心肺復蘇指南更新要點學習

1、心肺(xn fi)腦復蘇 2015指南部分更新要點學習葛衡江共七十四頁 人類死亡事件中 約 并非老死，并非不治之癥 說明(shumng)復蘇的必要性和成功的可能性2共七十四頁心跳呼吸(hx)驟停原因各種心臟疾病其中最常見的是冠心病，且70%死于院外突發(fā)意外事件電擊傷、溺水、自縊、嚴重創(chuàng)傷手術及麻醉意外嚴重的酸中毒、高血鉀、低血鉀等電解質(zhì)紊亂各種原因(yunyn)引起的休克和中毒、藥物過敏等3共七十四頁人的生命您的救治技術也許一生只有一次機會(j hu)使用錯失一次，終生遺憾救人一命勝造七級浮屠共七十四頁現(xiàn)代心肺復蘇發(fā)展(fzhn)歷程20世紀50-60年代期間逐步形成1956年首次記載除顫器的

2、應用1958年，口對口人工呼吸(rngnghx)；1960年，胸外按壓有效用于心臟驟停者三要素（三里程碑）1974年，美國心臟協(xié)會開始制定心肺復蘇指南2010年 2月，更新2015年10月，再度更新5共七十四頁2010 CPR指南(zhnn)討論的主會場2010年1月31日2月6日國際復蘇聯(lián)合會（ILCOR）和AHA(美國(mi u)心臟協(xié)會）共同在美國(mi u)達拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復蘇指南(CPR)暨心血管急救(ECC)國際科學共識推薦會6共七十四頁指南定期(dngq)更新PDCA優(yōu)良(yuling)體現(xiàn)7共七十四頁心肺(xn fi)腦復蘇全民普及趨勢社會與地區(qū)文明(wnmng

3、)發(fā)展程度標志生存率取決于現(xiàn)場救治8共七十四頁院內(nèi)救治(jizh)99共七十四頁診療場所(chn su)務必常備不懈急救部門診(mnzhn)診區(qū)與診療室影象學診療區(qū)病區(qū)與診療室透析中心介入治療室（ERCP）美容中心伽瑪?shù)都覍賲^(qū)無所不在10共七十四頁診療(zhnlio)場所需要必備條件急救意識經(jīng)過規(guī)范(gufn)培訓的人員基本器材急救車（箱）和藥品簡易呼吸器插管工具（喉鏡或可視喉鏡）氣管導管或喉罩心臟除顫儀和監(jiān)護儀救治技術平時想著，到時不慌11共七十四頁診療場所(chn su)需要必備條件急救意識經(jīng)過規(guī)范培訓的人員基本器材急救車（箱）和藥品簡易呼吸器插管工具（喉鏡(hu jn)或可視喉鏡(hu

4、jn)）氣管導管或喉罩心臟除顫儀和監(jiān)護儀救治技術12共七十四頁診療(zhnlio)場所需要必備條件急救意識經(jīng)過規(guī)范培訓的人員基本器材急救車（箱）和藥品(yopn)簡易呼吸器插管工具（喉鏡或可視喉鏡）氣管導管或喉罩心臟除顫儀和監(jiān)護儀救治技術13共七十四頁喉罩：一種操作便捷的新型急救(jji)器材14共七十四頁診療(zhnlio)場所需要必備條件急救意識經(jīng)過規(guī)范培訓的人員基本器材急救車（箱）和藥品簡易呼吸器插管工具（喉鏡或可視喉鏡）氣管導管或喉罩心臟(xnzng)除顫儀和監(jiān)護儀救治技術15共七十四頁心肺(xn fi)腦復蘇救治技術基本(jbn)步驟16共七十四頁Airway：暢通氣道Breathi

5、ng：人工呼吸Circulation：建立(jinl)循環(huán)Drug：藥物治療Electrocardiogram （ECG）心電監(jiān)護 Fibrillation treatment：除顫治療Gauge：病情評估Human mentation：精神活動Intensive care：加強監(jiān)護 標準二期九步法初期復蘇后期復蘇共七十四頁A、B、C、D、 D、E、F、G、 H、I、 實用(shyng)、精練、務必牢記18共七十四頁三階段(jidun)四步法初期處理(chl)第二階段處理復蘇后即刻處理A：開放氣道B：正壓通氣C：胸外按壓D：電擊除顫19共七十四頁三階段(jidun)四步法初期(chq)處理第二

