傾斜試驗(yàn)文檔(共17頁)

1、什么是傾斜(qngxi)試驗(yàn)1、正常人體由平臥位變?yōu)橹绷?zh l)時(shí)，大約有300800ral血液從胸腔轉(zhuǎn)移到下肢，致靜脈容積增加，使心室前負(fù)荷降低，心輸出量減少，動脈壓下降，主動脈弓和頸竇壓力感受器張力減弱，迷走神經(jīng)傳入張力消失，交感神經(jīng)傳出信號增加，通過心率加快和外周血管收縮來代償以增加心輸出量。因此，正常生理反應(yīng)是心率稍加快，收縮壓稍降低，舒張壓增加，平均動脈壓不變。2、在血管迷走性暈厥患者，由平臥位變成傾斜位時(shí)，身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著，回心血量突然過度減少，左室強(qiáng)力收縮，刺激左室后下區(qū)的機(jī)械感受器C纖維，由此感受器產(chǎn)生強(qiáng)烈沖動傳至腦干，反射性引起交感神經(jīng)活性減低(

2、jind)，迷走神經(jīng)興奮亢進(jìn)，導(dǎo)致心率減慢和外周血管擴(kuò)張，心排出量減少，血壓下降，發(fā)生暈厥。 引用根據(jù)美國心臟學(xué)會指南（JACC 199628:263-75）暈厥是臨床上常見的癥狀, 占急診科患者的 0. 9% 1. 7%，住院患者的 1%3%。導(dǎo)致暈厥的病因很多, 機(jī)制復(fù)雜, 涉及多個(gè)學(xué)科。因此, 規(guī)范暈厥的診斷與治療十分重要。 自中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律學(xué)分會 2006 年發(fā)布暈厥診斷與治療中國專家共識以來, 在暈厥的發(fā)病機(jī)制、診斷與治療方面取得了長足進(jìn)展, 特別是 2009 年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會 (ESC) 修訂了暈厥診斷與治療指南, 2011 年加拿大心血

3、管學(xué)會發(fā)布了暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案。目前, 針對中國人群暈厥的相關(guān)研究較前有所豐富, 包括流行病學(xué)、臨床特征、診斷方法及有關(guān)血管迷走性暈厥、心源性暈厥的預(yù)后分析, 但數(shù)據(jù)仍然有限, 無論流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制還是治療手段方面, 均缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對照的臨床研究以及相關(guān)的基礎(chǔ)研究。 引用中華內(nèi)科雜志暈厥診斷與治療中國專家共識（2014年更新版）二、適應(yīng)癥，禁忌癥直立傾斜試驗(yàn)方法:1. 若建立靜脈通路, 在傾斜開始前應(yīng)至少平臥 20 min,若沒有靜脈通路則應(yīng)在傾斜開始前至少平臥 5 min。2. 傾斜角度應(yīng)在 6070之間。3. 被動期持續(xù)時(shí)間最短 20 min, 最長 45 min。4. 在直

4、立體位下給予舌下含服硝酸甘油, 固定劑量300 400 g。給予異丙腎上腺素時(shí), 1 3 g/min, 逐漸增加, 使平均(pngjn)心率超過基線水平的 20% 25% 。適應(yīng)(shyng)證:1. 在高風(fēng)險(xiǎn)情況下發(fā)生的不明原因的單次暈厥事件 (如暈厥發(fā)生可能導(dǎo)致創(chuàng)傷或從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)) ; 或無器質(zhì)性心臟病反復(fù)(fnf)發(fā)生暈厥; 或雖然存在器質(zhì)性心臟病, 但心源性暈厥的可能已經(jīng)被排除。2. 明確患者發(fā)生反射性暈厥的易感程度。3. 鑒別反射性暈厥和體位性低血壓性暈厥。4. 鑒別伴有抽搐的暈厥和癲癇。5. 評估不明原因反復(fù)發(fā)作的暈厥。6. 評估頻繁暈厥和心理疾病的患者。禁忌證:1. 不推薦用于

