化學(xué)

27、和生物因素等。.癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、曖10 / 66word氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等?！倔w格檢查】主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌萎縮和周圍神經(jīng)病變?！据o助檢查】.實(shí)驗(yàn)室檢查：胃酸測(cè)定，血清胃泌素測(cè)定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細(xì)胞抗體, 因子抗體，胃泌素抗體測(cè)定。.胃鏡檢查：(1)淺表性胃炎：粘膜充血、水月中，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，外表 有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點(diǎn)和局限性糜爛。(2)萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白為主，皺裳 變細(xì)平坦，粘膜下血管透見如樹枝狀或網(wǎng)

28、狀。有時(shí)在萎縮粘膜上見到上皮細(xì)胞增生而形 成的顆粒，也可見到出血與糜爛灶。3. X線檢查：X線鋼餐檢查對(duì)診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷?！驹\斷要點(diǎn)】診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。【鑒別診斷】.消化性潰瘍。. 胃癌。.慢性膽囊炎。.慢性胰腺炎?！局委熢绱恕? 一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。.鏟除幽門螺桿菌治療：對(duì) HP陽(yáng)性者，可用CBS四環(huán)素、甲硝唾三聯(lián)療法或奧 美拉哇和羥氨葦青霉素二聯(lián)療法。.健胃與對(duì)癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動(dòng)力藥；高酸者可給予抑酸藥； 有膽汁反流可給予胃腸動(dòng)力藥與中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。.外科手術(shù)

29、：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者， 必要時(shí)可考慮手術(shù)治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】.治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查與粘膜活檢根本恢復(fù)正常。.好轉(zhuǎn)：癥狀根本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查與粘膜活檢組織學(xué) 改變減輕或病變圍縮小?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。第十節(jié)消化性潰瘍【病史采集】.病因：與幽門螺桿菌感染、服用非番體消炎藥、胃酸和胃蛋白酶、氣候變化， 過(guò)度勞累和精神緊，進(jìn)餐不規(guī)律與刺激性食物，煙酒嗜好有關(guān)。.臨床表現(xiàn)：1上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀：慢性過(guò)程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；周期 性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可有數(shù)周或數(shù)月；規(guī)律性，表現(xiàn)為空腹、

30、午夜 痛，多在進(jìn)食或服用抗酸藥物后所緩解。2可伴有反酸、曖氣、上腹脹等癥狀。.并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?！倔w格檢查】潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無(wú)明顯體征?！据o助檢查】11 / 66word.胃鏡檢查：消化性潰瘍多呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，根本光滑，為灰 白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍黏膜充血、水月中，略隆起。. X線鋼餐檢查：適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌與不愿承受胃鏡檢查者。龕影是直接征象，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部急性、胃大彎側(cè)痙攣性切 跡為間接征象，僅提示可能有潰瘍。.幽門螺桿菌檢測(cè)。.胃液分析和血清胃泌素測(cè)定?！驹\斷要點(diǎn)】.慢性、周期性、節(jié)律

31、性上腹痛，進(jìn)食或服用抑酸藥可緩解。.X線鋼餐檢查見典型龕影。.胃鏡與胃粘膜活檢可確診，并可鑒別良惡性潰瘍?！捐b別診斷】.功能性消化不良。.胃泌素瘤。.癌性潰瘍。【治療原如此】. 一般治療：包括精神和生活治療、休息、飲食等。.藥物治療：1抑酸藥物：1H2受體拮抗劑：能阻止組胺與其 H2受體結(jié)合從而使壁細(xì)胞胃酸分泌減少?？?選用西咪替丁 Cimitidine、雷尼替丁 Ranitidine或法莫替丁 Famotidine。2質(zhì)子泵阻滯劑：抑制壁細(xì)胞分泌H+勺最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶，有效減少胃酸分 泌，奧美拉口坐Omeprazole，常用劑量為2040mg/d。2增強(qiáng)粘膜防御力藥物：膠體次枸檬

