中暑溺水觸電急救課件

1、 第七章 中暑、溺水與觸電救護 教學目標知識目標：1.能準確區(qū)分中暑的類型、臨床表現(xiàn)。2.能闡述淡水和海水淹溺的不同病理生理變化。2.能闡述電擊傷的病理生理變化。技能目標：1.能夠根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)對中暑患者實施正確的現(xiàn)場以及院內救護2.能根據(jù)具體情況將溺水者脫離水，并正確控水。2.能根據(jù)具體情況對觸電患者脫離電源，實施急救。3.能正確進行現(xiàn)場心肺復蘇。素質目標：1.有時間就是生命的急救意識。2.有良好的溝通、合作精神。第一節(jié) 中暑 是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質丟失過多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病。中暑一、病因及誘因 病因:烈日曝曬或高溫作業(yè)

2、，氣溫不高而濕度高、通風不良環(huán)境下從事重體力勞動。 誘因:肥胖、缺乏體育鍛煉、過度勞累、睡眠不足、潛在疾病(糖尿病、心血管病、下丘腦病變)、藥物(阿托品、巴比妥)飽食后高溫作業(yè)、酷暑季節(jié)、老年體弱、久病臥床等。人體產熱與散熱的調節(jié) 人體適宜溫度2025，相對濕度為40%60%。 散熱方式：輻射、傳導、對流(70%)、蒸發(fā)(14%)、其他。 產熱與散熱處于動態(tài)平衡，體溫維持37。 如下圖：皮膚血管收縮血流減少散熱減少當人處于寒冷環(huán)境中時,冷覺感受器興奮當人處于炎熱環(huán)境中時,溫覺感受器興奮傳入神經傳入神經下丘腦體溫調節(jié)中樞傳出神經傳出神經腎上腺素分泌增加，代謝加快立毛肌收縮，骨骼肌戰(zhàn)栗產熱增加皮膚

3、血管舒張血流增加散熱增加 汗腺分泌增加散熱增加二、發(fā)病機制 中暑高熱: 產熱大于散熱或散熱受阻，過量熱蓄積。 日射病:烈日曝曬或長時間熱輻射引起腦組織水腫。 中暑痙攣: 高溫環(huán)境，大量出汗，僅補充水而補鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導致肌肉痙攣，并可引起疼痛。 中暑衰竭: 因過多出汗，導致失鹽失水嚴重，引起周圍血管過度擴張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。1.病史2.臨床表現(xiàn):（1）先兆中暑 在高溫環(huán)境下勞動一定時間后，出現(xiàn)過量出汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、四肢無力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正?；蛏?，不超過38。離開高溫環(huán)境，休息及適當補充鹽水，短時間可恢復正常。三、病情評估（2）

4、輕度中暑 除先兆中暑表現(xiàn)外，同時面色潮紅、胸悶、心律加快、皮膚灼熱；體溫在38以上；有早期周圍衰竭的表現(xiàn)。如進行及時有效的處理，34小時可恢復正常。（3）重度中暑具有輕度中暑癥狀外，同時伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。分為四型1） 熱痙攣2）熱衰竭3）熱射病 4）日射病 1）熱痙攣多見于健康青壯年人。在強體力勞動大量出汗后，大量飲水又未補充鈉鹽，體液被稀釋，引起短暫、間歇的肌肉痙攣。 特點為：四肢無力、肌肉痛性痙攣、疼痛。2）熱衰竭( heat exhaustion )：此型最常見，多見于老年人、兒童和慢性疾病病人。 患者體內無過度熱蓄積。主要因出汗過多，飲水中又無鹽，而形成低滲性脫水。繼而皮膚血

5、管擴張，舒縮功能失調，導致周圍循環(huán)衰竭?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，繼而胸悶、面色蒼白、血壓下降、手足抽搐和昏迷。3）熱射病 (sunstroke) ： 一種致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)癥”為典型表現(xiàn)。由于暴曬，腦組織溫度可達4042度，但體溫不一定增高。患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、嘔吐、煩躁不安，嚴重者可發(fā)生驚厥和昏迷。4）日射病: 因烈日或強烈輻射直接作用于頭部，引起腦組織充血或水腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏、眼花、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安、意識障礙，嚴重者發(fā)生昏迷、驚厥。體溫正?；蛏愿?。3.實驗室檢查:WBC，高鉀、低氯、低鈉，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素