5、評估治療。2. 缺血性心臟病、未控制的高血壓、左室流出道梗阻和重度主動脈瓣狹窄是異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)的禁忌證, 對已知有心律失常的患者也要慎重。診斷標(biāo)準(zhǔn):1. 無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓 / 心動過緩伴有暈厥或進(jìn)行性體位性低血壓 (伴或不伴有癥狀) 分別診斷為反射性暈厥和體位性低血壓。2. 無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓 / 心動過緩, 未誘發(fā)出暈厥者為可疑反射性暈厥。3. 出現(xiàn)意識喪失時(shí)不伴有低血壓和 / 或心動過緩可考慮心理性假性暈厥。并發(fā)癥: 傾斜試驗(yàn)是一項(xiàng)安全的檢查, 沒有應(yīng)用硝酸甘油出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道。雖然在缺血性心臟病或病竇綜合征患者中應(yīng)用異丙腎上腺素后可能出現(xiàn)致命性心律

6、失常, 或自限性的心房顫動, 但尚無試驗(yàn)過程中出現(xiàn)死亡的報(bào)道。常見的輕微副作用包括異丙腎上腺素引起的心悸和硝酸甘油導(dǎo)致的頭痛。盡管試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)很低, 仍建議準(zhǔn)備好必要搶救設(shè)備。 引用中華內(nèi)科雜志暈厥診斷與治療中國專家共識（2014年更新版） 三、傾斜試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)1血壓下降收縮壓80mmHg和（或）舒張壓50mmHg，或平均動脈壓下降25%。2心率減慢竇性心動過緩（50/min），竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯或長達(dá)3s以上的心臟停搏。罕有長時(shí)間的心臟停搏，一旦遇到必須靜脈注射阿托品或進(jìn)行(jnxng)短暫的心肺復(fù)蘇，但結(jié)果必能完全而快速的恢復(fù)。3接近暈厥指試驗(yàn)中出現(xiàn)

7、面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣，繼之黑蒙、聽力減退、反應(yīng)遲鈍，但無意識喪失，恢復(fù)平臥位后癥狀立即消失(xiosh)，如不恢復(fù)平臥位，可能很快發(fā)生意識喪失。4暈厥突發(fā)的、短暫的意識(y sh)喪失伴不能維持自主體位，暈厥前可伴有或不伴有接近暈厥的先兆癥狀，恢復(fù)平臥位，意識可在幾秒后自行恢復(fù)，5min內(nèi)應(yīng)完全恢復(fù)正常。具備1和2任意一項(xiàng)加上患者出現(xiàn)接近暈厥或暈厥即可判斷為陽性。根據(jù)中華心血管病雜志編委會傾斜試驗(yàn)對策專題組于1998年推出的建議規(guī)定，在直立傾斜試驗(yàn)中，患者出現(xiàn)以上情況可作為判斷的依據(jù)。診斷流程圖表1 各種體位性低血壓及直立位不耐受綜合征的臨床特征分類用于診斷的檢查從站立到出現(xiàn)常見癥狀

8、常見臨床伴隨情況癥狀的時(shí)間早起體位性低血壓臥立位試驗(yàn)時(shí)連續(xù)監(jiān)測血壓030s站立后幾秒鐘出現(xiàn)頭暈、視力異常（暈厥少見）年輕、運(yùn)動員、老年、要去引發(fā)（受體阻滯劑）、CSS典型體位性低血壓（典型自主神經(jīng)功能衰竭）臥立位試驗(yàn)（主動站立）或傾斜試驗(yàn)30s3min頭暈、近似暈厥、疲勞、虛弱、心慌、視力和聽力異常（暈厥少見）老年、藥物引起（血管活性藥物和利尿藥）延遲（進(jìn)行性）體位性低血壓臥立位試驗(yàn)（主動站立）或傾斜試驗(yàn)330min先兆癥狀出現(xiàn)時(shí)間較長（頭暈、疲勞、虛弱、心慌、視力和聽力異常、多汗、后背痛、頸部和心前區(qū)疼痛），常隨后迅速出現(xiàn)暈厥老年、自主神經(jīng)功能衰竭、藥物引起（血管活性藥物和利尿藥），有合并癥

