CRRT的局部枸櫞酸抗凝

1、持續(xù)腎臟替代治療的局部枸櫞酸抗凝急性腎功能衰竭的定義: RIFLE標準GFR標準UO標準Risk肌酐增加x 1.5或GFR降低 25%UO 50%UO 75%UO 4周ESRD終末期腎病 3月Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the

2、 Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-R212ICU的急性腎臟損傷(AKI)Ostermann M, Chang RWS. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: 1837-184335.8%急性腎功能衰竭的治療(n = 646)Perez-Valdivieso JR, Bes-Rastrollo M, Monedero P, et al. Pro

3、gnosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation: an observational cohort study. BMC Nephrology 2007; 8: 14-22持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求降低治療費用減少重新安裝管路的護理時間18 30 hrHolt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastogr

4、aph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits. Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55.Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205.Kox WJ, Rohr U, Waurer H.

5、 Practical aspects of renal replacement therapy. Int J Artif Organs 1996; 19: 100-5.Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.持續(xù)腎臟替代治療的影響因素血管通路位置中心靜脈導管: 口徑, 管腔設(shè)計血流可靠性血濾管路設(shè)計透析膜的生物相容性護理人員的培訓及專

6、業(yè)技能抗凝效果持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管路的抗凝作用全身抗凝有害作用持續(xù)腎臟替代的抗凝選擇基礎(chǔ)疾病現(xiàn)有抗凝措施臨床經(jīng)驗國內(nèi)文獻報告的抗凝方法抗凝方法病例數(shù)(%)單藥抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸櫞酸26(1.2)聯(lián)合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸櫞酸52(2.3)無抗凝137(6.1)CRRT時的肝素抗凝出血危險負荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec無危險性5010 2060 250危險較小15 255 1045160 180危險較大102.5 530120肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點最常用的抗凝方法臨床方案成熟半

7、衰期短過量時魚精蛋白對抗價格低廉藥代動力學不穩(wěn)定缺點出血危險APTT與濾器壽命無關(guān)肝素誘導血小板缺乏(HIT)高脂血癥骨質(zhì)疏松過敏抗凝與AT-水平有關(guān)肝素抗凝機制半衰期30min-3hour.陰離子基團AT-陽離子基團肝素陰離子基團與AT-陽離子基團結(jié)合，加速抗凝血酶-凝血酶復合體形成產(chǎn)生抗凝效應(yīng)。低分子肝素鈣半衰期2-5H抗Xa,量效關(guān)系。對APTT影響不大，因抗因子活性小，F(xiàn)a活性由APTT反應(yīng)優(yōu)勢：體內(nèi)凝血影響小，血小板影響亦小，出血風險降低，抗凝作用理想。凝血監(jiān)測Xa活性。缺點：半衰期長，不易被魚精蛋白中和。枸櫞酸pH8.0，弱酸、強堿鹽。絡(luò)合鈣、鎂、鐵。適應(yīng)癥：活動性出血、高危出血患

8、者。肝素使用禁忌（HIT）.相對禁忌癥：嚴重肝功能不全，嚴重低氧血癥、休克。枸櫞酸是什么？枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸 枸櫞酸鈣 肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì) 三羧酸循環(huán) 碳酸氫根 Ca2+枸櫞酸抗凝的原理局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣-凝血參與枸櫞酸螯合游離鈣,0.25 0.35mmol/L,發(fā)揮抗凝作用，補充鈣離子可以恢復血庫使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在RRT時進行局部抗凝:血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內(nèi)前補充游離鈣體外循環(huán)對血液進行抗凝, 體內(nèi)血液正常通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al.

