血小板輸注不良反應(yīng)

1、血小板輸注不良反應(yīng)主要介紹內(nèi)容輸血不良反應(yīng)的概況；和血小板輸注相關(guān)的主要輸血不良反應(yīng)；細(xì)菌污染反應(yīng)血小板輸注無效輸血傳播病毒概況；血清學(xué)方法和NAT在血液病毒篩查中的應(yīng)用；一些能夠經(jīng)輸血傳播的病毒。Known PathogensFor which no assay is availableLeukocytesAdverse immune responses and transfusion reactionsBacteriaIntroduced during collectionEmerging/UnknownVirusesFalse NegativesLimits of detection o

2、f current assays (e.g., window-period issue)Risks Still Exist in Blood Transfusions 輸血不良反應(yīng)一、概念 在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。 原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。 分類 即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)。 按時間 遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時后，甚至數(shù)十天。 免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。 按免疫學(xué) 非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。 輸血不良反應(yīng)的分類 即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng)免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng)

3、疫 過敏反應(yīng) 移植物抗宿主病性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜反 輸血相關(guān)的 血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng) 急性肺損傷 同種異體免疫 細(xì)菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥或血色病非 循環(huán)超負(fù)荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 出血傾向 輸血傳播的疾病（輸血傳染?。┬?枸櫞酸中毒 如：肝炎、艾滋病等反 非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞 發(fā)生率 無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。 403次輸血反應(yīng)分析* 反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%） 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過敏反應(yīng) 42.6（172/403） 溶血反應(yīng) 4.5（18/403） 循環(huán)負(fù)荷過重 0.7（3/403） *美國芝加哥醫(yī)療中心報告 某院

4、5個月輸血反應(yīng)率 輸血人次 反應(yīng)人次 反應(yīng)率(%)五官科 9 0 0 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* 成 分 反應(yīng)率（%） 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 1.06 洗滌或冰凍紅細(xì)胞 0.47 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告 各類紅細(xì)胞制品輸血反應(yīng)率 種 類 受血者人次 反應(yīng)人次 反應(yīng)率(%)冰凍紅細(xì)胞 2767 3 0.11 輸血死亡328例原因分析*反應(yīng)類型 死亡人數(shù) 死亡率(%)輸血相關(guān)的急性肺損傷 *美國FDA報告19761985年輸血死亡數(shù)血液監(jiān)測體系近年來獲得的資料美國輸血導(dǎo)致死亡的前五大原因依次為急性溶血性輸血反應(yīng)，主要是由于ABO血型不合的輸血；細(xì)菌污染；輸血相關(guān)性急

5、性肺損傷；非細(xì)菌性感染輸血相關(guān)移植物抗宿主病。 19952002 UK SHOT結(jié)果在輸血傳播的感染性疾病中，細(xì)菌污染占65%（26/40），其中7例因輸血傳播感染性疾病死亡的病例中，6例是因細(xì)菌污染所致。非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)(FNHTR)一、病因1致熱原：極其少見；2免疫反應(yīng)：國內(nèi)比較多見。 白細(xì)胞 多次輸入 HLA不相合的 血小板 白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體。二、癥狀與體征 輸血開始15分鐘2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫3841，血壓多無變化。 三、診斷1、輸血開始至2小時以內(nèi)體溫升高1 以上，并伴有發(fā)熱癥狀者。2、有多次輸血或妊娠史。3、注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別。 F

6、NHTR與細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別 FNHTR 細(xì)菌污染血反應(yīng) 發(fā) 熱 有 有 寒 戰(zhàn) 有 有 血 壓 無變化 低血壓或休克皮膚充血 無 有對癥處理 很快緩解 無效 四、預(yù)防1、選用無熱原技術(shù)配制血液保存液，制備成分血。2、輸注去除白細(xì)胞的血液制品。(1) 應(yīng)用白細(xì)胞濾器去除白細(xì)胞。(2) 紫外線照射滅活白細(xì)胞。3、對于受血者血液中存在抗白細(xì)胞抗體時，應(yīng)與獻(xiàn)血者做白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)以尋找合適的血液或血液制品。 五、治療停止輸血，保持靜脈輸液通暢；注意保暖，口服阿司匹林等；觀察病情變化，每1530分鐘測體溫、血壓一次；物理降溫。過敏反應(yīng)一、病因(一)1gA抗體和1gA 同種異型抗體： 1、1gA缺乏者