9、延遲（進(jìn)行性）體位性低血壓+反射性暈厥傾斜試驗(yàn)345min先兆癥狀出現(xiàn)時(shí)間較長（頭暈、疲勞、虛弱、心慌、視力和聽力異常、多汗、后背痛、頸部和心前區(qū)疼痛），常隨后迅速出現(xiàn)暈厥老年、自主神經(jīng)功能衰竭、藥物引起（血管活性藥物和利尿藥），有合并癥直立引起的反射性暈厥傾斜試驗(yàn)345min暈厥先兆癥狀和誘發(fā)因素明顯（典型）健康、年輕女性多見POTS傾斜試驗(yàn)不定有明顯癥狀的心率增加和血壓不穩(wěn)，沒有暈厥年輕女性多見注：POST：直立(zh l)位心動過速綜合征；CSS：勁動脈竇綜合征 表2 暈厥(ynju)分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥血管迷走行暈厥情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥直立體位引起 情境性暈厥咳嗽、打

10、噴嚏胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿性暈厥）運(yùn)動后餐后其他（如大笑、操作、舉重） 頸動脈竇性暈厥 不典型暈厥（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）體位性低血壓性暈厥 原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭單純自主神經(jīng)功能衰竭、多系統(tǒng)萎縮、沒有自主神經(jīng)異常的帕金森病、路易體癡呆 繼發(fā)性自主神經(jīng)動能衰竭糖尿病、淀粉樣變性、尿毒癥、脊髓損傷 藥物引起的體位性低血壓酒精、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥 血容量不足出血、腹瀉、嘔吐等心源性暈厥 心律失常性暈厥心動過緩 竇房結(jié)功能異常（包括快-慢綜合征） 房室交界區(qū)功能異常 植入設(shè)備功能障礙心動過速 室上性（包括心房顫動伴預(yù)激綜合征） 室性（特發(fā)性、繼發(fā)于器

11、質(zhì)性心脹?。┧幬镆鸬男膭舆^緩和心動過速遺傳性心律失常綜合征（如長QT綜合征、Brugada綜合征，短QT綜合征、兒茶酚胺敏感性室速等） 器質(zhì)性心血管疾病性暈厥 心臟：心臟瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻型心肌病、心臟腫物（心房黏液瘤、腫瘤等）、心包疾病/心臟壓塞、先天性冠狀動脈異常、人工瓣膜異常 其他：肺栓塞、急性主動脈夾層、肺動脈高壓、紫紺性先心病 危險(xiǎn)(wixin)分層當(dāng)初步評估(pn )后尚無法明確暈厥原因時(shí), 應(yīng)立即對患者的主要心血管事件及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。風(fēng)險(xiǎn)分層的流程見圖 2。意識喪失一過性？突然發(fā)生？短暫？自限制？摔倒1意識改變昏迷SCD幸存其他T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥

12、癲癇抽搐心理性少見原因否否是是 SDC：心臟性猝死(c s)；T-LOC：短暫意識喪失 意識喪失鑒別流程圖近期 (7 30 d) 有危及生命風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)住院診治或觀察。加拿大心血管病學(xué)會 2011 發(fā)表的“ 暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案”中列出了短期危險(xiǎn)因素 (表 3) 。表3 暈厥的短期危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素表 現(xiàn)主要：心電圖異常心動過緩、心動過速或傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病新發(fā)生的心肌缺血或陳舊性心肌梗死心臟疾病史心肌缺血、心律失常、心肌梗死、瓣膜性疾病低血壓收縮壓60歲 呼吸困難貧血血細(xì)胞比容0.30 高血壓腦血管疾病 早發(fā)猝死家族史猝死年齡50歲特殊情景臥位、運(yùn)動或沒有先兆癥狀的暈厥注：1mmHg=0.133kPa治療