6、氮，血肌酐。4.鑒別診斷: 中毒性痢疾:高熱驚厥、腹瀉休克，糞便有粘液、鏡檢有紅細胞、培養(yǎng)志賀氏菌陽履性。 腦型瘧疾:寒戰(zhàn)高熱、驚厥昏迷，但血中查見瘧原蟲。 乙型腦炎:秋季，高熱驚厥，昏迷嘔吐，腦脊液白細胞。 腦血管意外:老年人有高血壓及動脈硬化病史。有昏迷或偏癱表現(xiàn)，但先昏迷后高熱。CT可確診。急救護理脫離高熱環(huán)境，迅速降低體溫（一）現(xiàn)場救護1、環(huán)境降溫 迅速將病人撤離高溫環(huán)境，將病人安置在陰涼通風或電扇下，最好移至空調室，脫去外衣，平臥體位。2、降溫 物理降溫：冷敷或冷水酒精擦浴等，飲用含鹽冰水或飲料。 藥物降溫：可服藿香正氣水等，也可用清涼油、風油精擦太陽穴、合谷穴等；如體溫持續(xù)在38.

7、5度以上者可口服解熱藥，如阿司匹林、吲哚美辛等 早期呼吸、循環(huán)衰竭可靜滴5%葡萄糖鹽水5001000ml，必要時使用呼吸和循環(huán)中樞興奮劑。（二）醫(yī)院內救護1、降溫 （關鍵）（1）物理降溫：環(huán)境降溫（陰涼通風、電風扇、空調）體表降溫（冰水或酒精敷擦、冰水浴、電子冰帽、冰袋）體內降溫（4 糖鹽靜滴或灌腸等）（2）藥物降溫（與物理降溫同時使用） 氯丙嗪、納洛酮，地塞米松、人工冬眠：氯丙嗪+哌替啶+異丙嗪2、對癥處理 糾正水電解紊亂：周圍循環(huán)衰竭病人靜滴不宜過快，以防發(fā)生心衰，熱痙攣病人補鈉，嚴重者可靜推葡萄糖酸鈣，早期應用甘露醇、速尿等，防止腎衰、腦水腫。急救護理先兆與輕度中暑迅速撤離高溫環(huán)境，將病

8、人安置在陰涼通風或電扇下，最好移至空調室，脫去外衣，平臥體位。冷敷或酒精擦浴等物理降溫，直至肛溫38以下。飲用含鹽清涼飲料?？煞说?、十滴水、藿香正氣水等，用清涼油、風油精涂擦太陽穴、合谷等。體溫持續(xù)38.5以上可口服解熱藥，必要時鎮(zhèn)靜。早期呼吸、循環(huán)衰竭可靜滴5%葡萄糖鹽水5001000ml，必要時使用呼吸和循環(huán)中樞興奮劑。重癥中暑的處理救護原則:抓緊時間、迅速降溫、糾正水電解質酸堿平衡失調，防治循環(huán)衰竭、休克及腎功衰。降溫是關鍵物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風、電風扇、空調)體表降溫(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16)體內降溫(4105%-10%GNS1000ml注入股動脈、胃內或灌腸)。重癥

9、中暑的處理藥物降溫:氯丙嗪2550mg+45%GNS500ml靜滴或654-2。改善周圍循環(huán)預防休克:周圍循環(huán)衰竭靜滴 5%GNS 15002000ml，速度不宜過快。糾酸補堿5%Na2HCO3 200 250ml。 防治急性腎功衰:早期快速注射20%甘露醇250ml，靜注速尿20mg，保持尿量30ml/h以上。1）熱痙攣 在補足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜注射10%葡萄糖酸鈣10mL維生素C 0.5g 2）熱衰竭 快速靜脈滴注含5%葡萄糖生理鹽水20003000mL如血壓仍未回升，可適當加用多巴胺、阿拉明等升壓藥，使血壓維持在12kPa以上。 3）熱射病 預后嚴重，病死