7、： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種異型抗體 嚴(yán)重過敏反應(yīng)。(二) 過敏體質(zhì)： 患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應(yīng)。受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液。(三) 被動獲得性抗體： 如青霉素抗體（獻(xiàn)血者含青霉素抗體）二、臨床表現(xiàn) (一)輕度：皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；(二) 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、預(yù)防1、有過敏史者，輸血前半小時口服抗組胺類藥 物，如苯海拉明。2、輸血：輸洗滌血小板或添加劑血小板四、治療1、單純尋麻疹，減漫輸血速度，用抗過敏

8、藥；2、重度反應(yīng)：注射腎上腺素，必要時作氣管插管或切開。細(xì)菌污染性輸血反應(yīng) 細(xì)菌污染血輸血反應(yīng)是指受血者輸入了含有大量細(xì)菌的血液所引起的嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)。輕者以發(fā)熱為主，易誤診為非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；重者可發(fā)生休克，因嚴(yán)重的敗血癥而死亡。 一、細(xì)菌污染的發(fā)生率報道不一致：RBC ： 1：38,500200，000 Platelets ：1：1，00020,000但發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌污染輸血不良反應(yīng)少。法國RBC相關(guān)的輸血傳播細(xì)菌的發(fā)生率法國PC相關(guān)的輸血傳播細(xì)菌的發(fā)生率使用和不使用細(xì)菌檢測技術(shù)輸血傳播細(xì)菌的發(fā)生率二、污染細(xì)菌的種類紅細(xì)胞制品：革蘭氏陰性菌常見血小板制品：革蘭氏陽性菌常見。死亡病例中：革蘭

9、氏陽性菌占23%非死亡病例中：革蘭氏陽性菌占65%三、病因保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；采血或成分制備中無菌操作不嚴(yán)格；獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）；四、臨床表現(xiàn) 輕者以發(fā)熱為主。 重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。 休克和皮膚充血是常見特征(暖休克)五、診斷取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4、22 和37 ），二者細(xì)菌一致可確診。六、預(yù)防（1）嚴(yán)格獻(xiàn)血者篩選：詢問病史，測體溫；消毒：環(huán)境、穿刺部位；去除最初的1042ml的血液：可以降低3072.

10、4%的細(xì)菌污染發(fā)生率;獻(xiàn)血者獻(xiàn)血后回告:病史詢問不全或不準(zhǔn)確;獻(xiàn)血后3天內(nèi)出現(xiàn)感染;2005年法國有7361例獻(xiàn)血后回告的獻(xiàn)血者(70%為輸血傳播疾病),其中92%的回告時間是在血液發(fā)到臨床使用之前。縮短血小板的儲存時間：大部分細(xì)菌污染的輸血反應(yīng)發(fā)生在儲存3天以上的血小板；六、預(yù)防（2）白細(xì)胞過慮：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)減少41%白細(xì)胞抗原相關(guān)的免疫反應(yīng)減少51%細(xì)菌污染反應(yīng)減少66%血液采集后在室溫保存2-20小時后再進(jìn)行分離；細(xì)菌培養(yǎng)：50%的細(xì)菌污染在24小時內(nèi)培養(yǎng)陰性。輸血相關(guān)性急性肺損傷(非心源性肺水腫 )一、病因獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的血

11、小板輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補(bǔ)體 中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性肺水腫或ARDS。三、癥狀和體征 輸血后16小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓. 兩肺細(xì)濕羅音。X線示雙肺浸潤。 如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。 四、治療 停止輸血并及時作對癥處理五、預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（采出的血應(yīng)去除血漿）。輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═AGVHD）TAGVHD漏診率高，療效差，病死率90。 1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，必需具備三個條件

12、：（一）受血者有不能排斥移植物的條件 TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）輸注的血液成分中含免疫活性淋巴細(xì)胞 輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）供、受者HLA不相容 一級親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險性比非親屬間輸血高1121倍。TA-GVHD發(fā)生機(jī)理 A2 A2 B8 B8 供者（HLA-A2、B8） A2 A 3 A6 A4 B 8 B 14 B3 B7 受者1 受者2 (免疫功能正常) (免疫功能抑制) 二、臨床表現(xiàn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑

13、和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。 血液輻照預(yù)防TA-GVHD一、原理 應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的發(fā)生。 TA-GVHD是供者血中淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。二、需要輻照的血液 全血、紅細(xì)胞、血小板、白（粒）細(xì)胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應(yīng)證 嚴(yán)重免疫損害受血者、造血干細(xì)胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強(qiáng)烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受