13、(zhlio)(一) 一般(ybn)原則 暈厥的治療原則是延長患者(hunzh)生命, 防止軀體損傷, 預(yù)防復(fù)發(fā)。 暈厥的病因?qū)x擇治療至關(guān)重要。暈厥病因和機(jī)制的評估一般應(yīng)同時(shí)進(jìn)行, 決定最終采取合適的治療方案。暈厥的標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)針對引起全腦低灌注的病因。但對某些疾病病因不明確或?qū)δ壳爸委煙o效時(shí) (例如對于退行性房室傳導(dǎo)阻滯無特異性治療) , 則應(yīng)針對導(dǎo)致全腦低灌注的發(fā)病機(jī)制治療 (例如對于退行性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)行起搏治療) 。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層, 進(jìn)行合適的治療 (如圖 ) 。暈厥反射和直立性不耐受心源性難以解釋的和具有SCD高危因素，例如CAD、DCM、HOCM、ARVC通道疾病難以預(yù)測的或頻繁發(fā)

14、作可預(yù)測的或發(fā)作不頻繁考慮特異性治療或延遲治療（以心電圖記錄為依據(jù)）教育、安慰、避免誘因，一般有效心律失常器質(zhì)性疾?。ㄐ呐K或心肺疾?。┨禺愋灾委熞鸢l(fā)病的心律失常治療基礎(chǔ)疾病據(jù)目前的ICD指南考慮ICD治療注：SCD：心臟性猝死；CAD:冠狀動脈疾?。籇CM：擴(kuò)張型心肌?。籋OCM：肥厚性梗阻性心肌??；ARVC：致心律失常性右室心肌??；ICD：植入式心臟復(fù)律除顫器表4 癲癇和暈厥的鑒別診斷提前診斷的臨床表現(xiàn)癲癇暈厥發(fā)作前癥狀氣味（如怪味）惡心、嘔吐、腹部不適、出冷汗（神經(jīng)介導(dǎo)）、頭暈、視物模糊意識喪失時(shí)的表現(xiàn)（目擊者所見）強(qiáng)直陣攣時(shí)間較長，發(fā)作開始時(shí)伴有意識喪失單側(cè)陣攣明確的自動癥如咀嚼或咂舌

15、或口吐白沫（部分癲癇發(fā)作）咬舌面色紫青強(qiáng)直陣攣持續(xù)時(shí)間較短（15s），在意識喪失后出現(xiàn)發(fā)作后癥狀意識混亂時(shí)間較長肌肉疼痛意識混亂時(shí)間較短惡心、嘔吐、臉色蒼白（神經(jīng)介導(dǎo)） 引自中華內(nèi)科(nik)雜志2014 年暈厥診斷與治療中國專家(zhunji)共識（2014年更新版）兒童暈厥分類(fn li)，歐洲，美國暈厥分類暈厥概念暈厥為兒童時(shí)期的常見急癥，系腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有肌張力喪失而不能維持一定的體位。 眩暈 昏迷流行病學(xué)20一25的男孩和40一50的女孩至少經(jīng)歷過一次暈厥暈厥發(fā)病的兩個(gè)年齡高峰分別為15歲左右和60歲以后在所有暈厥病例中，70有反復(fù)暈厥發(fā)作的病史暈厥