6、階段處理復蘇后即刻處理A：氣道控制B：評估通氣效果C：維持循環(huán) 建立靜脈通道 液體補充 藥物治療等D：識別病因 鑒別判斷 特殊處理20共七十四頁三階段(jidun)四步法初期(chq)處理第二階段處理復蘇后即刻處理A：保證氣道通暢B：給氧與機械通氣 （血氣分析）C：評估生命體征D：鑒別判斷 轉(zhuǎn)運ICU21共七十四頁心肺(xn fi)復蘇指南基本(jbn)要點22共七十四頁23共七十四頁1. 快速反應，團隊協(xié)作(xizu)更新版強調(diào)：施救(sh ji)者應同時進行幾個步驟如：同時檢查呼吸和脈搏盡可能縮短開始首次按壓的時間由多名施救者形成綜合小組同時完成多個步驟和評估分別由施救者實施急救反應系統(tǒng)（

7、電話求助）胸外按壓口對口或快速獲取簡易呼吸器進行人工通氣獲取、設置、應用除顫器手機的普及使施救者不離開患者即可啟動急救系統(tǒng)24共七十四頁早期(zoq)預警系統(tǒng)院內(nèi)救治繼續(xù)強調(diào) “圍心臟驟?！?理念建立早期預警系統(tǒng)，預防院內(nèi)心臟驟?？焖俜磻〗M（RRT）或緊急醫(yī)療團隊（MET）這類小組由醫(yī)師、護士或呼吸(hx)治療師組成25共七十四頁2. 生存鏈 院外 - 院內(nèi) 分別(fnbi)描述 2000年2010年26共七十四頁生存鏈 2010年更新(gngxn)內(nèi)容立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)(xtng)盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后治療27共七十四頁生存鏈

8、 院外急救(jji)AHA 成人生存鏈分為兩鏈：1）院外急救(jji)體系；2）院內(nèi)急救體系；OHCAICU介入ED院前急救非專業(yè)人員移動通信時代：手機等設備在院外急救中發(fā)揮重要作用（緊急呼叫，信息傳遞，快速反應）28共七十四頁生存鏈 院內(nèi)急救(jji)AHA 成人生存鏈分為(fn wi)兩鏈：1）院外急救體系；2）院內(nèi)急救體系；IHCAICU介入ALS團隊初級急救人員院內(nèi)急救多以團隊形式實施：注重早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）、緊急醫(yī)療會診團隊系統(tǒng)（MET）29共七十四頁生存鏈 三鏈比較(bjio) 復蘇后綜合(zngh)治療生命維持與護理院外救治院內(nèi)救治201020152015識別啟

9、動監(jiān)測預防30共七十四頁3. AED & CPR2010年指南指出：在AED準備就緒時，先進行CPR 1.5 3min即胸外心臟按壓+人工通氣，然后再除顫2015版指南提出：當施救者可以立即取得 AED 時對于成人心臟驟?；颊?，應盡快使用除顫器若不能立刻取得 AED應在他人(trn)前往獲取和設置AED之際，開始心肺復蘇在設備就緒后，盡快嘗試進行除顫31共七十四頁自動(zdng)體外除顫器Automated external Defibrillator AED32共七十四頁4. 胸外心臟按壓(ny) 速度與深度2010版：按壓速率：至少100次/min（不是大約）2015版：建議100-120

10、/min，較為合理大型注冊系列研究表明：按壓速率100-119次/min，按壓深度不足，占35%120-139次/min，按壓深度不足，占50%超過 140次/min，按壓深度不足，達70%2010版：按壓幅度：更深成人至少5cm（不是4-5cm）嬰兒和兒童按壓幅度至少為胸部前后徑的1/32015版：避免按壓深度過大（不要超過6cm）大約5cm的按壓深度更有可能取得較好結果設定上限的目的在于避免造成損傷(snshng)（不危及生命）實際上，按壓深度難以確定，上限的確認存在困難通常認為，實際救治過程中胸部按壓深度，往往是過淺而不是過深肋骨骨折33共七十四頁按壓(ny)位置34共七十四頁按壓(ny