10、率可達30%。 現(xiàn)場可采取以下急救措施： 物理降溫：將患者浸浴在4水中，并按摩四肢皮膚，加速血液循環(huán)，促進散熱；每隔15分鐘測肛溫一次，肛溫降至38.5時停止降溫，移至空調室觀察。將年老體弱及心血管病患者移至空調室酒精擦浴。用空調車轉運。 藥物降溫：氯丙嗪2550mg加入500mL溶液，靜脈滴注12小時觀察血壓。低血壓時酌情加用間羥胺等受體興奮劑。 納洛酮治療：納洛酮0.8 mg加25%葡萄糖液20 mL靜脈注射，3090分鐘重復； 對癥及支持治療。 （三）護理要點1、密切觀察病情變化（1）降溫效果的觀察：測肛溫（1530min）；觀察末梢循環(huán)、確定降溫效果，四肢轉暖、發(fā)紺減輕、體溫下降等提示

11、有效；如呼吸抑制、深昏迷、血壓下降(SBP80mmHg)則停用藥物降溫。（2）并發(fā)癥監(jiān)測：監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚出汗等情況，了解有無腦水腫、腎衰、感染等并發(fā)癥發(fā)生（3）高熱伴隨癥狀觀察：寒戰(zhàn)、大汗、嘔吐、腹瀉等2、保持有效降溫（1）冰水酒精敷擦注意位置、時間等（2）酒精擦浴（3）冰水擦拭和冰水?。?）年老體弱、新生兒、休克，心血管疾病的注意用1516（5）及時添加冰帽、冰毯降溫3、對癥處理（1）保持氣道通暢 ： 頭偏向一側、防止舌后墜、及時清除分泌物，保證吸氧、必要時機械通氣。（2）口腔護理：防止感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生（3）皮膚護理：高熱大汗及時更換，注意皮膚清潔。

12、（4）驚厥護理：防墜床、碰傷（5）飲食護理：半流質為主，加強營養(yǎng)預防進行預防中暑的衛(wèi)生宣傳；熱適應鍛煉；補充含鹽清涼飲料與營養(yǎng)；改善勞動環(huán)境與居住條件；重視老、弱、病、孕的夏季保??；執(zhí)行有關高溫作業(yè)禁忌證規(guī)定。第二節(jié) 淹 溺溺水死亡統(tǒng)計中國每年有57000人溺水死亡，其中70以上是15歲以下兒童。 我國014歲兒童因意外傷害所致的平均死亡率為0.2，其中溺水占014兒童總死亡的40%。 溺水是全世界僅次于道路交通事故的第二大事故傷亡成因，其中83發(fā)生在中、低收入國家。 溺水死亡者以10歲到16歲的青少年居多，而且因游泳、嬉戲造成溺水悲劇的男孩子占50%。 是人淹沒于水中，呼吸道被水、泥沙、雜物

13、堵塞、引起換氣功能障礙、反射性喉頭痙攣而缺氧、窒息造成血流動力學及血液生化改變的狀態(tài)。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死(drowning)，如心臟未停搏則稱近乎溺死(near drowning)。不及時搶救，4-6分鐘內即可死亡。美國每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年齡段在1519歲。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。溺水以7、8、9三個月發(fā)生率最高。溺水發(fā)病機制淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩大類。 干性淹溺 ：人入水后，因受強烈刺激(驚慌、恐懼、驟然寒冷等)，引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏，也可因窒息

14、、心肌缺氧而致心臟停搏。 所有溺死者中約10%可能為干性淹溺人入水后，強烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)人喉頭痙攣呼吸道完全梗阻窒息死亡心肌缺氧反射性心臟停搏濕性淹溺人淹沒于水中，本能地引起反應性屏氣，避免水進入呼吸道。由于缺氧，不能堅持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內的水迅速經肺泡吸收到血液循環(huán)。根據(jù)水質性質溺水分為:淡水和海水溺水淡水（低滲）血液稀釋低鈉、低氯及低蛋白血癥紅細胞破碎，血管內溶血高鉀血癥心室顫動心臟停搏死亡過量游離血紅蛋白堵塞腎小管急性腎功能衰竭海水(高滲)高鈣血癥高鎂血癥心律失常，心臟停搏血管擴張，血壓下降鈣、鎂

