“東方之星”號客輪翻沉事件調查報告

1、“東方之星”號客輪翻沉事件調查報告新華社北京12月30日電國務院近日批復了“東方之星”號客輪翻沉事件調查報告。經國務院調查組調查認定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強對流天氣颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹婏L暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。2015年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道時翻沉，造成442人死亡。事件發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記、李克強總理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，李克強總理率有關負責同志緊急趕赴現(xiàn)場指揮救援和應急處置工作。經各方全力搜救，事發(fā)時船上454人中12人生

2、還，442具遇難者遺體全部找到。經國務院批準，成立了由安全監(jiān)管總局、工業(yè)和信息化部、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關方面組成的國務院“東方之星”號客輪翻沉事件調查組，并聘請國內氣象、航運安全、船舶設計、水上交通管理和信息化、法律等有關方面院士、專家參加。事件調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，克服各種異常困難，連續(xù)作戰(zhàn)，緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素，不斷充實加強調查力量，調整完善調查工作方案，深入開展勘查取證和談話問詢，運用科學手段分析論證，先后調閱了船舶、企業(yè)和有關單位的大量原始資料，收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711

3、萬字；對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行逐一調查取證，形成50余萬字的詢問筆錄；組織專家對船舶進行了細致全面勘查，并委托專門機構對物證進行解讀鑒定；調取船舶自動識別系統(tǒng)（AIS）、全球定位系統(tǒng)（GPS）數(shù)據(jù)制作船舶軌跡圖，先后多次進行了風洞風載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗，還原了事發(fā)時氣象、船舶行駛和船員操作過程；委托第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實載狀態(tài)的穩(wěn)性進行了認真復校核算；對事發(fā)風災區(qū)附近360平方千米范圍內的14個重點區(qū)域進行了多輪實地勘查和空中航拍，調取氣象衛(wèi)星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析，先后7次組織北京

4、大學、南京大學、災害天氣國家重點實驗室、中國科學院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內外專家一起進行專題研究，在綜合分析氣象衛(wèi)星、新一代多普勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數(shù)據(jù)，以及現(xiàn)場調查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎上，科學判定了事發(fā)時的天氣狀況。事件調查組先后召開各類會議200余次，對調查情況進行反復研究論證，在此基礎上形成了調查報告。調查組認定，“東方之星”號客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強對流天氣颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹婏L暴雨襲擊導致的一起特別重大災難性事件?！皷|方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、短時強降雨等局地性、突發(fā)性強對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊

5、，風雨強度陡增，瞬時極大風力達1213級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風偏轉，風舷角和風壓傾側力矩逐步增大，船舶最大風壓傾側力矩達到該客輪極限抗風能力的2倍以上，船舶傾斜進水并在一分多鐘內傾覆。調查組還查明，“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態(tài)下應對不力。調查組在對事件從嚴、延伸調查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構在日常管理和監(jiān)

6、督檢查中存在問題。調查組依據(jù)有關法律法規(guī)和規(guī)定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調查；鑒于當班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。調查組還建議對檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負有責任的43名有關人員給予黨紀、政紀處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關部門36人，其中，副省級干部1人，廳局級干部8人，縣處級干部14人。責成重慶市政府按照有關規(guī)定對重慶東方輪船公司進行停業(yè)整頓。針對事件暴露出的問題，調查組對水上交通管理部門和企業(yè)提出了七個方面的防范和整改措施建議，即：進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施；提高

7、船舶檢驗技術規(guī)范要求和完善船舶設計建造改造質量控制體制機制；進一步加強長江航運惡劣天氣風險預警能力建設；加強內河航運安全信息化動態(tài)監(jiān)管和救援能力建設；深入開展長江航運安全專項整治；嚴格落實企業(yè)主體責任全面加強長江旅游客運公司安全管理；加大內河船員安全技能培訓力度提高安全操作能力和應對突發(fā)事件的能力。什么是“下?lián)舯┝鳌?？國務院調查組的調查結論認定，“東方之星”號客輪翻沉是遭遇了下?lián)舯┝鞯囊u擊，對于很多人來說，下?lián)舯┝鞫际且粋€陌生的名詞，什么是下?lián)舯┝髂?？一起來看一下。調查確認，6月1日21時26分，“東方之星”客輪遭受下?lián)舯┝饕u擊，瞬時極大風力達12至13級，持續(xù)時間約6分鐘。下?lián)舯┝?，是指一種

