某院感控分級(jí)管理制度

1、某院感控分級(jí)管理制度一、本院感控管理組織層次為“醫(yī)院、感控管理科和臨床科室” 三級(jí)管理層次，醫(yī)院感控工作第一責(zé)任人為院長(zhǎng)。二、本院醫(yī)院感控分級(jí)管理組織體系包括醫(yī)院感控委員會(huì)、感控 科、臨床與醫(yī)技科室感控管理小組，以及感控專職人員。三、感控涉及的相關(guān)職能部門包括但不限于醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、 信息、總務(wù)后勤、醫(yī)學(xué)裝備、質(zhì)量控制；涉及的臨床與醫(yī)技科室包 括全部臨床學(xué)科、專業(yè)，并覆蓋各學(xué)科、專業(yè)所設(shè)立的門（急）診、 病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。四、感控管理組織體系中各崗位職責(zé)（一）、醫(yī)院感控委員會(huì)崗位職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定， 我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷

2、標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí) 施。2、根據(jù)預(yù)防和控制醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對(duì)醫(yī)院的改建、新建、 擴(kuò)建設(shè)施提出建設(shè)性意見(jiàn)。3、對(duì)醫(yī)院感控科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定， 對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感控重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流 程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和 控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染防控方 面的問(wèn)題。7、負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。（二）醫(yī)院感控管理科崗位職責(zé)1、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章

3、制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和 指導(dǎo)。2、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反應(yīng)，針對(duì) 問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。3、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感控委 員會(huì)報(bào)告。4、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物 管理等工作提供指導(dǎo)。5、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作提供指導(dǎo)。6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工作提供 指導(dǎo)。7、對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并 協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。8、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行

4、審核。IE完成醫(yī)院感控委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（三）臨床與醫(yī)技科室感控管理小組崗位職責(zé)1、定期開(kāi)展科室自查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，并提 出整改措施，負(fù)責(zé)催促檢查落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī) 范及要求。2、對(duì)醫(yī)院感染病例、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施降 低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院 感染爆發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感控科并積極協(xié)助調(diào)查。3、對(duì)醫(yī)院感染病例的上報(bào)情況進(jìn)行抽查，確保醫(yī)院感染病例及 時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)；協(xié)助感控科開(kāi)展對(duì)院感重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危因素 的監(jiān)測(cè)。4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，催促本科室落實(shí)多重 耐藥菌醫(yī)院感

5、染防控措施；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微 生物學(xué)檢查的比率。5、催促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離、手衛(wèi)生 管理、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)等工作。6、定期召開(kāi)科室感控管理小組會(huì)議，向科室通報(bào)本科室感染情 況，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，并針 對(duì)問(wèn)題討論解決方案；組織開(kāi)展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)宣教和管理。貫徹落實(shí)醫(yī)院感控委員會(huì)、感控科布置的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)工作要求。（四）醫(yī)務(wù)人員在感控工作中職責(zé)1、積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。全體工作人員踐 行“人人都是感控實(shí)踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療

6、活 動(dòng)全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、手衛(wèi)生管理制度、平安注射制度等 醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué) 檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人， 如實(shí)填表醫(yī)院感染報(bào)告卡。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告主 任、護(hù)士長(zhǎng)及感控科，并協(xié)助調(diào)查。4、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防職業(yè)暴露 發(fā)生。5、正確進(jìn)行醫(yī)療廢物分類收集，并按要求進(jìn)行處置。6、落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病防控措施，做好發(fā)熱伴有呼吸道、消 化道感染病癥，以及其他季節(jié)流行性感染疾病病癥、體征的就診者預(yù) 檢分診管理。五、醫(yī)院感控管理內(nèi)部

7、、外部溝通協(xié)作機(jī)制1、醫(yī)院成立三級(jí)管理組織體系，感控管理第一責(zé)任人為院長(zhǎng)。2、感控科在分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染預(yù) 防與控制工作提供監(jiān)督及指導(dǎo)，感控知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告 等工作。3、醫(yī)務(wù)科監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī) 程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感控管 理制度等。4、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消 毒、滅菌與隔離、手衛(wèi)生等有關(guān)醫(yī)院感控管理規(guī)章制度。5、藥劑科負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，催促臨床人員嚴(yán)格 執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原那么。6、后勤科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工 作。