32、酸鈿、硫糖鋁等。3幽門螺桿菌感染者鏟除幽門螺桿菌HF?治療。3.手術(shù)治療：適應(yīng)證為：1大量出血經(jīng)科積極處理無(wú)效者；2急性穿孔；3器質(zhì)性幽門梗阻；4科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；5胃潰瘍疑有癌變。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1 .治愈：(1)癥狀與體征消失；(2) X線鋼餐檢查龕影消失；(3)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。.好轉(zhuǎn)：(1)癥狀、體征消失或好轉(zhuǎn)；X線鋼餐檢查龕影縮?。?3)鏡示潰瘍縮小。.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者均可出院。第十一節(jié)功能性消化不良【病史采集】.病因：至今尚未清楚，可能與多種因素有關(guān)，精神社會(huì)因素被認(rèn)為與發(fā)病有密12 / 66word切關(guān)系。.癥狀：包括上腹痛、上腹

33、灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，可同時(shí)存在 上腹脹、曖氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。常以某一個(gè)或某一組癥狀為主，在病程中癥 狀也可以發(fā)生變化。起病多緩慢，病程經(jīng)年累月，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作?！倔w格檢查】無(wú)明顯陽(yáng)性體征?！据o助檢查】實(shí)驗(yàn)室、胃鏡等輔助檢查排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病?！驹\斷要點(diǎn)】.有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的 慢性過(guò)程病程超過(guò)半年，近三個(gè)月癥狀持續(xù)。.上述癥狀排便后不能緩解。.排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病?！捐b別診斷】需要鑒別的疾病包括：食管、胃和十二指腸的各種器質(zhì)性疾病，各種肝膽胰疾病， 由全身性或其他系統(tǒng)引起的上消化道癥狀，藥物引起的上消化

34、道癥狀等?！局委熢绱恕恐饕菍?duì)癥治療，遵循綜合治療和個(gè)體治療的原如此。一般治療：建立良好的生活習(xí)慣，防止煙酒與服用非番體類消炎藥。無(wú)特殊食 譜，防止個(gè)人生活中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)展心理治療。失眠、 焦慮者可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。2.藥物治療：無(wú)特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療。1抑制胃酸分泌藥：一般適用于以上腹痛、上腹灼熱感為主要癥狀的患者，可 選用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑。2促胃腸動(dòng)力藥：一般適用于餐后飽脹、早飽為主要癥狀患者。對(duì)于療效不佳 者，可抑制胃酸分泌藥和促胃腸動(dòng)力藥換用或合用。3鏟除幽門螺桿菌HF5治療：對(duì)有幽門螺桿菌感染患者可試用。4抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨

35、精神癥狀明顯者可試用?！警熜?biāo)準(zhǔn)】.治愈：癥狀消失；.好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)；.未愈：癥狀沒(méi)有改善。第十二節(jié)腸易激綜合征【病史采集】.病因：至今尚未清楚，可能與多種因素有關(guān)，據(jù)認(rèn)為腸道感染后和精神心理障 礙是發(fā)病的重要因素。.癥狀：腹痛，部位不定，以下腹和左下腹多見，多于排便或排氣后緩解；腹瀉 日3-5次，多成糊狀，可帶有粘液；便秘，可與腹瀉交替發(fā)生；同時(shí)伴有失眠、焦慮、 抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀?！倔w格檢查】無(wú)明顯陽(yáng)性體征，可在相應(yīng)部位偶輕壓痛，局部患者可以觸與臘腸樣腸管，直腸指 間可感到肛門痙攣、力較高，可有觸痛?！据o助檢查】實(shí)驗(yàn)室、腸鏡等輔助檢查排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病?！驹\斷要點(diǎn)】.病程半

36、年以上且近3個(gè)月以來(lái)持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有如下特點(diǎn)中至 少2項(xiàng)：癥狀在排便后改善；癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；癥狀發(fā)生伴隨糞便性13 / 66word狀改變。.以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持腸易激綜合征的診斷：排便頻率異常每天排便3次或每周 3次；糞便性狀異常塊狀或硬 便或稀水樣便；糞便排出過(guò)程異常費(fèi)力、急迫感、排便不盡感；粘液便；胃 腸脹氣或腹部膨脹感。.排除可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。【鑒別診斷】腹痛為主者應(yīng)與引起腹痛的疾病相鑒別。腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒別。以 便秘為主者應(yīng)與引起便秘的疾病鑒別。【治療原如此】治療主要是積極尋求并去除促發(fā)因素和對(duì)