15、離子使肺泡上皮細胞和肺毛細血管內皮細胞受損大量水分及蛋白質向肺間質和肺泡腔內滲出急性肺水腫心力衰竭死亡肺組織內呈高滲狀態(tài)病情評估1、溺水史:注意顱腦外傷。2、臨床表現(xiàn):患者有昏迷、皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，雙眼充血，瞳孔散大，口鼻充滿泡沫或泥沙、雜草，雙肺有羅音，呼吸困難，心音低且不規(guī)則，血壓下降，甚至心室顫動，腹部常隆起伴胃擴張?；謴推诳沙霈F(xiàn)肺炎、肺膿腫，應警惕突發(fā)性肺水腫。病情評估3、實驗室檢查:低氧血癥及代謝性酸中度；WBC；蛋白尿及管型尿；海水淹溺者肺水腫加重、血液濃縮，血清鈉、鈣、鎂、氯、鉀均增高。淡水淹溺者血液容量增加、出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清鈉、鈣、氯

16、降低。X線胸片呈絨毛結節(jié)狀密度增高陰影，如肺炎陰影持續(xù)10天以上提示繼發(fā)細菌性肺炎。4、診斷要點:淹溺史,面部青紫腫脹、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止；口鼻充滿泡沫或污泥、雜草，腹部膨脹，胃內充水擴張。急救護理救護原則:迅速救離出水、恢復有效通氣、心肺復蘇?，F(xiàn)場救護:迅速使溺水者出水；清除口鼻異物，保持呼吸道通暢；倒水處理:時間不宜過長(1min)； 心肺復蘇術。護理要點:迅速使溺水者出水自救不會游泳者，落水后不要心慌意亂，應保持頭腦清醒。方法是采取仰面位，頭頂向后，口向上，口鼻露出水面就能呼吸。呼吸宜淺，吸氣宜深，則能使身體浮于水面，以待他人搶救。不可將手上舉或掙扎，舉手反而易使人下沉。會游泳

17、者，若因小腿腓腸肌痙攣而致淹溺，應息心靜氣，及時呼救，同時將身體抱成一團，浮上水面；深吸一口氣，把臉浸入水中，將痙攣(抽筋)下肢的拇指用力向前上方拉，使拇指蹺起來，持續(xù)用力，直到劇痛消失，痙攣也就停止。若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并仰面位，以兩足游泳。身體抱成團，深吸一口氣，把臉浸入水中。他救救護者應鎮(zhèn)靜，盡可能脫去衣褲、鞋靴。如救護者不習水性，可帶救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等，或投下繩索、竹竿等，使溺水者握住再拖帶上岸。注意不要被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險，如被抱住，應放手自沉，使溺水者手松開，再進行救護。頭及脊柱損傷溺水者的搶救若未經過救護特殊訓練，應遵循以下基本原則:（1

18、）不要輕易從水中移出受傷者；（2）始終保持頭頸的水平與背一致；（3）在水中保持和支持氣道通暢。 很多溺水者被發(fā)現(xiàn)時臉朝下浮起，必須翻轉背部。5.采用木板或浮力擔架移送病人3.打開氣道和人工吹氣4.提供可靠的頸部固定1.用手臂夾住病人的頭和頸部2.把病人翻轉過來倒水處理膝頂法:救生者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者腹部橫放在救護者屈膝的大腿上，頭部下垂，后壓其背部，使胃及肺內水倒出。肩頂法:抱起傷員雙腿，將其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使積水倒出。抱腹法:抱起傷員的腰腹部，使其背朝上、頭下垂進行倒水。醫(yī)院內救護 安病人于搶救室，換下濕衣褲，蓋被子保暖。 維持呼吸功能: 繼續(xù)有效的人工通氣及血氣監(jiān)測

