肩關(guān)節(jié)運動損傷課件

1、肩關(guān)節(jié)運動損傷影像診斷盂肱關(guān)節(jié)球窩關(guān)節(jié)，兩者是點與面關(guān)系,球/窩表面積之比是6:1肩關(guān)節(jié)盂半徑平均是16.8cm,肱骨頭半徑是22cm.盂唇是肩胛盂周邊的一圈軟骨環(huán),加深了肩胛盂,肱盂關(guān)節(jié)比增加到1:4,接觸面積也增大。MRI低信號。盂唇有減輕震蕩、擴大包容、增加穩(wěn)定性。極易損傷，同時因為是軟骨組織，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法很難明確診斷，易被誤診為“肩周炎”。肩袖：包裹肩關(guān)節(jié)的肌肉群，把肱骨穩(wěn)定在關(guān)節(jié)盂窩內(nèi)。包括岡上肌、岡下肌、小園肌、肩胛下肌 SITS斜冠狀位 斜矢狀位盂唇和盂肱韌帶5/7肩峰下滑囊正常與關(guān)節(jié)腔不相通 6/9肩胛下滑囊肩關(guān)節(jié) Y位掃描序列SE：慢，容易有運動偽影，只做T1WITSE

2、：縮短時間，對比和信號特征基本同于SE，缺點是脂肪的信號很高（壓脂、增加TR），回波鏈太長時空間分辨率下降GRE：軟骨和關(guān)節(jié)盂唇顯示較好；但在顯示岡上肌腱時，T2WI存在比較明顯的魔角現(xiàn)象，假陽性率很高直接造影法對比劑： Gd-DTPA和生理鹽水Gd-DTPA：稀釋Gd-DTPA，利多卡因，優(yōu)維顯各5ml生理鹽水：12-15ml，40ml穿刺：前方穿刺X線攝影：內(nèi)外旋位，Y型位MR掃描：脂肪抑制T1WI（ Gd-DTPA），T2WI（生理鹽水）直接法優(yōu)點及缺點更直觀和容易診斷肩袖撕裂，尤其是部分撕裂擴張關(guān)節(jié)囊，更好的評價盂唇延長了總的檢查時間射線的傷害由無創(chuàng)性的檢查轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)性的檢查關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用

3、Gd-DTPA的長期安全性并不確定生理鹽水造影法不足：T2WI（SNR低，時間長），肩峰下滑囊內(nèi)積液影響診斷間接造影法技術(shù)：靜脈0.1mmol/kg Gd-DTPA，關(guān)節(jié)活動15分鐘左右掃描。同時存在關(guān)節(jié)外的強化和造影劑滲入至肩峰下滑囊，對肩袖病變診斷效果并不理想；不能達到擴張關(guān)節(jié)囊的目的，對關(guān)節(jié)內(nèi)病變顯示也不理想。 壓脂掃描的作用 解決TSE T2WI上脂肪信號高的問題 減輕呼吸運動偽影 減輕化學(xué)位移偽影 造影時可以區(qū)分高信號的造影劑和脂肪橫斷位：盂唇，二頭肌長頭腱，岡下肌腱，肩胛下肌腱斜冠狀位：岡上肌腱，岡下肌腱，上盂唇，肩鎖關(guān)節(jié)，二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分斜矢狀位：肩袖的4個組分，喙肩弓，二

4、頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)前脫位，97Hill-Sacks病變：肱骨頭后外側(cè)與頸部結(jié)合處，形成手斧狀缺損。內(nèi)旋肩部前后位。Bankart病變：關(guān)節(jié)盂前下部損傷，通常合并盂肱韌帶從前下盂緣撕脫。當(dāng)只是損傷軟骨唇時僅CT造影、MRI顯示。肩關(guān)節(jié)后脫位投照方法肱骨頭前內(nèi)側(cè)受壓骨折槽線狀嵌入肩鎖關(guān)節(jié)分離鎖骨遠側(cè)創(chuàng)傷后溶骨肩關(guān)節(jié)外傷后，多在二月內(nèi)肩關(guān)節(jié)慢性損傷（提重物者和重體力勞動）；脊髓損傷。X線表現(xiàn)：早期軟組織腫脹，周圍骨質(zhì)疏松； 鎖骨遠端輕微骨質(zhì)侵蝕破壞； 骨吸收，肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬。MRI：鎖骨邊緣不規(guī)則，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，肩蜂通常不受累。部分病人可有關(guān)節(jié)積液、周圍軟組

