慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理

1、慢性腎功能衰竭概念 慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF,簡稱慢腎衰)緩慢進行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損 發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD)。慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理腎臟生理功能(Renal physiological function)形成和排出尿液內分泌功能維持水平衡調節(jié)酸堿、電解質清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 任何疾病能破壞腎的正常結構和功能者，均可引起腎衰。病因Etiolog

2、y國外：糖尿病腎病多囊腎等高血壓腎病腎小球腎炎國內：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等VS.慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理發(fā)病機制(Pathogenetic mechanism)“健存”腎單位學說和矯枉失衡學說 一、慢性腎衰竭進行性惡化的機制腎單位破壞“健存”腎單位負荷代償增加腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過上皮細胞足突融合系膜、基質增生腎小球肥大內皮細胞損傷血小板聚集微血栓形成腎小球通透性蛋白尿腎小管間質損傷病因腎臟硬化血管緊張素 細胞外基質細胞因子表達慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制 發(fā)病機制水、電解質和酸堿平衡失調代謝廢物(蛋白質和氨基酸代謝

3、廢物)不能充分地排泄某些內分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生 EPO、骨化三醇等慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理尿毒癥毒素(Uremic toxin)大分子：10000D多肽和某些小分子量蛋白質如生長激素、胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等小分子：5000D胍類、胺類、吲哚類尿素、尿酸、有機酸中分子：激素(如甲狀旁腺素等)正常代謝時產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物細胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽等慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理一、水、電解質和酸堿平衡失調 (一)鈉、水平衡失調 臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation)慢性腎衰竭 GFR濃縮稀釋功能鈉水潴留腎調節(jié)鈉水的

4、功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥 (稀釋性) 體液喪失(嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (二)鉀的平衡失調 A、高鉀血癥(hyperkalemia) 尿量500ml/D應用抑制腎排鉀的藥物攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血代謝性酸中毒B、低鉀血癥(hypokalemia) 鉀攝入不足 胃腸道丟失過多 應用排鉀利尿劑、堿性藥物臨床表現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (三)代謝性酸中毒 (Metabolic acidosis) 臨床表現(xiàn)代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管制造NH4+的

5、能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (四)磷和鈣的平衡 高磷血癥(Hyperphosphatemia) 低鈣血癥(Hypocalcemia) 繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥性 (Hyperparathyroidism)臨床表現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (五)高鎂血癥 (hypermagnesemia) 腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥 患者常無任何癥狀 不宜使用含鎂的藥物臨床表現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 二、各系統(tǒng)癥狀(Systemic symptom) (一)心血管系統(tǒng)（Cardiovascular system） 1高血壓和左心室肥大 (H

6、ypertension and left ventricular hypertropy) Volume dependent Renin dependent 臨床表現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 2心力衰竭 （Heart failure） 鈉、水潴留(Natrium and water retention) 高血壓(hypertension) 尿毒癥心肌病(uremic myocardiopathy)貧血(anemia)臨床表現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 3心包炎 (pericarditis) 心包積液多為血性心包壓塞 4動脈粥樣硬化(arterial atherosclerosi

7、s) 冠狀動脈, 腦動脈和全身周圍動脈 主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉移性血管鈣化有關。慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理(二)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratory symptom） 酸中毒 (Deep respiration)肺水腫(Pulmonary edema)“尿毒癥肺炎”(uremic pneumonia)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 2出血傾向(hemorragic tendency) 3. 白細胞異常(abnormal white blood cells慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (四)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀 1 尿毒癥腦

8、病 ： 疲乏、失眠、注意力不集中，記憶力減退， 情感淡漠，性格改變，認知能力下降 2 神經(jīng)肌肉興奮性增高： 撲翼樣震顫，抽搐，肌痙攣、呃逆3 周圍神經(jīng)病變：不安腿、襪套樣感覺異常4 植物神經(jīng)病變：體位性低血壓臨床表現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (五)胃腸道癥狀 (gastrointestinal symptom)最早和最常見的癥狀表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等、口腔氨味、消化道潰瘍出血 發(fā)生機制：1 毒物刺激胃腸道粘膜2 水、電解質、酸堿平衡紊亂 臨床表現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (六)皮膚癥狀 皮膚干燥、 瘙癢，尿素霜 尿毒癥面容：貧血、色素、浮腫皮膚和血管鈣化臨床表