9、Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulat

10、ion on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int血濾終止的原因枸櫞酸(n = 36)肝素(n = 43)管路凝血6 (16.7%)23 (53.5%)改為IHD1 (2.8%)0血管通路問題2 (5.6%)0管路斷裂或滲漏1 (2.8%)0管路打折1 (2.8%)0轉(zhuǎn)運至放射科或手術(shù)室8 (22.2%)8 (18.6%)濾器壓力高1 (2.8%)2 (4.7%)其他原因16 (44.4%)10 (23.3%)Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regio

11、nal citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367出血或輸血的比例枸櫞酸肝素相對危險度P值明確或隱性出血0.01 (0 0.04)0.13 (0.04 0.23)0.17 (0.03 1.04)0.06輸注RBC0.17 (0.10 0.25)0.33 (0.18 0.49)0.53 (0.24 1.20)0.13輸注FFP0.40 (0.29 0.52)0.0

12、8 (0.01 0.16)4.95 (0.47 52.3)0.18Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367不同抗凝方法的濾器壽命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citra

13、te versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367枸櫞酸鈉抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作復雜需要豐富臨床操作經(jīng)驗枸櫞酸鈉是CRRT最理想的抗凝選擇抗凝劑優(yōu)點缺點肝素價格便宜，抗凝效果確切易檢測-特異拮抗劑CRRT過程中一般不被清除出血傾向血栓性血小板減少藥代動力學多變低分子肝素HIT/出血風險降低穩(wěn)定藥代動力學拮抗劑不易

14、中和監(jiān)測困難無抗凝劑出血風險低超濾未達標血液丟失多護士工作強度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作復雜需監(jiān)測Ca2+枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝圖示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案說明血濾機常規(guī)預沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當治療模式CVVHCVVHDCVVHDF枸櫞酸局部抗凝方案準備枸櫞酸抗凝液血液保存液(I) 600 ml/袋廣州華南醫(yī)療用品有限公司成分分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.122.075枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注

15、射用水至1000 mlRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案準備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接最接近患者處(血泵前)根據(jù)患者病情, 設(shè)置血濾機的常規(guī)參數(shù)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0 2.5%泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min)例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式Rhe

16、aterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常規(guī)置換液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml50% GS總量枸櫞酸局部抗凝方案準備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測Q2h x

17、 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.20 0.40 mmol/L枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測靜脈標本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測動脈標本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1

18、.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 10 mEq/L需要確認ACD-A輸注部位正確, 未直接進入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2 4小時后測定HCO3若測定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L需要確認ACD-A輸注部位正確, 未直接進入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2 4小時后測定血Na若測定結(jié)果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸鈉抗凝的操作要點1 枸櫞酸鈉抗凝的操作要點21分子枸櫞酸轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫鈉10ml枸櫞酸鈉（4%）相當于7ml碳酸氫鈉（5%）血流量越

19、低抗凝效果越好（100-180ml/min）外周血Ca2+反應(yīng)安全性，濾器后Ca2+反應(yīng)有效性抗凝效果欠佳時，可降低血流量/增加枸櫞酸量對PT/APTT并無影響，ACT明顯延長1治療起始階段至枸櫞酸代謝達穩(wěn)態(tài)時(第一階段),需補充經(jīng)濾器清除的鈣及與枸櫞酸結(jié)合的鈣而枸櫞酸濃度達到穩(wěn)態(tài)(第二階段),為防止補鈣過多,僅需補充經(jīng)濾器清除的鈣2主要兩大因素影響鈣的內(nèi)穩(wěn)定，一方面是濾器對鈣的清除，另一方面則是體內(nèi)枸櫞酸濃度的增加。枸櫞酸蓄積，螯合鈣沒有代謝，碳酸氫鈉沒有代謝出來。3電解質(zhì)紊亂，必然再導致繼發(fā)性堿中毒。枸櫞酸抗凝的注意事項-不良反應(yīng)低鈣血癥代謝性酸中毒繼發(fā)性堿中毒枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 高鈉若患者血Na上升10 mmol/L或 155 mmol/L需要確認ACD-A輸注部位正確, 未直接進入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2 4小