抗心律失常藥1

1、抗心律失常藥 Antiarrhythmic drug概述 心律失常是臨床常見病，是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。 1. 類別：有緩慢型和快速型 緩慢型有竇性心動(dòng)過緩（60次/分以下）、傳導(dǎo)阻滯(心房、房室、心室）等。 快速型有竇性、異位過速兩類：如竇性心動(dòng)過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速（室上性、室性）、心室纖維顫動(dòng)等。 7/30/202212. 治療措施：藥物治療、物理治療（如體外壓力感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、 手術(shù)、介入治療(如射頻消融）等。3. 結(jié)果：藥物治療只能改善，亦可引起心律失常；現(xiàn)代應(yīng)用射頻消融對某些類型心律失?？蛇_(dá)到根治作用。7/30/20222二 心律

2、失常的電生理基礎(chǔ)7/30/20223（ 一）正常電生理： 1. 心肌細(xì)胞的去極化和復(fù)極化： 動(dòng)作電位形成（action potential,AP) 可分為5個(gè)時(shí)相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的時(shí)程稱為動(dòng)作電位時(shí)程（action potential duration,APD);4相為靜息期。非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平，自律性細(xì)胞則為自發(fā)性舒張期除極。7/30/202247/30/202252. 快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)： 快反應(yīng)電活動(dòng)是由鈉內(nèi)流所促成，此時(shí)膜內(nèi)外電位差（負(fù)值較大），除極速率快，傳導(dǎo)速度快。主要是指心作功肌和心傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞等。 慢反應(yīng)電活動(dòng)是由鈣內(nèi)流所促成，膜電位小

3、（負(fù)值較?。?，除極慢、傳導(dǎo)也慢。主要指竇房結(jié)、房室結(jié)及心肌缺血的細(xì)胞也呈慢反應(yīng)電活動(dòng)。 7/30/202263. 膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度： 膜反應(yīng)性指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax)之間的關(guān)系。是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。高 傳導(dǎo)快；低 傳導(dǎo)慢，易受到藥物的影響。 7/30/202274 有效不應(yīng)期： 復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-60-50mv時(shí)，細(xì)胞才對刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位。從除極開始到這以前的一段時(shí)間即為有效不應(yīng)期（effective refractory period,ERP)。它反映鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時(shí)間，其時(shí)間長短一般與APD的長度變化相應(yīng)，但程度有所不同。7/

4、30/202287/30/20229（二）異常心電理：1. 沖動(dòng)形成障礙：又分為自律性異常和觸發(fā)活動(dòng)二類 自律性異常：自律細(xì)胞4相自發(fā)性除極速率加快或最大舒張電位變?。ㄉ儇?fù)）或閾電位變大（下移）均可使沖動(dòng)形成增多而引起異常。7/30/202210 后除極和觸發(fā)活動(dòng)： 后除極是在一個(gè)動(dòng)作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，引起觸發(fā)活動(dòng)。復(fù)極2相或3相中的觸發(fā)活動(dòng)為早后除極，主要是由Ca2+內(nèi)流增多所致。復(fù)極4相中的觸發(fā)活動(dòng)為晚后除極，主要由細(xì)胞內(nèi)Ca2+過多而誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所致。7/30/2022112. 沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙： 單純性傳導(dǎo)障礙：包括傳導(dǎo)

5、減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯。 折返激動(dòng)：指一個(gè)沖動(dòng)沿著曲折的環(huán)形通路返回到其起源的部位，并可再次激動(dòng)而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。是引起心律失常的重要機(jī)制。單次可表現(xiàn)早搏；多次可表現(xiàn)心動(dòng)過速（陣發(fā)性室上性、室性等）。見圖22-6。 7/30/202212折返可分為解剖性和功能性兩種通路： 解剖性環(huán)形通路：在竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)形通路，可形成房顫、房撲。在房室結(jié)附近若有異常側(cè)支返回心房，可形成正向或逆向沖動(dòng)環(huán)行通路，稱為預(yù)激綜合征（preexcitaion syndrome），可發(fā)生頑固性陣發(fā)性心動(dòng)過速，稱為WPW綜合征（Wolf-Parkinson White-Syndrome）。在

6、心室壁浦氏纖維終末，由心內(nèi)膜穿入，再伸向心外膜發(fā)出二支與心肌形成三角形的環(huán)行通路。 功能性環(huán)形通路：當(dāng)沖動(dòng)向前擴(kuò)布途中若遇到心肌缺血區(qū)可使傳導(dǎo)受阻，使改道通過另一支，以較緩慢的速度擴(kuò)布，又回到起始部位。相鄰細(xì)胞ERP長短不一也可引起折返。7/30/2022137/30/202214三 藥物的電生理作用及分類（一）基本電生理：藥物主要通過阻滯心肌胞膜的離子流，改變心電生理特性而實(shí)現(xiàn)治療作用。1. 降低自律性：增加最大舒張電位；減慢4相自動(dòng)除極速率；上移閾電位；延長APD。7/30/2022152. 減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)： 減少早后除極：促進(jìn)或加速復(fù)極可減少早后除極；減少正內(nèi)向電流或增加外向電流以