9、現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (七)骨骼腎性骨營養(yǎng)不良，本病致殘的主要原因，表現(xiàn)骨痛、自發(fā)性骨折與畸形病理分型：需結合x線和骨活檢作出診斷臨床表現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (八)內分泌失調（Endocrine dyscrasia） 垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常 血漿腎素可正?；蛏?骨化三醇降低(Calcitriol) 紅細胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少 性功能障礙臨床表現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (九易于并發(fā)感染 機體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良） 白細胞功能異常 易并發(fā)嚴重感

10、染，以肺部感染為最常見 透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜入口感染、肝炎病毒感染臨床表現(xiàn)慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (十)代謝失調及其它(Metabolic disturbance) 體溫過低 基礎代謝率下降，體溫常低于正常人約l。 碳水化合物代謝異常 糖耐量減低 高尿酸血癥(Hyperuremia) GRF1 000ml而又無水腫者， 治療慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理(二)必需氨基酸的應用 (Necessary aminoacid) 酮酸與氨結合成相應的EAA酮酸的本身不含氮，不會引起代謝廢物增多EAA一般用量為每日kg，分3次口服治療CO+NH2CNH2慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)

11、和護理 (三)控制全身性和(或)腎小球內高壓力(Systemic or intraglomerular hyperpressure) 首選血管緊張素抑制藥，包括ACEI和ARB。 能直接地降低腎小球內高壓力 減少蛋白尿 抑制腎組織細胞炎癥反應過程 血肌酐250mol/L者，有爭論。治療慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理(四)其他 高脂血癥高尿酸血癥 (五)中醫(yī)藥療法 大黃：循證醫(yī)學黃芪蟲草活血化瘀藥：水蛭、地龍治療慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 三、并發(fā)癥的治療(Complication therapy) (一)水、電解質失調1鈉、水平衡失調 水腫者應限制鹽和水的攝入呋塞米(速尿)每日水的

12、攝入量宜為前一日的尿量再加500ml治療慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理2高鉀血癥 (Hyperkalemia) 高血鉀的原因和限制鉀攝入（Banana suicide） 利尿 10葡萄糖酸鈣 5碳酸氫鈉 50葡萄糖50100ml加普通胰島素612U靜脈注射 緊急透析(Emergency dialysis)治療慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理3代謝性酸中毒(Metabolic acidosis) 口服碳酸氫鈉12g，每日3次 HCO3-低于L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，一般先將HCO3-提高到L 緊急透析治療慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理4磷鈣平衡失調和腎性骨營養(yǎng)不良癥 早

13、期防治高磷血癥 餐時碳酸鈣腎性骨病的治療 骨化三醇；甲狀旁腺次全切除術；應避免鋁的攝入。磷鈣乘積升高70(單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，引起內臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。治療慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 (二)心血管和肺并發(fā)癥1高血壓多數(shù)是容量依賴性： 清除鈉水潴留 降壓藥，首選ACEI，目標：130/80mmHg。 2尿毒癥性心包炎 積極透析 心包壓塞，心包穿刺或引流。 3心力衰竭 強心、利尿、擴血管 透析4尿毒癥肺炎 氧氣治療 積極透析治療慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥 治療腎性貧血(Renal anemia) 充分透析 葉酸 缺鐵者應補充鐵

14、劑 重組人紅細胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：80120U/kg/week目標：Hb110120g/L或。減量維持。EPO不良反應:高血壓。治療慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理(四)感染 (Infection)抗生素劑量查腎衰竭患者用藥方法表選用腎毒性最小的藥物 (五)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分透析骨化三醇、B族維生素補充營養(yǎng)(六)其他 糖尿病腎衰竭皮膚瘙癢不宜妊娠治療慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理 四、替代治療 （replacement therapy） 透析療法可替代腎的排泄功能，內分泌和代謝功能?血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707molL?透析 腎移植。治療慢

15、性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理主要護理問題營養(yǎng)失調 低于機體需要量體液過多活動無耐力 與疾病所致高血壓、水腫、貧血、心臟病變有關有感染的危險 與尿毒癥所致體內毒素蓄積及抵抗力下降有關慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理其它護理問題知識缺乏 缺乏疾病及自我照顧的有關知識皮膚完整性受損的危險 與水腫、長期臥床及循環(huán)不暢有關潛在并發(fā)癥 心力衰竭，消化道出血，水、電解質酸堿失衡焦慮慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理護理目標患者能保持足夠的營養(yǎng)物質攝入，身體營養(yǎng)狀況改善體液平衡 體重、血壓正常，水腫減輕或消退自訴活動耐力增強掌握控制感染的知識，維持良好營養(yǎng)狀態(tài)，皮膚完好無損慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和