11、)方法35共七十四頁不恰當(qidng)按壓36共七十四頁小兒(xio r)心臟按壓指壓法 單掌環(huán)抱(hunbo)法 雙掌環(huán)抱(hunbo)法37共七十四頁溺水(n shu)病人急救38共七十四頁按壓(ny)有效每次按壓后使胸廓充分回彈施救者必須避免按壓間隙將手或身體依靠(yko)在患者胸部回彈不充分會增加胸廓內(nèi)壓力減少靜脈回流、冠狀動脈灌注壓、心肌血流，影響復蘇存活率減少按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間對于沒有高級氣道支持者盡可能提高胸外心臟按壓在復蘇總時間中的比例至少60%設定比例在于限制按壓中斷，盡量增加冠脈灌注和血流中斷的因素：有意：心律分析，通氣無意：施救者受打擾39共七十四頁使用心臟(xn

12、zng)按壓提示器，掌握正確節(jié)律和深度按壓(ny)反饋心肺復蘇提示和反饋裝置對施救者的培訓具有幫助有效糾正按壓速率過快減少胸部按壓時的依靠壓力這類技術裝備將來可能用于實時監(jiān)控、記錄、反饋心肺復蘇質(zhì)量記錄和反映患者生理參數(shù)施救者的績效指標復蘇后信息匯總，數(shù)據(jù)分析，持續(xù)改進目前尚無證據(jù)表明：明顯增加存活出院率改善神經(jīng)功能預后40共七十四頁Feedback 使用(shyng)人員培訓、救治提示(tsh)信息采集、匯總分析41共七十四頁5. 通氣(tng q) 延遲通氣院外心臟驟停患者有目擊者、有可電擊心律的實施3個周期200次持續(xù)按壓 + 被動給氧 + 輔助氣道裝置置入配合間歇電擊延遲正壓通氣（PP

13、V）策略這類患者神經(jīng)功能良好(lingho)的存活率增加三項基于多層次反應急救系統(tǒng)的研究急救人員都接受過高質(zhì)量胸外按壓為重點的培訓被調(diào)查系統(tǒng)分布既有城市，也有農(nóng)村，能提供綜合干預42共七十四頁在心臟(xnzng)按壓同時使用高級氣道進行通氣2015版：醫(yī)護人員以每6秒進行1次呼吸，即10次/min成人、兒童和嬰兒均使用此單一(dny)頻率更方便學習、記憶、實施2010版：雙人復蘇并建立高級氣道者氣管插管、食管氣管聯(lián)合導管、喉罩等每6-8秒給1次人工呼吸，即8-10次/min不用保持呼吸按壓同步43共七十四頁2015版BLS流程圖BLS醫(yī)務人員成人心臟驟停救治流程圖使應急反應系統(tǒng)的啟動及后續(xù)處理

14、更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境按照傳統(tǒng)以一定順序(shnx)的形式呈現(xiàn)，以便幫助單一施救者區(qū)分操作的先后順序(shnx)，同時特別說明哪些時候、哪些地點可以按順序(shnx)靈活處理44共七十四頁45共七十四頁46共七十四頁C-A-B 順序(shnx)仍需堅持對于施救順序(shnx)，新指南重申應遵循 2010年版指南內(nèi)容即單一施救者的施救順序：應先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C-A-B）減少首次按壓的延時30次胸外按壓后做2次人工呼吸47共七十四頁ETCO2 對復蘇效果(xiogu)評估價值對于插管患者20min的心肺復蘇后ETCO2波形檢測仍然不能達到10mmHg以上提示自主循環(huán)恢復

15、或存活幾率極低可作為停止復蘇的判斷標準之一但不能僅依據(jù)此一項做決定(judng)因為研究數(shù)量有限，且可能有一定干擾因素48共七十四頁6. 替代(tdi)技術與輔助裝置按照心輸出量而言傳統(tǒng)的人工胸外心臟(xnzng)按壓配合人工通氣的方法存在固有的低效替代方法與輔助手段的研制目的在于增強心輸出量2010年以來，對這些產(chǎn)品的有效性提供了新數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)徒手急救方法相比較這些技術和裝置需要特殊的設備和培訓不建議常規(guī)使用（盡管有資料證明有效）49共七十四頁機械胸外按壓(ny)裝置使用機械活塞裝置對心跳驟?；颊邔嵤┬赝獍磯荷袩o證據(jù)表明比人工胸外按壓更有優(yōu)勢人工胸外按壓依然是治療心跳驟停的救治標準在下列情況下