7、加大最大舒張電位。 減少晚后除極：減少胞內(nèi)鈣含量即發(fā)揮作用。 7/30/2022163. 調(diào)節(jié)膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)，減少折返激動(dòng)。增加反應(yīng)性加快傳導(dǎo)，以取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)。降低反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)，變單向?yàn)殡p向阻滯，終止折返激動(dòng)。7/30/2022174. 延長不應(yīng)期減少折返激動(dòng)。 絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ERP延長更顯著。 相對延長ERP：縮短APD、ERP，但APD縮短更顯著。 相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨向均一性。7/30/202218（二）藥物分類： 四大類類：鈉通道阻滯藥，根據(jù)程度差異可分為A、B、C三個(gè)亞類。 A類 適度阻鈉，對Vmax中等抑制，約為30%，可減慢傳導(dǎo)

8、，延長復(fù)極。代表藥有奎尼丁、普魯卡因胺。B類 輕度阻鈉，對Vmax的抑制小于10%，傳導(dǎo)略減或不變，加速復(fù)極。代表藥有利多卡因、苯妥英鈉。C類 重度阻鈉，對Vmax的抑制達(dá)50%以上， 明顯減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小。代表藥有氟卡尼、普羅帕酮。 7/30/202219類：-腎上腺素受體阻斷藥，代表藥有普萘洛爾等。類：選擇性延長復(fù)極的藥，代表藥有胺碘酮等。類：鈣拮抗藥，代表藥有維拉帕米、地爾硫卓7/30/202220奎尼丁 Quinidine一種生物堿1.適度阻滯Na+通道，降低0相上升速率、動(dòng)作電位振幅；減慢傳導(dǎo)速度；絕對延長ERP；降低浦氏纖維自律性。并對心肌有抑制作用。兼有-、-阻滯作用。2.

9、可口服、注射應(yīng)用，心肌藥濃高。為廣譜抗心律失常藥，房撲、房顫，轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動(dòng)過速。7/30/2022213.不良反應(yīng)較多見，表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥等）、心血管方面反應(yīng)包括低血壓、心力衰竭、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重反應(yīng)是奎尼丁暈厥（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速）。7/30/202222普魯卡因胺 Procainamide 1.作用相似奎尼丁但較弱，無-阻滯作用及抗膽堿作用。2.口服吸收迅速，在肝臟乙?；x滅活，存在快慢兩種類型，慢者可引起狼瘡綜合征。3.臨床主要用于室性心律失常治療，如室性早搏、室性心動(dòng)過速等。但用藥時(shí)間不宜過長和劑量

10、過大。7/30/202223利多卡因 Lidocaine1.是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)室性心動(dòng)過速的重要藥物，可選擇作用于心肌的希浦系統(tǒng)，降低自律性，提高致顫閾；調(diào)節(jié)傳導(dǎo)速度低血K+時(shí)，因促K+外流加速傳導(dǎo)，大劑量抑制傳導(dǎo)；相對延長ERP。7/30/2022242.臨床上常用于靜脈注射搶救心梗的室性早搏、室顫等。3.劑量過大可引起傳導(dǎo)阻滯、低血壓，眼震顫是中毒的早期信號。7/30/202225苯妥英鈉 Phenytoin sodium1.是最早用于心律失常的治療藥物。其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系統(tǒng)，降低自律性；能與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+泵，抑制強(qiáng)心苷的晚后除極及觸發(fā)活動(dòng)。

11、7/30/2022262.主要用于室性心律失常及強(qiáng)心苷類藥物中毒的搶救。由于其不抑制傳導(dǎo)，故對強(qiáng)心苷引起的伴有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng)過速效果更佳。7/30/202227普羅帕酮 Propafenone1.明顯阻滯心肌Na+通道，降低浦氏纖維及心室肌纖維的自律性；減慢傳導(dǎo)速度；絕對延長ERP；亦有-阻滯、Ca2+阻滯作用。2.臨床上口服、注射作用較快，維持時(shí)間較長；肝中代謝與CYP2D6有關(guān)。適用于室上性、室性早搏、室性心動(dòng)過速的患者治療。7/30/202228普萘洛爾 Propranolol1.阻滯心肌-的受體，能抑制竇房結(jié)、心房、浦氏纖維自律性，此作用在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)尤為明顯，也能降低兒茶酚胺所致的晚后除極而防止觸發(fā)活動(dòng)。治療濃度時(shí)不影響傳導(dǎo)速度，血藥濃度過大時(shí)可降低0相上升速率而明顯減慢傳導(dǎo)。7/30/2022292.臨床上主要用于交感神經(jīng)興奮所引起的室上性心律失常的治療。對由運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等所誘發(fā)的室性心律失常亦有效。7/30/202230胺碘酮 Amiodarone 化構(gòu)相似甲狀腺素，可影響甲狀腺功能。1.可阻滯K+、Na+、Ca2+通道、非競爭