37、癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體治療的原如 此。一般治療：詳細(xì)詢問(wèn)病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素，并設(shè)法去除。飲食上防止誘發(fā)癥 狀的食物。對(duì)失眠、焦慮者可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。.針對(duì)主要癥狀的藥物治療：1胃腸解痙藥：抗膽堿藥物可作為緩解腹痛的短期對(duì)癥治療。2止瀉藥：洛哌丁胺或地芬諾酯止瀉效果好，適用于腹瀉癥狀較重者，但不宜 長(zhǎng)期使用。輕癥者宜使用吸附止瀉藥如蒙脫石散、藥用炭等。3瀉藥：對(duì)于便秘型患者酌情使用瀉藥，宜使用作用溫和的輕瀉藥以減少不良 反響和藥物依賴性。4抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。5其他：腸道菌群調(diào)節(jié)藥等。.心理和行為療法：癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無(wú)效者應(yīng)考慮予以

38、 心理行為治療，包括心理治療、認(rèn)知療法、催眠療法和生物反響療法等。【療效標(biāo)準(zhǔn)】.治愈：癥狀消失；.好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)；.未愈：癥狀沒(méi)有改善。第十三節(jié) 尿路感染膀胱炎和腎盂腎炎【病史采集】.病因：尿路梗阻、機(jī)體免疫力低下如長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖尿病、長(zhǎng)期臥床、 嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等、遺傳因素等。.癥狀：C。2急性腎盂腎炎：可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見。臨床表現(xiàn)與感染程度 有關(guān)，通常起病較急。C以上，多為馳熱，也可呈稽留熱或間歇熱。泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不 一，多為鈍痛或酸痛。3慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身與泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型?！倔w格檢

39、查】急性腎盂腎炎：除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角 或輸尿管點(diǎn)壓痛和或腎區(qū)叩擊痛。【輔助檢查】尿液檢查：1常規(guī)檢查：可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿。2細(xì)菌學(xué)檢查：涂片細(xì)菌檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。14 / 66word2,血液檢查：血常規(guī)和腎功能檢查。3.影像學(xué)檢查：如B超、X線腹部平片等。【診斷】1, 尿路感染的診斷：典型的尿路感染有尿路刺激癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改 變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查即可診斷。但凡有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無(wú)癥狀性 細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng) 女性有明顯的尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培

40、養(yǎng)102/ml ,并為常見致病菌，可擬診斷為尿路感染。2,尿路感染的定位診斷1根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴 明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)壓痛和或肋脊角壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀 胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。2根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位，出現(xiàn)如下情況提示上尿路感染：1膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性。2尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。3尿NAG開局、尿B 2-MG開局。4尿滲透壓降低?！捐b別診斷】1,尿道綜合征。2.腎結(jié)核。3,慢性腎小球腎炎?！局委熢绱恕?. 一般治療：注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生

41、素飲食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1g,每日3次，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌增長(zhǎng)、防止形成血凝塊，對(duì)應(yīng)用磺胺類抗生素者還可以增強(qiáng)藥物的 抗菌活性并防止尿路結(jié)晶形成。尿路感染反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)積極尋求病因，與時(shí)去除誘發(fā) 因素。2、抗感染治療：1選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原菌結(jié)果前，一般首選待遇革蘭陰性桿菌有 限的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療 3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按照藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。2抗生素在尿和腎的濃度要高。3選用腎毒性小，副作用小的抗生素。4單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。5對(duì)不同類型的尿路感染給予不同治療時(shí)間?！警熜?biāo)準(zhǔn)】.治愈：癥狀消失，尿菌

42、陰性，療程完畢后 2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性。.未愈：治療后尿菌仍陽(yáng)性，或治療后尿菌陰性，但 2周、6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性 且為同一菌株。第十四節(jié)原發(fā)性高血壓高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管因素的綜合征?！静∈凡杉?對(duì)在門診就診的病人必須建立病歷，做簡(jiǎn)要就診記錄。入院后24小時(shí)之必須完成住院病歷記錄。.病歷采集的容應(yīng)該包括：1血壓升高的時(shí)間和水平；2以往高血壓治療的效果和副作用；3可能影響血壓控制的神經(jīng)精神和環(huán)境因素；15 / 66word4家族史；5是否有心、腦血管、腎病與糖尿病史；6體重狀況、運(yùn)動(dòng)量、飲食狀況；7其它藥物服用史。【體格檢查】.初次體檢病人應(yīng)休息十分鐘，按標(biāo)

