肩鎖關(guān)節(jié)脫位的mri表現(xiàn)課件

1、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的mri表現(xiàn)解剖ACJ是由鎖骨的外側(cè)面與肩峰的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，周圍的韌帶起維持其穩(wěn)定的作用，關(guān)節(jié)運動則依靠周圍肌肉的舒縮來完成。在大多數(shù)情況下，ACJ的鎖骨切跡朝向側(cè)下方，前端圓鈍，與肩峰的形態(tài)和方向相互適應(yīng)，二者形成的角度變異較大，從接近垂直到50度不等，鎖骨切跡面向上內(nèi)側(cè)的比例較小。ACJ的上表面可能不一致，也可以高出肩峰。有一楔形的纖維軟骨盤從下面的肩鎖韌帶的上方走行伸入關(guān)節(jié)（圖3a），在無變性情況下位于下方的肩鎖韌帶之上。關(guān)節(jié)囊本身雖然相對薄弱，但是由于后上方斜方肌的加強從而變得強韌。上下方的肩鎖韌帶也在一定程度上加強關(guān)節(jié)囊（圖2，3a）。另外，前后方還有一些薄弱的韌

2、帶來加強關(guān)節(jié)囊。三角肌從前面包繞鎖骨和肩峰的內(nèi)側(cè)緣，與斜方肌一起維持動態(tài)穩(wěn)定性,特別是在韌帶受到損傷時起得作用更大。上方的肩鎖韌帶也參與到前后這些肌肉的腱膜之中，通常與關(guān)節(jié)盤相聯(lián)系（10，11）。堅韌的肩鎖韌帶主要作用是穩(wěn)定ACJ，特別是在活動度較大時（9），主要懸吊肩胛骨。肩鎖韌帶兩部分成V形：中間是錐狀韌帶，側(cè)面是斜方形韌帶（圖2，3a，3b）；它們的名字也反映了其形態(tài)（三角形和四邊形）。朝向后上方（圖3b），與后方通過脂肪或粘液囊相連。錐狀韌帶的尖端深入喙突的垂直部與水平部形成的夾角中，螺旋向上近乎垂直；寬端在鎖骨的下表面形成圓鈍的錐狀韌帶結(jié)節(jié)，位于鎖骨的中外1/3（圖2，3a，3b）。

3、錐狀韌帶參與到clavipectorial筋膜中份（10），主要是在向前上運動和旋轉(zhuǎn)時起穩(wěn)定保護作用（11）。斜方形韌帶下份位于錐狀韌帶的前外側(cè)，附著于肩胛骨喙突基底部的上表面的后份，向后上內(nèi)側(cè)繞行達斜方形韌帶邊緣廣基相連，向前內(nèi)側(cè)伸展達錐狀韌帶結(jié)節(jié)和鎖骨下緣的內(nèi)側(cè)端（圖2，3a）。斜方形韌帶的大部分是水平走向，主要限制旋轉(zhuǎn)和向后運動（9）。喙肩韌帶呈三角形，附著于喙突的側(cè)水平部，在ACJ前向內(nèi)伸入肩峰頂端（圖2），和肩峰一起形成弓形保護肱骨防止脫位。韌帶作為肩峰和喙突之間的動態(tài)連接，對于維持穩(wěn)定也起了一定的作用。 圖2.ACJ的正常解剖。圖示上下肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和喙肩韌帶。 圖3.ACJ在

4、MRI中正常解剖。（a）27歲男性冠狀位質(zhì)子密度加權(quán)像（3300/30）顯示喙鎖韌帶的錐形部（大白箭）和斜方部（黑箭）。韌帶之間有脂肪存在（大白箭頭）。上下肩鎖韌帶（黑箭頭和小白箭）和關(guān)節(jié)內(nèi)盤（小白箭頭）也能顯示。纖維軟骨性的關(guān)節(jié)內(nèi)盤與關(guān)節(jié)內(nèi)的透明軟骨呈同樣的信號。（b）35歲女性斜矢狀位PDWI（3500/35）顯示喙鎖韌帶的錐形部（箭頭）。 ACJ脫位的平片表現(xiàn)平片攝影應(yīng)采用后前位，中心線向頭側(cè)傾斜1015度角，目的是使鎖骨與肩胛骨的影像不致重疊，用以評價關(guān)節(jié)下結(jié)構(gòu)并判斷有無骨折或游離體。另外，需要降低攝影曝光條件（1/21/3）使得骨與軟組織的差異減小，顯示出ACJ的淺表定位利于與正常肩

