腹部損傷診治策略

1、腹部損傷診治策略內(nèi) 容腹部損傷概論腹部損傷的分類和病因腹部損傷的臨床表現(xiàn)和診斷腹腔各臟器損傷的診斷要點診斷流程概論 公眾場合意外事故工傷、自殺、運動、爭斗多發(fā)性損傷 單發(fā)損傷 腹部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時和平時均較常見 戰(zhàn) 時 平 時 發(fā)生率 死亡率 發(fā)生率 死亡率一次世界大戰(zhàn) 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大戰(zhàn) 25%朝鮮戰(zhàn)爭 12%越南戰(zhàn)爭 10%目前 3-5%分類閉合性 開放性醫(yī)源性機械作用形式挫傷擠壓突然減速閉合性損傷 開放性損傷開放性損傷損傷嚴(yán)重程度判斷詳問受傷時的情況多發(fā)傷，喪失意識更易掩蓋病情 評判各項生命體征神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部檢查判斷有無腹腔內(nèi)出血判斷損傷

2、部位 判斷損傷臟器 腹腔內(nèi)出血：實質(zhì)性臟器出血性休克 彌漫性腹炎：空腔臟器腹部損傷的臨床表現(xiàn)癥狀和體征 腹腔內(nèi)出血腹痛，是否有放射到肩胛區(qū)呃逆腹肌緊張腸蠕動消失腹部膨隆腹部扣診濁音Douglas 窩的觸痛腹部損傷的臨床表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)疼痛嘔吐腸蠕動消失肌強直Douglas 窩的觸痛氣腹表現(xiàn)肝濁音界消失血性膽汁腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：開放性腹部損傷的臨床表現(xiàn) 1、病史詢問了解受傷原因、受傷時間、受傷機制（致傷物、外力方向、傷時姿勢等）。 2、檢查：注意合并傷。 3、內(nèi)臟脫出、 出血的問題。 4、胸腹聯(lián)合傷。腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：胸腹聯(lián)合傷的警惕： 背部或肩部為入口，而又有腹部傷表現(xiàn)的貫通傷或

3、盲管傷；胸部X線片示腹內(nèi)臟器在胸腔；胸腔穿刺或閉式引流有胃腸道內(nèi)容物； 腹部傷合并呼吸困難；腹部傷后出血胸痛或咯血。腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：閉合性腹部損傷的臨床表現(xiàn)：腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：主要措施 詳細(xì)詢問病史、體格檢查、密切觀察及相關(guān)的輔助檢查。腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：全身表現(xiàn) 生命體征，注意導(dǎo)尿（觀察尿量）腹部損傷早期：呼吸：腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：腹痛 主要癥狀；進行性加重或范圍擴大；最先疼痛部位； 上消化道及下消化道；空腔及實質(zhì)性臟器；十二指腸損傷；腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：休克出血性休克及感染性休克；早期表現(xiàn)：神志改變。惡心、嘔吐腹膜受刺激；腹膜炎引起麻痹性腸梗阻引起；腹部

4、損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：腹膜刺激征空腔臟器損傷；實質(zhì)性臟器損傷；腹膜后臟器損傷；多器官損傷或受傷較久；腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：胃腸道出血嘔血、便血、黑便；直腸指檢；腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：肩部疼痛多為放射性疼痛；腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：腸鳴音改變消失或減弱；腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：移動性濁音肝濁音界消失；移動性濁音陽性；注意：休克狀態(tài)時不做此項檢查；腹部損傷的輔助檢查影像學(xué)表現(xiàn)胸片 低位肋骨骨折膈肌頂抬高肺挫傷胸膜腔積液心影增大心包內(nèi)積血縱隔增寬主動脈破裂，縱隔積氣主支氣 管的破裂影像學(xué)表現(xiàn)腹部平片（臥位、左側(cè)臥位等） 彌漫灰影 腸袢輪廓清晰 氣腹征 低位肋骨骨

5、折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失腹膜后血腫影像學(xué)表現(xiàn)腹部超聲及CT 血腹征 氣腹征 肝、脾的損傷灶 包膜下血腫 實質(zhì)內(nèi)血腫 胰腺斷裂 腹膜后血腫、 腎臟損傷影像學(xué)表現(xiàn)診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)指征：缺少超聲和CT診斷條件下反指征：腸梗阻、膀胱充盈、懷孕、既往有腹部手術(shù)史操作技術(shù)：腹腔穿刺 腹腔灌洗診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù) 結(jié)果分析： 灌洗后回抽液體：紅色血腹，清淡無腹腔出血，渾濁、胃內(nèi)容物胃、腸穿孔粉紅色后腹膜血腫或少量腹腔內(nèi)出血鏡下檢查：血球、細(xì)菌，膽紅素、淀粉酶測定多發(fā)創(chuàng)傷急診處理原則詳問受傷時的情況急診基本檢查：配血、術(shù)前常規(guī)、心電圖影像學(xué)檢查：系統(tǒng)的常規(guī)創(chuàng)傷檢查血液動力學(xué)維持急救準(zhǔn)備