16、病因分類自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 血管迷走性暈厥 vvs 體位性心動過速綜合征 POTS 直立性低血壓 OH 境遇性暈厥心源性暈厥不明(b mn)原因暈厥非暈厥病因(bngyn)分類神經(jīng)(shnjng)源性疾?。喊d癇、發(fā)作性睡病、帕金森病代謝性疾病：低血糖 糖尿病 甲狀腺功能 異常心理性疾?。厚Y直立試驗(yàn)以及HUT方法學(xué) 直立試驗(yàn)：操作簡單，危險(xiǎn)性較小，通過該試驗(yàn)可以對血管迷走性暈厥兒童進(jìn)行初步篩查，并與體位性心動過速綜合征和直立性低血壓進(jìn)行鑒別。具體方法：讓兒童安靜平臥10 min，測量兒童基礎(chǔ)心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位10 min，動態(tài)觀測患兒的心率、血壓和常規(guī)心電圖，試驗(yàn)過程

17、中應(yīng)密切觀察患兒是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀或暈厥發(fā)作。HUT是指基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)(BHUT)是指藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)如舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)SNHUT)直立傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)證 BHUT試驗(yàn)前3 d停用一切影響自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能的藥物試驗(yàn)前12 h禁食，試驗(yàn)環(huán)境要求安靜、光線(gungxin)黯淡、溫度適宜。應(yīng)用多導(dǎo)生理監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖及血壓變化，出現(xiàn)(chxin)暈厥或暈厥先兆癥狀時(shí)連續(xù)記錄。首先，患兒仰臥10 min，記錄基礎(chǔ)血壓、心率及心電圖，然后再站立于傾斜床上，傾斜60度，監(jiān)測血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或完成45 min的全過程。SNHUT

18、在BHUT基礎(chǔ)上，若完成45 min試驗(yàn)時(shí)，患兒為陰性反應(yīng)，則令患兒保持在同一傾斜角度下站立在傾斜床上并舌下含化硝酸甘油46 ugkg(最大量不超過300ug)，再持續(xù)觀察至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或含藥后20min，含藥后動態(tài)監(jiān)測血壓、心率，并動態(tài)描記心電圖。進(jìn)行HuT存在一定的危險(xiǎn)性，需要患兒家長的知情同意。臨床診斷體位性心動過速綜合征的臨床診斷：年長兒多見多有誘發(fā)因素直立后常出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運(yùn)動，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受癥狀直立試驗(yàn)或HUT達(dá)到其陽性標(biāo)準(zhǔn)除外其他疾病。體位性心動過速綜合征陽性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：、在直立試驗(yàn)或HUT的10 min內(nèi)心率增加

19、30次min或心率最大值120次min同時(shí)伴有直立后頭暈或眩暈、胸悶、頭痛、心悸、面色改變、視物模糊、倦怠、晨起不適，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥等癥狀直立性低血壓的臨床診斷：年長兒多見多有誘發(fā)因素直立后常出現(xiàn)頭暈、眩暈、面色發(fā)白、運(yùn)動不耐受、疲乏、視物模糊、胸悶、心悸、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)暈厥直立試驗(yàn)或HUT達(dá)到其陽性標(biāo)準(zhǔn)除外其他疾病直立(zh l)性低血壓陽性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：在直立試驗(yàn)或HUT的3 min內(nèi)血壓(xuy)下降， 收縮壓下降大于20 mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓下降10 mm Hg，心率無明顯變化血管(xugun)迷走性暈厥的臨床診斷：年長兒多見多有誘發(fā)因素有暈厥表現(xiàn)HUT達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)除外其他疾病血管迷走性暈厥陽性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患兒在HUT中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽性反應(yīng)血壓下降；心率下降；出現(xiàn)竇性停搏、交界性逸搏心率一過性度或度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長達(dá)3 s的心臟停搏血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓80mmHg或舒張壓50 mm Hg或平均血壓下降25心率減慢是指心動過緩：心率 46歲75次min 78歲65次min 8歲以上60次min血管迷走性暈厥分型血管抑制型:血壓明顯下降、心率無明顯變化者心臟抑制型:以心率驟降為主、收縮壓無明顯變化者混合型:心率與血壓均有明顯下降者血管迷走性