8、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作。7、各臨床科室負(fù)責(zé)人為科室感控工作第一責(zé)任人，科室感控管 理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的落實(shí)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及 報(bào)告。8、院感科負(fù)責(zé)與衛(wèi)健委、疾控中心等院外部門聯(lián)系協(xié)調(diào)工作， 及時(shí)按要求上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)，完成各項(xiàng)任務(wù)性工作。中醫(yī)院感控科感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念：指認(rèn)定病人血液，體液，分泌物，排泄物均 具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸 非完整的皮膚與黏膜、接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施的一種預(yù)防 手段。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械 /物品清洗消毒與滅菌、平安注射等措施三、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施具體要

9、求（一）、手衛(wèi)生1、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的規(guī)定和診療活動(dòng)的需要，合 理配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施。2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生制度， 全面推動(dòng)手衛(wèi)生的實(shí)施。3、感控科負(fù)責(zé)手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓(xùn)I、實(shí)施、監(jiān)測(cè)和考核等 工作；定期開(kāi)展覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓(xùn)，并對(duì) 培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實(shí)施自 查與監(jiān)督管理。4、建立并實(shí)施手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、評(píng)估、干預(yù)和反應(yīng)機(jī)制，不斷提升 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率。（二）隔離1、醫(yī)院應(yīng)對(duì)具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對(duì)其按照 感染源進(jìn)行隔離；具有獲得感染

10、可能的高風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)人員，對(duì)其進(jìn)行保 護(hù)性隔離。2、各科室根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點(diǎn)，在嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 的基礎(chǔ)上，按照疾病傳播途徑和防控級(jí)別實(shí)施針對(duì)性隔離措施。3、對(duì)需要實(shí)施隔離措施的患者，應(yīng)當(dāng)采取單間隔離或同類患者 集中隔離的方式。4、醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)隔離技術(shù)培訓(xùn)；為隔離患者和相關(guān)醫(yī) 務(wù)人員提供必要的個(gè)人防護(hù)用品；隔離患者所用診療物品應(yīng)當(dāng)專人專 用（聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等）。5、加強(qiáng)對(duì)隔離患者的探視、陪護(hù)人員的感控知識(shí)宣教與管理, 指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護(hù)人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個(gè)人防護(hù)用 口 口 口 O6、對(duì)隔離措施執(zhí)行情況進(jìn)行督查、反應(yīng)，并加以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（三）、環(huán)境清潔消毒1、

11、各科室應(yīng)對(duì)診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、 醫(yī)療設(shè)備、床單元等）外表，以及地面等實(shí)施清潔消毒或新風(fēng)管理, 以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播。2、各科室負(fù)責(zé)本科室環(huán)境物表清潔消毒工作，醫(yī)院后勤科、感 控科和各科室感控小組應(yīng)做好監(jiān)督指導(dǎo)工作。3、嚴(yán)格執(zhí)行感染爆發(fā)（疑似爆發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床 單元終末處置流程。4、各科室做好空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水清潔消 毒、新風(fēng)管理，后勤科及設(shè)備科做好相關(guān)落實(shí)監(jiān)管。5、落實(shí)好不同風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)操 作流程，醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員和保潔員開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)。（四）、診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌1、根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械/

12、物品的感染風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，選擇適 宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平 消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關(guān)操作人員應(yīng)當(dāng)做 好職業(yè)防護(hù)。2、在實(shí)施消毒滅菌處置前應(yīng)當(dāng)對(duì)污染的器械/物品進(jìn)行徹底清 洗。但針對(duì)被骯病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的 診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應(yīng)領(lǐng)先消毒。3、落實(shí)針對(duì)內(nèi)鏡、外來(lái)器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī) 范和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)和反應(yīng)。4、診療活動(dòng)中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理 規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。5、使用的消毒滅菌產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按 照批準(zhǔn)使用的范圍、方法和考前須知使用。6、醫(yī)院對(duì)經(jīng)清洗消毒滅菌的器械/物品采取集中供應(yīng)的管理方 式。器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)規(guī)范的規(guī)定， 做好過(guò)程和結(jié)果監(jiān)測(cè)，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機(jī)制和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（五）平安注射1、醫(yī)務(wù)人員在診