8、雷暴云中局部性的強下沉氣流，到達地面后會產生一股直線型大風，越接近地面風速會越大，最大地面風力可達十五級。概括的說，下?lián)舯┝骶褪菑娤鲁翚饬?，觸地后會產生直線型大風，屬于突發(fā)性、局地性、小概率、強對流天氣。還原沉船事件發(fā)生經過下?lián)舯┝鳟a生的直線型大風，吹翻了“東方之星”號客輪，這是整個調查報告中最核心的結論。“東方之星”翻沉事件救援現(xiàn)場6月1日11點44分，“東方之星”號客輪由湖北赤壁續(xù)航。據(jù)調查，當時氣象條件為多云，風力2級，能見度在十公里以上。21點03分，“東方之星”號客輪航行監(jiān)利縣天字一號附近水域，前方遠處出現(xiàn)閃電，隨后開始下小雨。21點18分，“東方之星”號客輪行駛至大馬洲水道3號紅浮

9、附近，遭遇了颮線天氣系統(tǒng)，風向由偏南風轉為西北風，風雨開始加大。21點19分，“東方之星”號客輪船長在房間聽見風雨聲加大，進入駕駛室，接替大副指揮操作。21點21分風雨進一步加大，能見度嚴重下降，船長命令大副減速，左微舵，欲轉向頂風岸至右岸一側水域拋錨。21點24分，在強風作用下，船舶逐步向右后方后退。21點25分，船長察覺船在后退，命令大副加車頂風。21點26分，客輪所處水域突遇下?lián)舯┝饕u擊，風雨強度陡增，瞬時極大風力達12至13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長采取穩(wěn)船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，處于失控狀態(tài)。模擬試驗和計算結果顯示，當客輪遭遇9級以上橫風或11級以上瞬時

10、風且風舷角大于21.1度、小于156.6度時船舶就將傾覆。在當時風力條件下，船舶最大風壓傾側力矩已達到船舶極限抗風能力的2倍以上。此時船舶逐漸失控并開始傾斜進水，主機熄火后迅速向右橫傾.由于船舶突然側傾,導致船上人員失去重心,翻沉過程持續(xù)時間僅一分多鐘。船長及船上人員均未向外發(fā)出求救信息及警報。21點32分，東方之星號客輪翻沉，AIS與GPS信號消失。沉沒后漂移九百多米至長江中游大馬洲水道左岸一側，至左岸水沫線至130米處，船上454人中12人生還，442人遇難。查“風”：為什么是下?lián)舯┝?？“東方之星”沉船是一起公眾高度關注的事件，調查結論現(xiàn)在已經浮出水面，那么這些結論是怎樣得出的？本臺記者圍

11、繞事件最關鍵的三大要素“風”、“船”和“人”，對調查組專家分別進行了專訪，先來看關于“風”的問題。風與沉船的關系是事件調查的重中之重，氣象調查組對事發(fā)區(qū)域進行了多輪實地勘察和航拍，綜合氣象衛(wèi)星、天氣雷達、閃電定位和地面氣象站觀測資料，對事發(fā)時的天氣情況進行了綜合分析。記者：“東方之星”沉船事件發(fā)生之后，人們提到了很多次龍卷風，也出現(xiàn)了這樣的說法。說是龍卷風把客船吹翻的。中國工程院院士、中國氣象科學研究院研究員徐祥德：“在老臺深水碼頭這個附近，距離事發(fā)地點八公里那個地區(qū)，確實發(fā)生了這樣的破壞現(xiàn)象。老臺深水碼頭地區(qū)正好發(fā)現(xiàn)了一棵直徑30厘米的樹木，它有連根拔起和氣旋性旋轉的倒伏的現(xiàn)象”。記者：距離

12、事發(fā)地點八公里之間是有龍卷風的。那么在沉船的地點有沒有？徐祥德：沒有出現(xiàn)龍卷風。記者：這個可以確定？徐祥德：可以確定。在沉船地點沒有出現(xiàn)。記者：那在“東方之星”沉船的那一刻到底發(fā)生的是什么？徐祥德：就是在颮線下伴隨的下?lián)舯┝鳌τ谑掳l(fā)過程中出現(xiàn)下?lián)舯┝鳂O端天氣的發(fā)現(xiàn)與確認是整個調查過程中，最為復雜和關鍵的環(huán)節(jié)。氣象調查組對雷達回波特征和地面樹木倒伏方向等情況進行綜合判斷后，認定了下?lián)舯┝鞯某霈F(xiàn)。記者：這種氣流會產生什么樣的力呢？徐祥德：這種氣流能達到最強的最高（速度）能達到50米/秒。所以完全是超過了12級的風。氣象調查組通過雷達記錄數(shù)據(jù)認定，事發(fā)當天，下?lián)舯┝鲝?1點26分開始，持續(xù)時間約6

