血液透析血管通路狹窄介入及手術(shù)治療

1、血液透析通路理想的血管通路標準（NKF-DOQI）guidelines足夠的血流量長期保持血流通暢并發(fā)癥少NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S182-191血液透析通路并發(fā)癥狹窄血栓形成肢端腫與缺血狹窄假性動脈瘤感染等NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access 2006 updates30%的血液透析患者因為血管通路的并發(fā)癥

2、入院美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）估計，建立血管通路和相關(guān)并發(fā)癥住院的費用達億美元血液通路狹窄目前血管通路狹窄沒有具體的定義管腔直徑狹窄50%金標準血管造影定義？血管通路狹窄 發(fā)病機制 血栓形成 內(nèi)膜增生血管通路狹窄血栓形成的機制 使動機制是內(nèi)皮細胞損傷； 內(nèi)皮細胞表面黏附分子上調(diào)； 白細胞聚集在被激活和損害的 內(nèi)皮組織引起針對平滑肌的趨 化性和促有絲分裂的因子釋放； 增強平滑肌細胞遷移和增殖； 活化的血小板和炎癥細胞分泌毒 素及氧化物導(dǎo)致血管壁損傷。血管通路狹窄內(nèi)膜增生機制上游事件參與了內(nèi)膜增生的發(fā)生 動靜脈吻合手術(shù)時的創(chuàng)傷； 動靜脈吻合處的血流剪切應(yīng)力； 透析穿刺引起的血管損傷； 尿毒癥造成

3、的內(nèi)皮功能障礙； 反復(fù)的血管成形術(shù)造成內(nèi)皮損傷。血管通路狹窄內(nèi)膜增生機制下游事件是對上游事件內(nèi)皮損傷的應(yīng)答表現(xiàn)，造成平滑肌細胞從中層到內(nèi)層的遷移，最后造成內(nèi)皮異常增生。 平滑肌細胞、肌纖維母細胞增殖、遷移； 靜脈內(nèi)膜有微血管形成； 外膜血管生成大量的巨噬細胞； 血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維 細胞生長因子等表達強烈； 基質(zhì)蛋白如膠原蛋白和腱糖蛋白大量生成。血管通路狹窄 分型 I型狹窄： 吻合口狹窄：狹窄位于吻合口或緊靠吻合口處 Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,

4、217-229.血管通路狹窄 分型 II型狹窄： 穿刺處狹窄：狹窄包括兩種情況 第一：較短的穿刺處狹窄或兩穿刺點之間的靜脈狹窄。原因可能與內(nèi)瘺成熟前，行靜脈穿刺有關(guān)； 第二：多處或較長的穿刺處狹窄，原因可能系反復(fù)穿刺，致使靜脈壁纖維組織增生所致。 Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.血管通路狹窄 分型 型狹窄： 血管匯合處狹窄：狹窄主要指上臂內(nèi)瘺血管匯合處狹窄，多見于肱動脈頭靜脈內(nèi)瘺，狹窄位于頭靜脈與腋靜脈匯合處狹窄。 Mickley V. Vascular Eme

5、rgencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.血管通路狹窄的臨床表現(xiàn)體檢肢端腫張，吻合口部位搏動及震顫性質(zhì)變化；透析時靜脈壓升高，動脈負壓增加，超聲顯示內(nèi)瘺血流量下降；透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后出血時間延長；可見大的側(cè)枝靜脈；尿素再循環(huán)10%（雙針法）。血管通路狹窄 診斷條件 K/DOQIguidelines 血管通路狹窄50%，伴有透析時靜脈壓 升高； 血管通路血流量減低； 血管通路再循環(huán)率增加； 血管通路側(cè)肢體腫脹； 無法解釋的透析效率減低。NFK-DOQI clinical practice guideli

6、nes for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S152-191血管通路狹窄 檢測方法 K/DOQIguidelines 尿素再循環(huán)測定（雙針法10%）； 彩色多普勒超聲； 內(nèi)瘺血流量 血管腔直徑 收縮期血流速度 血管造影方法； 血管通路狹窄的處理（非血栓性） 治療方式 經(jīng)皮的血管成形術(shù)（Percutaneous angioplasty） 血管內(nèi)的金屬支架術(shù)（Endovascular metallic stents） 外科手術(shù)治療（Surgical revision） 血管通路狹窄的處理（經(jīng)皮的血管成

7、形術(shù)）早在20世紀90年代介入技術(shù)已成為治療血管路功能不良首選的方法無論是前臂血管或是人造血管其成功率都80%國外開展介入治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄相對較晚由于相對手術(shù)價格較昂貴，故病例數(shù)較少國內(nèi)血管通路狹窄的處理（經(jīng)皮的血管成形術(shù)） 注意事項 穿刺部位與狹窄部位至少保持5cm的距離，皮膚穿刺部位與瘺管穿刺部位間也應(yīng)保持一定的距離，以利于壓迫止血和減少假性動脈瘤的形成； 擴張氣囊的直徑應(yīng)等于緊鄰狹窄區(qū)上游或下游的正常血管直徑，兩者有差異時應(yīng)首選較小的直徑； 氣囊加注壓力時應(yīng)緩慢，擴張狹窄血管應(yīng)完全，其邊緣應(yīng)與未狹窄部位完全平行； 常規(guī)擴張壓力在196Pa左右，持續(xù)1-2分鐘； 首次擴張后仍有狹窄，可繼

8、續(xù)稍大的球囊再次擴張。血管通路狹窄的處理（經(jīng)皮的血管成形術(shù)） 小結(jié) 血管成形術(shù)可應(yīng)用于多種類型的血管通路狹窄； 高的再發(fā)狹窄率（12月內(nèi)狹窄再發(fā)達55-70%）； 再發(fā)狹窄可以重復(fù)行PTA治療。 優(yōu)點 減少血管損害； 最大限度保留可利用的血管長度。 血管通路狹窄的處理（血管內(nèi)的金屬支架術(shù)）為防止擴張后再狹窄，可采用經(jīng)皮血管內(nèi)擴張后放置支架治療 缺點 加速血管內(nèi)皮增生，反而使再狹窄的發(fā)生率更高； 技術(shù)復(fù)雜，費用昂貴，難以被大多數(shù)患者接受。血管通路狹窄的處理（外科手術(shù)治療）優(yōu)點 治療血管通路狹窄的金標準； 最低的狹窄再發(fā)率。缺點 需要入院治療； 縮短了可利用血管的長度。血管通路狹窄的處理（外科手術(shù)治療）手術(shù)方法 在狹窄發(fā)生部位以上近心端行端端、端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑為5-8mm；對于整個前臂血管狹窄或栓塞的患者，建立高位內(nèi)瘺；也可以行血管移植、搭橋等。血管通路狹窄的處理PTA與傳統(tǒng)的外科手術(shù)的優(yōu)缺點創(chuàng)傷小，安全性高，可重復(fù)操作性；并發(fā)癥相對較少；延長患者內(nèi)瘺血管可用時間；減少感染；較高的