5、織信號增高。不治療導(dǎo)致廣泛骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)不穩(wěn)。保守治療無效者手術(shù)切除。肩撞擊綜合癥原發(fā)性：喙肩弓發(fā)育性或獲得性的形態(tài)異常，導(dǎo)致肩峰下間隙的狹窄，如肩峰形態(tài)異常，喙肩韌帶增厚以及肩鎖關(guān)節(jié)增生退變。其他少見原因：岡上肌過度肥厚，喙突及大結(jié)節(jié)異常、以及骨性結(jié)構(gòu)外傷后或手術(shù)后畸形愈合。繼發(fā)性：肩袖肌肉的過度疲勞、盂肱關(guān)節(jié)或肩胛骨與胸壁關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致肱骨頭上移，致肩峰下間隙相對狹窄，導(dǎo)致撞擊，喙肩弓無形態(tài)學(xué)異常。 早期治療對防止病情進展至關(guān)重要，但臨床征象與癥狀不符，延誤診斷。特征性癥狀：外旋與外展時嚴(yán)重疼痛。撞擊綜合癥MR表現(xiàn)撞擊綜合癥是臨床診斷，MR目的顯示可能存在的形態(tài)異常。肩峰前下緣骨贅（唯

6、一特征性表現(xiàn)）肩峰前下緣的形態(tài)：平直型、弧形型、鉤型，后兩型容易引起撞擊肩峰分型喙肩弓由鎖骨、肩峰前部、肩鎖弓、喙突前部或遠端和喙肩韌帶構(gòu)成。副肩峰骨是肩峰三個骨化中心未融合所致，60為雙側(cè)。肩胸廓出口位體位與Y位相似。中心線指向肱骨頭，并向足側(cè)傾斜1015度肩峰形態(tài)后2型容易撞擊肩峰前下骨贅，沿喙肩韌帶方向走行。二頭肌腱增粗，內(nèi)可見信號增高，為二頭肌腱炎。撞擊征其他表現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)退變肩峰小骨：肩峰骨垢未愈合，引起撞擊副肩峰骨是肩峰三個骨化中心未融合所致，60為雙側(cè)。肩峰下三角肌下滑囊炎大結(jié)節(jié)的骨硬化及囊變喙突形態(tài)異常 正常岡上肌腱肌腱在所有序列上均應(yīng)該為低信號。正常岡上肌腱在短TE序列（TIW

7、I，PDWI，T2*WI）上常有中等高異常信號，此信號在長TE序列上消失或強度不增高。正常岡上肌腱正常岡上肌腱：TIWI和FST2WI，顯示魔角現(xiàn)象魔角現(xiàn)象：簡單說，就是當(dāng)肌腱和主磁場的方向成一定夾角（55-56 degree）時，肌腱內(nèi)可以出現(xiàn)較高信號，但是僅表現(xiàn)在短TE序列上。肩袖損傷 病因：90%慢性撞擊，約10%為急性外傷肱骨與肩峰弓的撞擊最為多見其它的外傷、運動及職業(yè)性的用肩過度供血不足引起退行性變部位：絕大多數(shù)發(fā)生于岡上肌腱，尤其好發(fā)于岡上肌腱止點近端約1cm的區(qū)域（缺血危險區(qū) Critical zone）。癥狀：慢性疼痛，前上外側(cè)、前屈、外展分期：急性的腱水腫、出血期；腱纖維化和

8、慢性炎癥期，肩袖撕裂期正常肩袖和肩袖的Neer分級腱病和腱炎 腱?。═endinosis）：病理上嗜伊紅細胞沉積及粘液變性，但無炎性細胞浸潤，屬于肌腱退變早期。 腱炎（Tendinitis ）：水腫、炎性變、有時有出血，肌腱退變晚期。 MR表現(xiàn)：在短TE圖像（T1WI、PDWI）上表現(xiàn)為中等高信號，而在長TE圖像（T2WI）上信號強度無增高。與魔角現(xiàn)象的區(qū)分：退行性變時肌腱會增厚或變?。ò殡S形態(tài)異常）。X線表現(xiàn)肩峰肱骨間隙變窄，小與6mm繼發(fā)于肱骨頭向頭側(cè)移位的肩峰下表面侵蝕肱骨大結(jié)節(jié)變平萎縮造影肩峰下三角肌滑囊顯影岡上肌腱炎部分撕裂分類：關(guān)節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)、腱內(nèi)撕裂MR表現(xiàn)：短TE圖像上中等高信