5、關(guān)節(jié)影像對照，同時可以同樣的技術(shù)條件獲得對側(cè)影像，觀察有無解剖變異和入射角度的異同（1，15）接近喙突韌帶起始端的喙突骨折在ACJ脫位中少見，而喙鎖韌帶的撕裂卻常發(fā)生，正常病例和ACJ脫位或者喙鎖間距對稱的也要想到存在喙鎖韌帶撕裂的可能。喙突的最佳顯示是位于Stryker切跡內(nèi)（1，15）。ACJ間距以及喙鎖間距的增大是判定ACJ脫位的依據(jù)。ACJ的正常寬度在冠狀面上有不同的變化，大約1-3mm，隨著年齡增加而逐漸變小。在病理學上ACJ的最大間距男性達7mm，女性為6mm。喙鎖距離增加至11-13mm時有1/2可能提示ACJ完全脫位。鑒別正常解剖變異、ACJ形態(tài)變化還是肩峰和鎖骨上端不適合，對

6、比觀察是非常有必要的。有助于診斷低級別的損傷。平片攝影，患者站立位方便、價廉，能夠發(fā)現(xiàn)敏感的病變，提供無需手術(shù)治療的一些依據(jù)。對一些低級別的損傷幾乎是最好的檢查。負重檢查能鑒別2-3級損傷，但是仍存在一定的爭議。一種研究認為益處有限，僅僅顯示4%高級別（3級）的損傷，不能在所有患者中應(yīng)用。負重檢查對于4級及以上損傷的診斷沒有優(yōu)勢。負重檢查是一種鑒別方式，在理論上手持重物可以激動斜方肌減輕脫位，有研究發(fā)現(xiàn)手持重物與腕關(guān)節(jié)懸吊重物在鑒別病變時沒有差別。一些研究倡導利用負重檢查與非負重檢查來鑒別2級與3級損傷的不同。側(cè)位和軸位攝影對后脫位的顯示有一定作用，在此位置，喙鎖間距和肩鎖間距可以表現(xiàn)為正常。

7、 ACJ脫位的MR影像MRI對于評價引起ACJ疼痛的原因有確定性的作用。MRI可以完整的評價ACJ的韌帶附著點，從而改變臨床上的脫位分級；對于一些ACJ的骨性關(guān)節(jié)炎、鎖骨遠端的骨質(zhì)溶解癥以及相關(guān)的肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)也能提供一些幫助。大家常常采用的平行于鎖骨遠端和ACJ的斜冠狀位掃描具有可重復性和實用性，該方位有針對性的顯示喙鎖韌帶及其撕裂傷。Schaefer等近期表明ACJ及其韌帶也可以在該層面很好的展示。Schaefer和Antonio等也表示T1WI顯示喙鎖韌帶最佳，PDWI加脂肪抑制或者T2WI顯示韌帶撕裂較好，特別是周圍出現(xiàn)血液或液體時更佳。也有作者認為如果韌帶沒有撕裂，單純依靠這些序列顯示韌

8、帶是比較困難的。在我們研究中，采用與患者肩峰前緣相平行的冠狀位MRI掃描，與喙突至小結(jié)節(jié)之間的連線相平行，是展示ACJ 和喙鎖韌帶最好的掃描方位。機器參數(shù)1.5TMR機，F(xiàn)OV145145150150mm，矩陣353512或256512，層厚3.5mm，PDWI快速自旋回波序列（3000-3600/30-36ms）。矢狀位和軸位PDWI作為個、補充，損傷分級采用Rockwood分級。 MRI的缺陷ACJ的損傷常見，3級以上的占40%，因此適當?shù)恼_分級對于制定治療計劃是有必要的。在一組13例病例中，Schaefer等發(fā)現(xiàn)應(yīng)用MRI使得臨床的分級有所上升，2級病變占20%，1級脫位占50%。同樣