43、準(zhǔn)測(cè)血壓方法連續(xù)測(cè)上臂血壓三次；.發(fā)現(xiàn)兩側(cè)槎動(dòng)脈搏動(dòng)不一致需測(cè)兩側(cè)上臂血壓；.行心、肺、腹部檢查；.行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在；.必要行神經(jīng)系統(tǒng)和眼底檢查。【實(shí)驗(yàn)室檢查】包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖、X線、UCG必要腹部CT和相關(guān)排除繼發(fā)性高血壓生化檢查?！驹\斷】對(duì)高血壓患者需進(jìn)展診斷性評(píng)估，容包括以下三方面：確定血壓水平與其他心血 管危險(xiǎn)因素；判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以與相 關(guān)臨床情況。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓140mmHg 和/或舒壓90mmHg收縮壓140mmHg口舒壓90mmHg單

44、純性收縮期高血壓?；颊呒?往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為 1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)見表1。表1血壓水平定義和分類分類收縮性mmHg)舒壓mmHg正常血壓120和140和/或901級(jí)高血壓輕度140-159和/或90-992級(jí)高血壓中度160-179和/或100-1093級(jí)高血壓重度180和/或110單純收縮期高血壓140和,或一次空腹血糖7.8mmo l/L與一次隨機(jī)血糖封，或兩次以上 O GTT2h&l糖1。.根據(jù)發(fā)病年齡、起病緩急、有無(wú)自發(fā)性酮癥傾向、對(duì)胰島素依賴與否與胰島素、 C肽水平、ICA、IAA、G

45、A睨疫學(xué)指標(biāo)等綜合判定，予糖尿病分型。.根據(jù)癥狀、體征與輔助檢查，確定有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病神經(jīng)病變、 糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。【鑒別診斷】需與肝、腎疾病與急性應(yīng)激、藥物影響與甲亢等分泌疾病所致血糖升高相鑒別，根 據(jù)血糖升高可除外腎性糖尿、尿崩癥?！局委熢绱恕刻悄虿≈R(shí)教育、糖尿病人自我監(jiān)測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法與降糖藥物治療。.糖尿病知識(shí)教育：容包括糖尿病根底知識(shí)，糖尿病血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)、方法，飲食、 運(yùn)動(dòng)、藥物治療的方法與須知事項(xiàng)，糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防等。.糖尿病監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括空腹血糖、餐后血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)全天血糖三餐 前后、晚睡前與夜間、糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸、腎功能、

46、尿糖、尿酮、尿蛋白、 尿微量白蛋白、眼底、心電圖、肌電圖與血壓、體重。.飲食控制：合理的飲食治療是治療糖尿病的根底，應(yīng)在規(guī)定的熱量圍達(dá)到營(yíng)養(yǎng) 平衡，從而保證病人正常的體重和體力，并減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。1控制全日總熱量：根據(jù)病人的標(biāo)準(zhǔn)體重、生理狀況、活動(dòng)強(qiáng)度而定。2確定三大營(yíng)養(yǎng)素的量：糖類占總熱量的60%蛋白質(zhì)為15喔 1 Kg-1 - d-1 , 有腎功能損害者應(yīng)減至 Kg-1 - d-1，脂肪占總熱量2025%或 Kg-1 d-1。3膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。.運(yùn)動(dòng)：選擇運(yùn)動(dòng)治療前行全面體檢，有嚴(yán)重心、腦、腎損害或急性感染者或能為力 I型糖尿病病人血糖控制不良

47、者不適應(yīng)運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)方式以散步、打拳、騎車、做操 為宜。.降糖藥：小劑量起始，根據(jù)血糖逐漸加量。1秋月尿類：R型糖尿病非肥胖型首選。餐前服用，可與其它降糖藥物配合使用。 常用藥物有優(yōu)降糖、達(dá)美康、美叱達(dá)、瑞易寧、糖適平等。2雙月瓜類：R型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高為主者首選。使用胰島素治療 的1型糖尿病人血糖波動(dòng)大時(shí)也可使用，餐時(shí)或餐后服用，常用藥物有美迪康、二甲雙 月瓜、格華止等。3a-糖甘酶抑制劑：以餐后血糖升高為主、伴有高胰島素血癥者首選，可與 其它類降糖藥合用，常用藥有拜糖平、倍欣。4胰島素：適應(yīng)證為I型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒、乳 酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、I