6、治療休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在積極的抗休克治療后生命征仍不平穩(wěn) 立即剖腹探查經(jīng)抗休克治療后生命征平穩(wěn) 進一步明確損傷部位，外科重癥監(jiān)護。治療以下情況，應(yīng)手術(shù)探查：1）腹痛和腹膜刺激征加??；2）腸蠕動消失，腹脹加重；3）全身情況惡化；4）膈下游離氣體；5）紅細(xì)胞進行性下降，血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定；6）腹腔穿刺吸出氣體或不凝血液 剖腹探查術(shù)的要點手術(shù)探查修補常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂肝破裂胰腺損傷空腔臟器的損傷腹膜后血腫發(fā)生率 40-50%損傷形式： 爆裂 脾門撕裂 斷裂 脾破裂脾破裂臨床檢查： 左下胸壁的挫傷 左下肋骨折表現(xiàn) 左上腹疼痛和肌緊張 左肩胛區(qū)疼痛 血腹（包

7、膜下出血無血腹) 出血性休克影象學(xué)表現(xiàn) 腹部平片 B超-首選 CT 脾破裂脾破裂的治療非手術(shù)治療（80%-90%） 無休克，血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)抗休克處理后血壓穩(wěn)定；無腹膜炎體征；影象證實為輕度損傷； 無巨大后腹膜血腫；需輸血少于4個單位脾破裂的治療出血性休克：剖腹探查脾切除保守術(shù)式： 縫合，脾部分切除，脾動脈結(jié)扎， 包裹，生物膠 特殊情況：包膜下血腫有再破裂可能兒童脾破裂：盡量保脾 肝破裂發(fā)生率：25%，70%為肝右葉損傷類型 包膜下血腫（少見） 表淺裂傷 深部裂傷 肝中央血腫 大血管損傷（肝上靜脈） 爆裂傷肝破裂臨床檢查右下胸壁的挫傷右上腹表現(xiàn)右肩胛區(qū)疼痛和肌緊張左下肋骨折疼痛 血腹（包膜下

8、出血無血腹）出血性休克肝破裂影像學(xué)表現(xiàn)腹部平片B超 - 首選CT肝破裂的處理 剖腹探查：肝門阻斷（45min)判斷損傷程度表淺裂傷：縫合、電凝、壓迫止血深度裂傷: 血管、膽管 預(yù)后占腹部傷死亡的首位 死亡率 15-40%胰腺損傷發(fā)生率較低損傷形式： 主要發(fā)生在胰頸部單純挫傷胰周血腫 主胰管破裂胰腺損傷并發(fā)癥壞死急性胰腺炎胰腺假性囊腫胰瘺 胰腺損傷治療主胰管破裂： 胰體尾切除主胰管未破裂： 縫合+引流 空腔臟器的損傷發(fā)生率： 30% 損傷部位：主要發(fā)生在位置較固定部位：十二指腸、空腸上段、回腸末端、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸、膀胱類型: 漿肌層撕裂全層破裂臨床表現(xiàn)診斷困難，3/4病人早期（12h內(nèi)）可

9、以無明顯癥狀早期的癥狀 腹痛、輕度肌緊張 氣腹征 腹腔穿刺-灌洗術(shù)有助于診斷后期的癥狀：彌漫性腹膜炎表現(xiàn)處理早期手術(shù)，預(yù)后和診斷及手術(shù)早晚相關(guān)小腸及結(jié)腸損傷術(shù)式早期：縫合，切除縫合后期：切除，不行吻合，造口腹膜后血腫原因脊柱骨折骨盆骨折腎損傷腹部大血管損傷臨床表現(xiàn)多在剖腹探查中發(fā)現(xiàn)肌緊張 血尿休克（無血腹、無血胸）影像學(xué)檢查腹部平片B超CT和MRI處理孤立的血腫：外科監(jiān)護觀察剖腹術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血腫局限性的：可不處理擴展性的：打開血腫，尋找和處理腎臟損傷，尋找血管損傷骶前血管破裂 腹部損傷 診斷流程腹部損傷 合并顱腦損傷、胸腔大血管、心臟 損傷等嚴(yán)重危及生命者，優(yōu)先行顱腦手術(shù)及胸腔手術(shù) 有休克等危急情況，建立靜脈通道，輸液、輸血糾正休克，維持循環(huán) - - - 開放傷閉合傷清創(chuàng)- 穿透傷非穿透傷 - 詳細(xì)了解受傷史重視全身情況的觀察全面的體格檢查必要的實驗室檢查多需手術(shù)處理- - 早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是失血性休克）；有持續(xù)性甚至進行性腹痛劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛、波動感或指套染血者。生命體征平穩(wěn)但不能排除內(nèi)臟器官損傷者輔助檢查（超聲、X線、CT、選擇性血管造影、診斷性腹腔穿刺或灌洗等）- 剖腹探查（腹腔鏡探查）仍不能明確診斷損傷較輕且生命體征平穩(wěn)腹痛或腹膜刺激征有進行性加重或范