9、，一些作者認為臨床和X線表現(xiàn)與MRI和病理學之間還有一定的不足。ACJ脫位治療的討論主要集中在撕裂和復合傷，與Rockwood系統(tǒng)描述的有所不同，隨著患者的不同，也發(fā)生了一定變化。有關(guān)ACJ脫位的MRI有幾篇文章介紹，我們發(fā)現(xiàn)正常的喙鎖韌帶在脂肪抑制的T2WI與PDWI中是難以顯示的。在標準的掃描層面上用同樣序列得到的結(jié)果與前述相似。也有作者建議應(yīng)用對比劑來描繪軟組織損傷的界限。與Schaefer等提到的一樣，在斜冠狀位層面上完全可以顯示正常與損傷的喙鎖韌帶，而且我們采用的PDW-FSE像不用脂肪抑制也不補充其他序列。我們能夠發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶的撕裂，鑒別1級脫位。其他一些作者認為這些損傷沒有特征。

10、PDW-FSE也能顯示韌帶結(jié)構(gòu)。在亞急性或慢性期，脂肪抑制能發(fā)現(xiàn)一些結(jié)構(gòu)的損傷，特別是對軟組織和骨的水腫的顯示。 對鎖骨骨折或前或后脫位，在同一冠狀平面上顯示鎖骨就存在一定問題。另一個存在的問題是負重檢查不易進行，缺乏對照，負重檢查在平片立位檢查中很易實現(xiàn)。像前述的反映一些精細的病變和正常解剖變異起得作用較大。 ACJ損傷的影像比較對于大多數(shù)病例而言，平片是首選的檢查，具有方便，費用低廉，結(jié)合臨床和病史能正確的進行ACJ損傷的分級，特別是對于1，2，4，5和6級。MRI則能有一些新的發(fā)現(xiàn)。不但能反映正常變異和年齡變化而導致的一些變化，更重要的是對一些低級別的損傷與正常變異進行鑒別。當臨床和平片

11、表現(xiàn)比較復雜時，特別是對于鑒別2、3級損傷，MRI 提供更多的幫助。平片評價3級損傷是很困難的，即使是負重檢查也是如此，MRI則能展示一些重要的軟組織損傷的范圍而與2級損傷相鑒別。對需要手術(shù)修復的患者如職業(yè)原因、運動員、失穩(wěn)或畸形的，軟組織損傷范圍能幫助決定是否手術(shù)治療，或者手術(shù)的詳細制定。 影像表現(xiàn)累及結(jié)構(gòu)與影像表現(xiàn)如表： 1級損傷1級損傷是肩鎖韌帶的扭傷沒有完全撕裂（圖4a）。平片可以顯示輕度膨大，但對照健側(cè)和負重檢查都表現(xiàn)基本正常。隨著年齡的增長，密度和關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同的變化，包括關(guān)節(jié)肥大、硬化、鎖骨肩峰端的肥大、鎖骨尾端的脫位。我們的體會是1級損傷伴有臨床癥狀僅僅有韌帶上表面的撕裂（圖4b

12、），對于急性患者可在骨髓內(nèi)出現(xiàn)水腫、出血或軟組織腫脹（圖4c）。 圖4. 1級損傷。（a）線圖示意1級損傷：肩鎖韌帶的上部分（背側(cè)）部分撕裂。（b）26歲男性PDWI顯示肩鎖韌帶上份的鎖骨端存在的撕裂（箭）。撕裂呈高信號，提示存在出血或積液。喙鎖韌帶和肩鎖韌帶下份是完好的。（c）25歲男性冠狀位短時反轉(zhuǎn)恢復序列（STIR）（2300/25，反轉(zhuǎn)時間150ms）顯示相鄰的ACJ水腫和軟組織腫脹。肩鎖韌帶上份有一個撕裂（黑箭），下份完好（白箭）。 2級損傷2級損傷是由于ACJ關(guān)節(jié)囊和韌帶破裂造成（圖5a）。X線片顯示ACJ增寬，繼發(fā)性肩胛骨內(nèi)旋，鎖骨內(nèi)側(cè)端輕度上抬，喙鎖間距增加或者正常（圖6a，6