48、I型糖尿病口服秋月尿類藥物原發(fā)或繼發(fā)性失效、n 型糖尿病的應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重感染、腦卒中、急性心肌堵塞、外傷、手術(shù)、圍妊娠期、20 / 66wordr型糖尿病并嚴(yán)重并發(fā)癥糖尿病、腎病、腎功能不全、視網(wǎng)膜病變、眼底出血等n 型糖尿病血糖明顯升高的正?；虻腕w重者。一般治療與對(duì)癥治療：維生素類，小劑量阿司匹林，積極降血壓、降血脂等針對(duì)并發(fā)癥治療?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】.控制目標(biāo)可分為：1理想：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三脂、血壓達(dá)正常圍。2良好：空腹血糖，餐后2h血糖7.810mmol/L,糖化血紅蛋白,血壓 140/9 0mmHg膽固醇，甘油三酯。3一般：空腹血糖，餐后2h血糖 10mm

49、ol/L,糖化血紅蛋白%,血壓140/9 0mmHg膽固醇,甘油三0旨。以達(dá)理想目標(biāo)為宜，但兒童、老年人、有嚴(yán)重并發(fā)癥者或?qū)掖纬霈F(xiàn)低血糖者，控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。.制定糖尿病患者的控制目標(biāo)必須個(gè)體化。.出院標(biāo)準(zhǔn)：治療達(dá)標(biāo)者可出院。1臨床治愈：糖尿病控制達(dá)理想目標(biāo)；2好轉(zhuǎn)：控制目標(biāo)比入院時(shí)開一級(jí)，或血糖指標(biāo)、并發(fā)癥情況較入院時(shí)改善并穩(wěn)定；3未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。第十八節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【病史采集】.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：主要累與小關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，應(yīng)包括受累關(guān)節(jié)部位、晨僵、 痛與壓痛、月中脹、畸形與功能障礙。.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：除發(fā)熱、食欲減退、乏力、貧血等周身癥狀外，伴隨關(guān)節(jié)炎隨時(shí) 皆可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：1類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；2

50、類風(fēng)濕血管炎；3肺肺問(wèn)質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎；4心心包炎、類風(fēng)濕心臟??；5神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎/?。?腎藥物性腎損害、淀粉樣變；7枯燥綜合征口干、眼干；8Falty綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴脾大和中性粒細(xì)胞減少?！倔w格檢查】.全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。.?？茩z查：1關(guān)節(jié)體征：月中脹、壓痛、外表溫度、畸形、活動(dòng)度、雙手握力；2關(guān)節(jié)外體征：皮下結(jié)節(jié)以與受累器官的相應(yīng)體征。【輔助檢查】.實(shí)驗(yàn)室檢查：1應(yīng)做三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反響蛋白、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、 補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子+滴度、抗核抗體、抗ENAG體；2必要時(shí)做抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體、抗 Sa體、抗RA3抗體等。.器

51、械檢查：1應(yīng)做手足關(guān)節(jié)X光正位片、胸部X光正位片；2必要時(shí)做心電圖、心臟與肝脾 B超、CK MRL21 / 66word.特殊檢查：必要時(shí)做關(guān)節(jié)穿刺滑液檢查和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1 .有下述7項(xiàng)中的4項(xiàng)者可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：1晨僵至少1小時(shí)， 6周；23個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)月中學(xué)6周；3腕、掌指、近端指問(wèn)關(guān)節(jié)月中方6周；4關(guān)節(jié)月中對(duì)稱性；5皮下結(jié)節(jié)；6類風(fēng)濕因子陽(yáng)性滴度 1:20；7手X線改變，應(yīng)包括有骨侵蝕與脫鈣。2 .類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需與以下疾病進(jìn)展鑒別：1強(qiáng)直性脊柱炎；2骨關(guān)節(jié)炎；3系統(tǒng)性紅斑狼瘡；4風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱；5痛風(fēng)；6結(jié)核性關(guān)節(jié)炎；7風(fēng)濕性多肌痛?！局委熢绱恕? 一