9、號，長TE圖像上信號更高。MR診斷部分撕裂的準(zhǔn)確性存在爭論。很多部分撕裂沒有信號的異常，需要仔細觀察肌腱形態(tài)，譬如異常增厚或變薄壓脂T2WI能夠提高部分撕裂的診斷率。MR 關(guān)節(jié)造影更優(yōu)。下表面部分撕裂FE T2WI和T2WI顯示岡上肌腱下表面局限性高信號。下表面部分撕裂MRAFS T2WI和MR關(guān)節(jié)造影上表面部分撕裂T1WI和FS T2WI顯示岡上肌腱增粗，上表面信號異常上表面部分撕裂MRAT2WI和MRA顯示上表面部分撕裂肩胛下肌腱部分撕裂全層撕裂部位：岡上肌腱，可向后累及岡下肌腱，向前累及肩胛下肌。急性前脫位時，可以單純損傷肩胛下肌肌腱。MR關(guān)節(jié)造影：顯示高信號的造影劑進入肩峰下滑囊，可以

10、確診及更好地顯示裂口。全層撕裂表現(xiàn)最特異表現(xiàn)：岡上肌腱斷裂（缺損）并斷裂端的回縮。缺損處一般充滿關(guān)節(jié)液，表現(xiàn)為水樣長T2異常信號。最多見表現(xiàn)：岡上肌腱形態(tài)異常（變薄或增粗）并伴有貫穿岡上肌腱全層的高信號。小的全層撕裂或撕裂部位瘢痕形成時，肌腱可以無連續(xù)性中斷及信號異常，需要仔細觀察肌腱形態(tài)，異常的變薄、增厚或邊緣模糊均可能提示診斷。肩袖撕裂的間接征像 肩峰下滑囊積液 盂肱關(guān)節(jié)積液 肩袖肌肉萎縮和脂肪變性 以上均無特異性全層撕裂T2WI和FS T2WI，顯示岡上肌腱遠端長T2高信號。MRA和肩關(guān)節(jié)造影圖像全層撕裂T1WI和FS T2WIMRA的斜冠狀位和橫斷位全層撕裂T1WI和MRA全層撕裂全層

11、撕裂肩袖撕裂累及岡下肌腱MRA顯示造影劑進入岡下肌腱肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)分類：前方不穩(wěn)，后方不穩(wěn)和多方向不穩(wěn)，以前方不穩(wěn)最多見。病因：典型的前方脫位體位中（外展、外旋、伸位），盂肱韌帶盂唇復(fù)合體（下盂肱韌帶的前束和前下盂唇）被認(rèn)為是最重要的防止前脫位的因素。關(guān)節(jié)囊附著分型1型關(guān)節(jié)囊前壁附著與盂唇或其附近2型肩胛頸3型關(guān)節(jié)盂頸靠內(nèi)側(cè)者容易損傷肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的MR表現(xiàn)分類：前部、后、多方向骨異常： Hill-Sachs 病變和骨軟骨性Bankart 病變。關(guān)節(jié)囊異常：關(guān)節(jié)前囊的撕脫（stripe）。盂肱韌帶盂唇復(fù)合體異常：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可靠征像。單純的下盂肱韌帶撕裂比較少見，常見的是前下盂唇的損傷合并下盂肱韌帶的

12、功能不全（下盂肱韌帶前束緊密連接于前下盂唇）。FS T2WI顯示Hill-sachs病變和前下banbart病變。盂唇異常的MR異常盂唇：第1型為發(fā)現(xiàn)盂唇內(nèi)的信號異常，此信號異常未達盂唇表面（退變）。第2型為盂唇信號正常，但盂唇變鈍或磨損。第3型為盂唇內(nèi)的增高異常信號到達盂唇表面，代表盂唇撕裂。第4型者具有2型和3型的特征。盂唇的脫落分離也肯定代表損傷。 T2*WI和PDWI比較敏感，但T2WI可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液進入撕裂口而比較特異。異常盂唇前下盂唇基底可見貫穿盂唇的異常高信號PDWI顯示前下盂唇撕裂,后方盂唇可見正常移行區(qū)。間接法關(guān)節(jié)造影顯示造影劑進入前下盂唇。MRA顯示前下盂唇和IGHL一起撕