13、b，7）。MRI能顯示肩鎖韌帶撕裂和喙鎖韌帶扭傷或部分撕裂，并能展示韌帶變薄、水腫或出血（圖5b，5c）。錐形韌帶部分在損傷中最易累及（圖6a，6b）。損傷也可以向外延伸到達關(guān)節(jié)盤（圖6a）。在急性期，與關(guān)節(jié)端相近的骨髓水腫，軟組織腫脹（圖5c，6c）。 圖5. 2級損傷。（a）線圖示意2級損傷：肩鎖韌帶完全撕裂伴有喙鎖韌帶的扭傷或部分撕裂。（b）33歲男性PDWI（3600/36）顯示肩鎖韌帶上下分裂（箭）。斜方韌帶的纖維在鎖骨插入處信號減低（箭頭），示有一部分撕裂。（c）26歲女性冠狀位STIR像顯示ACJ的鎖骨端骨髓挫傷（白箭頭）。ACJ 內(nèi)積液,，斷裂的肩鎖韌帶上下份鄰近的軟組織腫脹（

14、黑箭頭）。 圖6. 25歲男性累及關(guān)節(jié)盤的2級損傷。（a，b）連續(xù)的冠狀位質(zhì)子密度加權(quán)快速自旋回波像（3500/35）顯示關(guān)節(jié)盤斷裂（a中箭頭），肩鎖韌帶上份撕裂（b中白箭），喙鎖韌帶的錐形部增厚并水腫（b中箭頭）。ACJ和相鄰軟組織內(nèi)積液（黑箭）。肩鎖間距增加。（c）冠狀位STIR像顯示鎖骨周圍和斷裂的關(guān)節(jié)內(nèi)盤的肩峰部（黑箭頭）以及ACJ周圍呈高信號。圖7. 18歲男性2級損傷。左：右肩關(guān)節(jié)前后位平片顯示肩鎖間距增寬（5mm）（白箭），喙鎖間距輕度增加（14mm）（黑箭）。下方的鎖骨相對于肩峰向上移位（箭頭）。右：左側(cè)肩關(guān)節(jié)對照顯示正常的肩鎖間距（白箭）和喙鎖間距（黑箭），鎖骨走行正常（箭頭

15、）。 3級損傷3級損傷是肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂造成。撕裂向外延伸到三角肌和斜方肌。關(guān)節(jié)周圍肩鎖韌帶間隙內(nèi)往往有積血或積液在長TR序列中易于顯示。ACJ增寬，喙鎖間距增加25100在MRI和平片上都可顯示。鎖骨的內(nèi)下緣位于肩峰的中下界（圖810）。少見情況下，肩峰喙突骨折向錐形和斜方韌帶插入，伴有肩鎖韌帶撕裂而造成3級損傷。鎖骨骨骺在19歲融合；在兒童期，附著于喙鎖韌帶的增厚的骨膜圍于骨表面，鎖骨遠端生長面的或型Salter-Harris骨折導致3種變異。鎖骨遠端的干骺端向骨骺移位，喙鎖韌帶撕裂導致喙鎖間距增寬（圖11）。ACJ保持完整，鎖骨遠端部分與骨膜袖相連，這種損傷有時被認為假性3級損

16、傷。 圖8. 線圖顯示3級損傷。肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全撕裂。 圖9. 25歲男性3級損傷。左肩關(guān)節(jié)前后位平片顯示肩鎖間距增寬超過10mm（白箭），喙鎖間距增加至20mm（增加50%）（黑箭）。相對于肩峰而言鎖骨向下半脫位約100%（箭頭）。 圖10. 46歲男性3級損傷。冠狀位PDW-FSE像顯示肩鎖韌帶上下份的撕裂（箭頭）。錐形韌帶和斜方韌帶斷裂，正常位置不易清晰顯示僅表現(xiàn)為液體信號取代（箭）。（正常的喙鎖韌帶的中外分界顯示呈白線狀）。 圖11. 10歲男孩的3級變異型損傷。冠狀位PDW-FSE像顯示鎖骨的遠側(cè)干骺端分裂（a中白箭）。撕裂沿骨膜走行，使其從骨皮質(zhì)剝脫（b中箭頭）。斜方韌帶呈高