52、般治療：休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)急性期、關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)期、物理療法等。.藥物治療：1非番體抗炎藥：選用1種，不可同時(shí)用 2種。2慢作用抗風(fēng)濕藥：如甲氨喋吟、柳氮磺胺叱噬、金諾芬、氯唾、青霉胺、環(huán) 磷酰胺、硫唾喋吟、環(huán)抱霉素A、雷公藤多花等，應(yīng)視病情選用一種甚至2種以上的聯(lián) 合應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。3腎上腺皮質(zhì)激素：不可濫用，只適應(yīng)于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為 非番體抗炎藥控制或慢作用藥尚未起效時(shí)的患者。.實(shí)驗(yàn)性治療：一些生物制劑初步用于臨床的有抗白介素I、抗月中瘤壞死因子、 抗CD單克隆抗體以與抗白介素I和抗月中瘤壞死因子受體的抗體或這些細(xì)胞因子的抑制 物，Y-干擾素等。.本病目前應(yīng)堅(jiān)持西醫(yī)正規(guī)治療

53、為主，必要時(shí)適當(dāng)使用中草藥辨證施治，輔助治 療。.其他治療：可酌情應(yīng)用蝮蛇抗栓酶、血漿置換、周身淋巴結(jié)照射、局部關(guān)節(jié)用 藥。.外科治療：適用于晚期病人關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、功能喪失或無(wú)菌性骨壞死，藥物 未能逆轉(zhuǎn)或改善者。.特殊合并癥的治療：1類風(fēng)濕血管炎：應(yīng)用激素、青霉胺、細(xì)胞毒藥物與血漿置換治療，近年來(lái)有 應(yīng)用靜脈環(huán)磷酰胺與甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。2F elty綜合征：脾切除適合于反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重感染、血小板減少、貧血、痛 性脾月中大、食道靜脈曲或嚴(yán)重的慢性小腿潰瘍。藥物治療可用金諾芬、甲氨喋吟與環(huán)抱 霉素A?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)為下述6項(xiàng)中，至少有5項(xiàng)保持至少2個(gè)月：.晨15分鐘；.無(wú)乏力

54、；.無(wú)關(guān)節(jié)痛；.關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，活動(dòng)也不痛；.軟組織與腱鞘無(wú)月中脹；22 / 66word.血沉男性 20 mm/1小時(shí)，女性 30mm/仆時(shí)。此標(biāo)準(zhǔn)不適用于因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、有急性血管炎、心包炎、胸膜炎、發(fā)熱者 達(dá)到臨床緩解或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。第十九節(jié)缺鐵性貧血【病史采集】.病因：1攝入不足：多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。2吸收障礙：胃大部切除術(shù)后，多種原因引起的胃腸功能紊亂，轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等。3丟失過(guò)多：各種失血。.臨床表現(xiàn)：1貧血表現(xiàn)：常見乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差 等，伴蒼白、心率增快。2組織缺鐵表現(xiàn)：精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；體

55、 力、耐力下降；易感染；兒童生長(zhǎng)發(fā)育緩慢、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、 口角餓裂、吞咽困難；毛發(fā)枯槁、脫落；皮膚枯燥、皺縮；指趾甲缺乏光澤、脆薄 易裂，重者指趾甲變平，甚至凹下呈勺狀反甲。3缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)：如婦女月經(jīng)量多、消化道潰瘍/月中瘤/痔瘡導(dǎo)致的黑便/血便 /腹部不適、腸道寄生蟲感染導(dǎo)致的腹痛/大便性狀改變、月中瘤性疾病的消瘦、血管溶血 的血紅蛋白尿等?！倔w格檢查】全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查，可見面色蒼白心率增快等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】:呈小細(xì)胞低色素性貧血。平均紅細(xì)胞體積 MCV低于80fl ,平均紅細(xì)胞血紅蛋 白含量MCH小于27pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度MCHC小于0.32

56、。血片中可見紅 細(xì)胞體小、中心淺染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度增高。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù) 可正?；驕p低。:增生活躍或明顯活躍；以紅系增生為主，粒系、巨核系無(wú)明顯異常；紅系中以中、 晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不 良表現(xiàn)”核老漿幼。:骨髓涂片用亞鐵氟化鉀普魯士蘭反響染色后，在骨髓小粒中無(wú)深藍(lán)色的含鐵 血黃素顆粒，在幼紅細(xì)胞鐵小粒減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞少于0.15;血清鐵蛋白降低 12pg/L；血清鐵降低 8.95仙mol/L，總鐵結(jié)合力升高 64.44仙mol/L,轉(zhuǎn)鐵 蛋白飽和度降低 15%。sTfR可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體濃度超過(guò) 8mg/L0:F