19、，口對口無效者應氣管插管正壓給氧，必要時氣管切開，機械輔助呼吸。同時靜滴呼吸興奮劑，支氣管痙攣者用氨茶堿。 維持循環(huán)功能: CVP監(jiān)測，結合血壓、尿量指導輸液。胸外按壓無效時應監(jiān)測心電、血壓、脈搏、呼吸等，如有室顫，應電除顫或利多卡因除顫，必要時開胸直接按壓。醫(yī)院內救護:對癥治療 糾正血容量:海水淹溺，絕不可輸鹽水?？奢?%GS或血漿 或低右。淡水淹溺，靜滴2%-3%NS500ml或輸全血、紅細 胞、濃縮血漿或白蛋白。糾酸補堿 。 防止肺水腫:酒精濕化吸氧去泡沫，強心利尿減輕肺水腫。 防治突發(fā)性肺水腫。 防止腦水腫:靜滴皮質激素、脫水利尿。抽搐時用安定、 苯巴比妥、水合氯醛。冰帽頭部降溫，高壓

20、氧。 防治肺部感染:抗生素。 保護肝腎功能，促進腦功能恢復:如CoA、CytC、 ATP、 FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合劑等。 注意其他并發(fā)癥:如骨折。護理要點密切觀察病情變化:神志、呼吸、尿量尿色。保持呼吸道通暢:及時安全地清除口鼻腔內泥沙、雜草， 清除嘔吐物，必要時氣管插管或氣管切開，機械輔助呼 吸，正壓吸氧，注意氣道濕化，防止氣道粘膜損傷。心理護理。輸液護理:嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，正確控制輸液速度。觸電(electric injury) 電擊傷俗稱觸電，是一定強度的電流通過人體所造成的機體損傷及功能障礙，重者和呼吸心跳驟停。包括交流電和雷電擊傷。觸電機理：損傷輕重與電壓高低、電流強弱、直

21、流和交流電、頻率高低、通電時間、接觸部位、電流方向和所在環(huán)境的氣象條件等有關。40V電壓，有損傷危險，1020mA電流使肌肉收縮，交流電使肌肉持續(xù)抽搐，被電源“牽住” 不能掙脫。 5060mA引起室顫、心臟停搏(低壓觸電死亡)。高壓電抑制延髓呼吸中樞致呼吸停止、電流轉換為熱和光致電燒傷。觸電主要發(fā)病機制是組織缺氧。電 擊 傷電擊傷擊穿口 觸電方式影響觸電損傷程度的因素電流種類:交流電與直流電。觸電死亡率:10Hz（21）、25Hz（70）、50Hz （95）、60Hz（91）、100Hz（34）、500Hz（14）。常用電50Hz，最危險。物理高頻治療10萬Hz對人體無害。電流強度: 0.57

22、mA麻木，2025mA手不能擺脫電源、呼吸困難，5080mA呼吸麻痹、心室顫動或心臟停搏。電壓高低: 直流電壓380V以下極少引起傷亡事故，交流電65V以上造成觸電危險。影響觸電損傷程度的因素人體電阻:小大:血管神經肌肉皮膚脂肪肌腱骨組織。干燥皮膚電阻500001000000(歐姆)，濕潤皮膚的電阻10005000，破損皮膚電阻300500。若皮膚潮濕、過水，電阻就會大大減低。 通電途徑:凡電流流經心臟、腦干、脊髓可致嚴重后果。電流通過心臟的百分數(shù):左手雙腳6.7、右手雙腳3.7、右手左手3.3、左腳右腳0.4電流接觸時間:電流損傷與時間成正比。病情評估1、受傷史:觸電時間、地點、電源，檢查觸電受傷情況。2、臨床表現(xiàn):局部癥狀:皮膚電燒傷。低壓電:燒傷見于電流的出入口，入口比出口重。傷面小(0.52cm)、分界清、邊緣整齊。創(chuàng)面焦黃或灰白色，中央凹陷，無痛干燥，偶有水泡。高壓電:面積大、傷口深。傷口呈干性創(chuàng)面，可有水泡，或壞死、炭化。傷者被拋擲可造成骨折。病情評估2、臨床表現(xiàn):全身癥狀。 輕型:精神緊張、尖叫、驚恐、臉色蒼白、表情滯呆、呼吸心跳加快。觸電部位肌肉收縮，且有頭暈、短暫意識喪失。恢復期肌肉疼痛、四肢軟弱無力、頭痛及精神興奮等。體檢無