13、裂，CTA則觀察不滿意前下盂唇變平和前下盂唇脫落MR評價盂唇的限度正常盂唇大小和形態(tài)變異很大盂唇基底部的纖維軟骨移行區(qū)與盂唇撕裂難以區(qū)分無關(guān)節(jié)積液時盂肱韌帶塌陷和盂唇不能分開。正常盂唇變異外展外旋位MR關(guān)節(jié)造影敏感性特異度明顯提高上盂唇前后向撕裂（SLAP）定義：肱二頭肌長頭肌長頭肌腱在盂上結(jié)節(jié)處的盂唇上的附著部的任何一側(cè)受損稱為上盂唇前后向撕裂。損傷機制：其一為肱二頭肌長頭腱突然過度牽拉致上盂唇和肱二頭肌長頭腱撕裂，上肢突然外展，常見網(wǎng)球、排球、棒球。另一為肩關(guān)節(jié)屈曲外展?fàn)顟B(tài)下撞擊引起的對上盂唇和肱二頭肌長頭腱的壓迫以及可能的肱骨頭向上半脫位有關(guān)。分型：第1型僅為上盂唇毛糙。第2型的特征為上

14、盂唇和肱二頭肌長頭腱復(fù)合體與盂緣分離，約占40。第3型為上盂唇的桶柄狀撕裂，但未累及肱二頭肌長頭腱，約占30。第4 型為上盂唇的桶柄狀撕裂并累及肱二頭肌長頭腱，約占15-20。 SLAP的 MR肩關(guān)節(jié)造影顯示SLAP較好的方法，仔細分析掃描的各個方位均可提示病變。第1型：上盂唇表面不光滑。第2型：造影劑進入上盂唇的裂口內(nèi)，常呈“Y”型或“T”型。第3型：位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)前上方的被造影劑包裹的軟組織影 （“Cheerio 征” ），同時伴有上盂唇的異常。第4型：發(fā)現(xiàn)造影劑同時進入肱二頭肌長頭腱。SLAP I型：上盂唇毛糙，可見點狀造影劑進入。SLAPSLAPSLAPMR診斷SLAP的限度前上盂唇變異

15、：盂唇下隱窩或溝和Buford 復(fù)合體老年人可見無癥狀的上盂唇毛糙和不光滑肩關(guān)節(jié)鏡是唯一的定性診斷手段。由于前上盂唇變異的存在（盂唇下隱窩或溝和Buford 復(fù)合體）以及老年人常可見無癥狀的上盂唇毛糙和不光滑，SLAP的特異性較差，肩關(guān)節(jié)鏡是唯一的定性診斷手段。盂唇下孔BUFORD肱二頭肌解剖兩個肌腹、兩個肌腱。短頭腱附著于喙突，長頭腱穿過結(jié)節(jié)間溝，然后呈弓狀越過肱骨頭上方，進入關(guān)節(jié)內(nèi)，附著于盂上結(jié)節(jié)和（或）上盂唇。Cone等測量平片后發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)壁角平均為48， 90為狹窄，30可能與肩關(guān)節(jié)半脫位有關(guān)。結(jié)節(jié)間溝骨刺形成肱二頭肌長頭腱病變病因多為撞擊、半脫位或磨損，后者多因結(jié)節(jié)間溝炎癥導(dǎo)致狹窄或骨贅形成致肌腱磨損變細。腱鞘滑膜炎最多見，肌腱完全被液體環(huán)繞。肌腱信號多正常；常見于肩袖撕裂病人。肌腱炎：局限性或彌漫性肌腱增粗和腱內(nèi)信號異常增高。脫位或半脫位：常伴隨肩胛下肌腱異常，二頭肌腱脫出結(jié)節(jié)間溝，內(nèi)移至肩胛下肌腱的后方，位于關(guān)節(jié)內(nèi)前盂唇附近。 內(nèi)外旋狀態(tài)下運動掃描GRE序列二頭肌腱撕裂：96發(fā)生在短端；降部斷裂表現(xiàn)為直徑突然變細， 空結(jié)節(jié)間溝征，斷端回縮；縱行撕裂表現(xiàn)為肌腱內(nèi)長T2信號，較易診斷。二頭肌腱鞘滑囊炎二頭肌腱炎表現(xiàn)為肌腱的增粗和腱內(nèi)的信號異常，可以表現(xiàn)為局限性或彌漫性異常二頭肌腱脫位二頭肌腱撕裂T