57、EP紅細(xì)胞游離原嚇咻 0.9mmol/L全血,ZPP鋅原嚇咻 0.96mmol/L 全血,FEP/Hb血紅蛋白 4.5mg/gHb?！驹\斷】.小細(xì)胞低色素性貧血：男性 120g/L,女性 110g/L,孕婦 Hb 100g/L; MCV 80fl , MCH： 27pg, MCHC 0.32。.有缺鐵的依據(jù)：符合貯鐵耗盡或缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷。.存在鐵缺之的病因，鐵劑治療有效。【鑒別診斷】應(yīng)與如下小細(xì)胞性貧血鑒別：鐵粒幼細(xì)胞性貧血、地中海貧血、慢性病貧血、轉(zhuǎn)鐵 蛋白缺之癥?！局委熢绱恕?病因治療：嬰幼兒、青少年和妊娠婦女營(yíng)養(yǎng)不足引起的IDA,應(yīng)改善飲食。月經(jīng)23 / 66word多引起的I

58、DA應(yīng)看婦科調(diào)理月經(jīng)。寄生蟲感染應(yīng)驅(qū)蟲治療。惡性月中瘤，應(yīng)手術(shù)或放、化 療；上消化道潰瘍，應(yīng)抑酸治療等。.補(bǔ)鐵治療：首選口服鐵劑。如：硫酸亞鐵或右旋糖酊鐵。餐后服用胃腸道反響 小且易耐受。進(jìn)食谷類、乳類和茶抑制鐵劑吸收，魚、肉類、維生素C可加強(qiáng)鐵劑吸收。 口服鐵劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，頂峰在開始服藥后510天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個(gè)月左右恢復(fù)正常。鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后至少 持續(xù)46個(gè)月，待貯鐵指標(biāo)正常后停藥。假如口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部 位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射?！警熜c預(yù)后】單純營(yíng)養(yǎng)不足者，易恢復(fù)正常。繼發(fā)于其他疾病者，取決于原發(fā)

59、病能否根治。第二十節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作【病史采集】.病因：供給腦血循環(huán)的動(dòng)脈粥樣硬化是短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生的最常見原因。 最多見的是頸動(dòng)脈粥樣硬化血栓的形成，常導(dǎo)致管腔狹窄，造成供給腦的血流降低。.臨床表現(xiàn)：由于缺血的部位不同，其表現(xiàn)常為眼前一過(guò)性黑蒙、霧視、視野中有黑點(diǎn)、眼前有 陰影搖晃，光線減少或一側(cè)面部或肢體出現(xiàn)無(wú)力、麻木，有時(shí)也會(huì)表現(xiàn)出眩暈、頭暈、 偏頭痛、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、偏盲或雙側(cè)視力喪失等癥狀。【體格檢查】全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查?！据o助檢查】.血常規(guī)與生化檢查：EKG CT或MRI檢查大多正常。.彩色經(jīng)顱多普勒TCD腦血流檢查可顯示血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑。【診斷】

60、絕大多數(shù)病人就診時(shí)癥狀已經(jīng)消失，臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難。【鑒別診斷】1可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損或小卒中。2短暫性發(fā)作性神經(jīng)疾病，如局灶性癲癇、偏癱型偏頭痛、基地動(dòng)脈型偏頭痛3多發(fā)性硬化、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、腦膿月中與腦寄生蟲病等患者偶可見類似TIA癥狀。【治療原如此】治療的目的是消除病因、減少與預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能，對(duì)短時(shí)間反復(fù)發(fā)作的病例 應(yīng)采取有效治療，防止腦梗死發(fā)生。.病因治療：病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療，控制卒中危險(xiǎn)因素，如動(dòng)脈粥樣硬化、 高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥和頸椎病等，戒除煙酒，堅(jiān)持體育鍛煉等。.藥物治療：1抗血小板聚集藥：可減少栓子與 TIA復(fù)發(fā)。2抗凝藥物：