13、分鐘，21點32分左右減弱，“東方之星”在大約21點31分傾斜，21點32分翻沉，恰好處于強風時段與強風區(qū)域之內。記者：那吹翻“東方之星”的下?lián)舯┝髂懿荒鼙粴庀蟛块T準確預報？徐祥德：因為氣象部門雷達的覆蓋區(qū)域是有限的，目前我們做不到。查“船”：“東方之星”符合安全標準嗎？翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強對流天氣颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹婏L暴雨襲擊所致，那么“東方之星”客輪的質量和資質符合客運安全標準嗎？記者對此采訪了船舶建造改裝調查組的專家?！皷|方之星”客輪1994年2月建造完工，總長62米，總噸位1563，1994年6月，四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所為“東方之星”輪簽發(fā)了船舶檢驗書。記者：那“東方之

14、星”的設計、建造和檢驗的相關單位是否具有相關資質。也就是說“東方之星”是不是一個正規(guī)合格的產品？中國工程院院士吳有生：事故調查組同志們進行了認真的審查，它是按照國家規(guī)定，有這樣的資格證書，是符合要求的。記者：那它在出事之前，一共進行過三次改造，這三次改造對于這艘船的質量安全性是不是有影響，還符合相關的安全規(guī)范嗎？吳有生：“東方之星”的抗傾覆能力一直在下降，但從規(guī)范上來講，它仍然滿足要求，規(guī)范只要最大不到3048（風壓），不翻就行。因此從實際的規(guī)范來看，它是滿足要求的。但是顯然它的安全性余地越來越小。記者：您說這個穩(wěn)定性。吳有生：是越來越差，要求降低了而不是提高了，這就牽涉到另外一個問題，我們國

15、家應該怎么樣對客船提要求。國務院調查組經過調查認定，經過三次改造的“東方之星”輪抗風壓傾覆能力逐次下降，雖然符合規(guī)范要求但不足以抵抗當晚所遭遇的下?lián)舯┝鳂O端天氣。記者：那像“東方之星”這樣一艘大型客輪，為什么能夠在短短一分鐘之內就完全沉沒了。吳有生：一旦超過了極限能力，它就一點抵抗力都沒有了。這個時候往往在很短時間內翻掉。吳有生介紹，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，當船舶因碰撞而沉沒，如果留有10分鐘時間翻沉，還能有10%的人存活。查“人”：應對是否得當？極端惡劣天氣是突發(fā)的，但應急機制與日常管理卻是常態(tài)的，這起事件中的應急處置是否得當？日常管理監(jiān)督是否到位？人的責任也是調查的焦點之一。記者：“東方之星”在遭遇

16、下?lián)舯┝髦?，應該已經能夠感受到天氣情況非常惡劣了，當時為什么沒有停航？中國潛水打撈行業(yè)協(xié)會理事長、高級船長宋家慧：我覺得在航行期間，天氣不可能都是非常良好的，一般情況下只要是符合當時的航行條件，船長都不會停航的，記者：東方之星客輪在當晚是否存在著搶時間趕進度的問題？中國潛水打撈行業(yè)協(xié)會理事長、高級船長宋家慧：我們經過調查以及船員的筆錄，特別是它的目的港，就是它這些關于和旅游旅行社相關的一些信息的調查，沒有發(fā)現(xiàn)“東方之星”在航行過程中有趕時間的現(xiàn)象。當班船長張順文，持有一類船長證書，從業(yè)32年，當晚21點19分，聽到風雨聲加大后，進入駕駛室接手指揮。據(jù)調查組成員介紹，事發(fā)時船長并沒有指揮調頭，而是在風壓條件下，船舶慢慢被吹后退了。船長之所以能逃生，也屬于一種偶然，一是基于求生的欲望，另外也緣于他對船舶的了解。調查組提出七條防范和整改措施在歷時近半年的調查過程中，調查組找到了證據(jù)，也發(fā)現(xiàn)了隱患，例如“東方之星”輪在翻沉兩個小時之后，海事