16、護理護理目標學習掌握疾病相關知識，并發(fā)癥得到防治 ，具有自護能力 慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理護理措施-營養(yǎng)失調：低于機體需要量 合理飲食 改善病人食欲 腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理合理飲食三大營養(yǎng)素蛋白質（1g=4kcal）總熱量10-15%脂肪 （1g=9kcal）總熱量20-30%碳水化合物（1g=4kcal）總熱量55-65%慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理合理飲食合理的蛋白質攝入：適當?shù)膭游锏鞍祝?0%以上)和植物蛋白+EAA+-酮酸蛋白質的量慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理合理飲食熱量攝入 足夠的熱量，減少蛋白質為提供熱量而分解熱量1256kJk

17、g/d(30kcalkg/d) 可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補充B族維生素、維生素C和葉酸慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理合理飲食電解質的攝入鉀 400-800mg/d磷500-700mg/d鈣12002000mg/d 補充微量元素鐵、鋅慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理計算理想體重理想體重（kg）=身高（cm）-105實際體重/理想體重=10%正常實際體重/理想體重20%肥胖實際體重/理想體重20%消瘦慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理常見蛋白類及主食類食物慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理每日食譜計算慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理鈉攝入-根據(jù)水腫及血壓水平水

18、腫和高血壓同時存在，每日食鹽2-3g水腫嚴重時每日食鹽2g或給無鹽飲食1g鹽含400mg鈉限鹽飲食分類低鹽2g/d無鹽1g/d低鈉700ml時應注意補鉀，可攝入富鉀食物高鉀血癥癥狀：高鉀血癥常常沒有或很少癥狀而驟然致心臟停搏高鉀血癥必須控制食物中鉀的攝入慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理高鉀食物250mg/100g幾乎所有干果豆類、及制品菌類腌制食品海產(chǎn)品：紫菜、蝦米蔬菜：扁豆、竹筍、馬鈴薯、菠菜、海帶水果：香蕉、榴蓮、椰子、香石榴、桔子飲料：啤酒、水果汁低鉀食物靜止狀態(tài)20次/分，休息3分鐘不能恢復，活動量大出現(xiàn)不適，（心慌、氣喘、胸痛、呼吸困難、頭暈眼花、血壓改變）暫停活動活動安全 貧血嚴

19、重、血壓波動大、出血傾向嚴重水腫、心衰臥床休息并吸氧慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理護理措施-有感染的危險觀察感染征象預防感染的護理慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理觀察感染征象體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降有無咳嗽、咳膿性痰液有無尿路刺激征白細胞有無增高準確留取各種標本檢查慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理預防感染的護理加強自我保健，鍛煉身體，增強抗病能力環(huán)境清潔，定時通風，減少探視改善患者營養(yǎng)嚴格無菌操作做好個人清潔 口腔、皮膚、會陰外出做好個人防護臥床患者加強翻身拍背、有效咳痰慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理護理措施-知識缺乏評估病員予相關知識指導慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護

20、理護理措施-促進皮膚完整皮膚護理 衣著寬松、抬高下肢、變換體位軟墊支撐、按摩、陰囊托、清潔皮膚、避免損傷、燙傷嚴重水腫，避免肌肉注射觀察皮膚有無紅腫、破損、滲液、化膿，體溫有無異常遵醫(yī)囑用藥，充分透析慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理護理措施-預防出血監(jiān)測血像，包括Hb、HCT、PLT、RBC等指標遵醫(yī)囑用紅細胞生成素伴消化道出血者遵醫(yī)囑止血，補充血容量慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理護理措施-心理支持與護理進行心理安慰指導患者控制焦慮指導患者學習疾病相關知識指導患者學會長期自我管理及幫助建立健康行為慢性腎功不全的病因、臨床表現(xiàn)和護理出院指導合理飲食識別相關癥狀與體征適當休息與勞逸結合堅持治療：飲食、降壓、促紅素應用、透析預防感染避免使