14、血者等。 輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過的婦女； 輸血后510天發(fā)?。灰?、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。 輸血后紫癜（PTP）（續(xù)）二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。 白種人群中2.1為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。 *本病為自限性疾病，發(fā)病 510天后恢復(fù)，故報道較少。三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機(jī)供者血小板無效。血小板輸注無效血小板輸注無效（refrac

15、toriness to platelet transfusion）是指病人在輸注合適劑量的濃縮血小板后沒有產(chǎn)生“適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)（appropriate response）”，輸入的血小板在病人體內(nèi)存活期很短，血小板輸注的校正計數(shù)增加值（corrected count increment，CCI）很差的病理狀態(tài)。據(jù)報道，在反復(fù)接受輸血的病人中，血小板輸注無效的發(fā)生率達(dá)19%100%。輸注血小板的療效判斷血小板的輸注療效可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床療效來判斷。實(shí)驗(yàn)室通常以檢測輸注后血小板計數(shù)升高值及血小板存活情況來作為血小板輸注療效的評價標(biāo)準(zhǔn)。（一）血小板回收率（percentage platelet re

16、covery，PPR） 是通過檢測患者輸注血小板1小時或24小時后的血小板計數(shù)來評價血小板輸注后的實(shí)際效果。通常認(rèn)為，輸注1小時后的PPR30%或輸注24小時后的PPR20%，應(yīng)考慮血小板輸注無效（PTR）。（二）輸注后血小板校正增加指數(shù)（corrected count increment，CCI） 輸注1小時后的CCI7500或輸注24小時后的CCI7d 的血液，不會感染HTLV-I/II病毒感染，大部分沒有任何臨床癥狀和疾病征象，但它能引起感染宿主淋巴組織增生性疾病和非淋巴組織增生性疾病，其特點(diǎn)是引起細(xì)胞轉(zhuǎn)化，長潛伏期后發(fā)生惡性腫瘤 6.為控制HTLV-I的輸血傳播，日本（1986）、美國

17、（1988）、法國（1991）、荷蘭（1993）、敘利亞(1994)、瑞典(1994)先后施行了獻(xiàn)血者HTLV-I抗體篩查制度7.是否應(yīng)在獻(xiàn)血者中規(guī)定對HTLV-I/II抗體的篩選，從成本和效益的角度看， 人類細(xì)小病毒B19 1. HPVB19是1975年在常規(guī)檢測獻(xiàn)血者血清HBsAg時，偶然在標(biāo)號為19的獻(xiàn)血者中發(fā)現(xiàn)的一種單鏈線狀DNA病毒2.人群HPVB19抗體陽性占60%65% , DNA 陽性率約為0.1% 3. HPVB19可通過器官移植或輸血傳播4. HPVB19一般為無癥狀性感染,但也可以出現(xiàn)感染性紅斑和關(guān)節(jié)炎，或引起溶血性貧血患者一過性再生障礙危象和免疫缺陷患者的慢性貧血 5.

18、對HPVB19感染的預(yù)防，關(guān)鍵在于避免接觸患者 WNV 1.WNV（West Nile Virus）為單鏈RNA病毒2.主要存在于非洲、西亞和中東地區(qū)3.鳥類是該病毒的主要宿主。蚊子的叮咬是其傳播途徑感染的潛伏期為314天，癥狀持續(xù)36天，臨床癥狀大多為流感樣癥狀,但也可以引起嚴(yán)重癥狀5.該病毒1999年首次進(jìn)入美國的紐約地區(qū)，引起149人感染，2002年美國共有WNV感染病例4156例，其中284例死亡，病毒感染播及美國的44個州；2003年9月，美國再次出現(xiàn)4827例WNV感染病例，93人死亡6.雖然蚊子叮咬是WNV的主要傳播途徑，但該病毒也可經(jīng)輸血、器官移植和人工喂乳等傳播。如在2002年病毒爆發(fā)流行期間，美國有23人是由于輸血感染了WNV年，美國對250萬單位血液進(jìn)行WNV核酸檢測，發(fā)現(xiàn)1285分血液為WNV陽性，并且發(fā)現(xiàn)用混合法檢測病毒的RNA尚不夠敏感，有2例漏檢EBV1.人類普遍對EBV易感2.該病毒主要感染人的B淋巴細(xì)胞3.病毒感染一般不出現(xiàn)臨床癥狀，處于潛伏狀態(tài)，但也可以引起單核細(xì)胞增多癥，特別是給那些免疫缺陷的患者，如器官移植的患者造成嚴(yán)重后果4.已有輸血傳播EBV的報道HHV6一種非常常見