16、可以使用該替代裝置高質(zhì)量人工胸外按壓進行較為困難危險的特殊環(huán)境(hunjng)或條件施救者有限長時間的心肺復蘇低溫心臟驟停時的心肺復蘇體外循環(huán)心肺復蘇準備期間50共七十四頁體外技術(jsh)和有創(chuàng)灌注裝置適用于懷疑心臟驟停的病因可能可逆意外低體溫(twn)藥物中毒需要訓練有素的團隊、專業(yè)設備、反應迅速體外心肺復蘇（ECPR）涉及大靜脈或動脈置管股動靜脈51共七十四頁手柄 使用人員(rnyun)抓住手柄來加壓與減壓節(jié)拍器監(jiān)測(jin c)正確的按壓和減壓頻率壓力表 在使用時，告訴使用人員正確的加壓與減壓的力量吸盤 唇形密封緣與不平坦的胸廓緊密結合52共七十四頁主動胸部(xin b)加壓減壓復蘇泵

17、53共七十四頁自動心肺(xn fi)復蘇器54共七十四頁55共七十四頁56共七十四頁ZOLL 全自動心肺(xn fi)復蘇儀AutoPulse目前唯一的比傳統(tǒng)手工按壓顯著提高血流量的無創(chuàng)心肺復蘇系統(tǒng)使用(shyng)簡便全電動操作57共七十四頁AutoPulse 主要(zhyo)特點胸部按壓的停頓會降低心搏驟停病人的生存率Circulation.2005；112：IV-207AutoPulse不同傳統(tǒng)的點式按壓立體式胸腔按壓模式(msh)對整個胸腔按壓能提高冠狀動脈灌注壓33%15：2 / 30：2，連續(xù)按壓58共七十四頁59共七十四頁7. 藥物治療(zhlio) 去除加壓素治療心臟驟停與使用

18、標準劑量腎上腺素相比較聯(lián)合使用腎上腺素、加壓素沒有優(yōu)勢為了簡化救治(jizh)流程，去除該藥當患者的心律不適合電除顫時應盡早給予腎上腺素有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率3min內(nèi)給藥明顯優(yōu)于之后用藥60共七十四頁藥物(yow)綜合干預類固醇、加壓素、腎上腺素綜合干預(gny)對院內(nèi)綜合心跳驟?；颊呖赡苡幸嫒匀豢梢允褂?1共七十四頁利多卡因復蘇后綜合治療（ROSC）不建議常規(guī)使用利多卡因室顫或無脈性心動過速導致的心跳(xn tio)驟停可以考慮立即開始或繼續(xù)使用利多卡因62共七十四頁B-受體阻滯劑目前證據(jù)不足以支持常規(guī)使用該藥因為B受體阻

19、滯劑可能引起或加重血流動力學不穩(wěn)定(wndng)情況，加劇心力衰竭，引起緩慢性心律失常認為常規(guī)使用會有危害有研究表明因室顫或無脈性心動過速導致心跳驟停者使用比不用效果更好可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射63共七十四頁納洛酮（阿片類藥物(yow)成癮患者）已知或疑似患者如果無反應，并且無正常呼吸，但有脈搏可以由經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者或BLS救援人員在提供標準(biozhn)BLS的同時給患者肌注或鼻內(nèi)給予納洛酮（自助注射器）64共七十四頁納洛酮自助(z zh)注射器65共七十四頁8. 低溫(dwn)治療所有心臟驟停后恢復(huf)自主循環(huán)的昏迷患者即對語言指令缺乏有意義的反應都應采用目標溫度

20、管理（TTM）選定在32 - 36度之間至少維持24小時（2010年，12-24h）與沒有具體目標的低溫治療相比較誘導性低溫救治效果更好可以在一個較寬的范圍內(nèi)選擇目標溫度積極預防和處理昏迷患者發(fā)熱是必要的66共七十四頁2010年較早使用(shyng)降溫可能更有優(yōu)勢入院前開始可能有助于入院后的繼續(xù)降溫治療2015年入院前使用冷靜脈注射液降溫可能導致并發(fā)癥不建議入院前患者恢復自主循環(huán)后常規(guī)采用快速注射冷靜脈注射液67共七十四頁9. 血流動力學目標(mbio)心跳驟停后救治中應避免和立即矯正(jiozhng)低血壓SBP小于90mmHgMAP小于65mmHg會造成死亡率增加降低功能恢復率具體目標尚未形成患者的基礎血壓不同，最佳器官灌注的要求不同68共七十四頁10. 預后(yhu)