17、信號，并顯示不清（a中黑箭），符合部分撕裂的表現(xiàn)。沿ACJ和喙鎖韌帶周圍出現(xiàn)水腫。 4級損傷如果肩峰向肩胛骨方向施加足夠的壓力就會造成4級損傷。另外，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶撕裂，鎖骨相對于肩峰而言發(fā)生向后移位，平片最好顯示的位置是軸位或側(cè)位像。斜方肌和三角肌被插入的鎖骨遠端所分離。當鎖骨穿透斜方肌時會發(fā)生假孔（圖12）。圖12. 線圖顯示4級損傷：肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全撕裂伴隨鎖骨向后移位或者嵌插入斜方肌 5級損傷5級損傷較3級損傷明顯增加，側(cè)方的斜方肌和三角肌嵌插，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶撕裂。急性情況下，出現(xiàn)出血、水腫、骨挫傷和腫脹。沒有拮抗的胸鎖乳突肌與喙鎖間距之間的距離增大到100%-300%（

18、圖13-15）。圖13. 線圖顯示5級損傷：肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全撕裂伴隨斜方肌和三角肌的撕裂，導致ACJ明顯分離。 圖14. 40歲男性5級損傷。前后位平片顯示肩鎖間距增寬（白箭）和喙鎖間距達30mm（超過一倍）（黑箭）。相對于肩峰而言，鎖骨明顯移位超過一倍。創(chuàng)傷后的骨質(zhì)溶解導致鎖骨遠側(cè)骨量減少。 圖15. 19歲患者5級損傷脫位。（a）照片顯示左側(cè)鎖骨相對于右側(cè)明顯突起（黑箭），符合5級損傷的表現(xiàn)。（b）冠狀位PDW-FSE像顯示肩鎖韌帶（箭頭）和喙鎖韌帶（長箭）完全撕裂伴有鎖骨插入斜方?。ǘ碳?。（c）斜矢狀位PDW-FSE像顯示喙鎖韌帶（長箭）的撕裂，伴有鎖骨插入斜方?。^）和三角肌

19、（短箭）。d）術(shù)中照片顯示撕裂的錐形韌帶（黑箭）和斜方韌帶（箭頭）攣縮，皮膚切開后見到軟組織損傷，游離于斜方肌和三角肌內(nèi)的鎖骨需要少量的切除。（e）術(shù)后照片顯示修復方法，縫合線從鎖骨遠端的鉆孔穿過（箭頭）固定于喙突上，取代錐形韌帶（黑箭）和斜方韌帶（白箭）。6級損傷6級損傷是在肱骨外展和鎖骨收縮情況下鎖骨受到來自上方的打擊而造成。鎖骨遠端脫位于肩峰或喙突下，在下面插入肱二頭肌短頭和喙肱肌起點，與對側(cè)相比，喙鎖間距減少。損傷可使肩鎖韌帶單獨撕裂，也可使三角肌遠頭和斜方肌分離（圖16）。圖16. 線圖顯示6級損傷：鎖骨相對于肩峰或喙突的向下半脫位，導致肩鎖韌帶撕裂。6a型損傷導致鎖骨相對于肩峰向下

20、半脫位，肩鎖韌帶撕裂沿肩峰走行。6b型是鎖骨呈喙突下脫位，導致喙鎖韌帶撕裂。 骨折伴隨ACJ損傷鎖骨遠端或肩峰骨折往往伴隨ACJ損傷，特別是3級和4級損傷。這些干骺端或撕托骨折累及肩鎖韌帶的上下緣（圖1719）。喙突骨折相當于3級損傷，延伸到骨膜的干骺端骨折看作假性3級損傷（圖11）。少見情況下，胸鎖關(guān)節(jié)脫位伴隨4級損傷導致二頭肌移位，使得鎖骨游離。在ACJ損傷的創(chuàng)傷后，鎖骨遠端可發(fā)生骨質(zhì)溶解（圖14），在反復受壓下也可出現(xiàn)同樣的情況。 圖17. 35歲女性3級損傷。斜冠狀位PDW-FSE脂肪抑制像顯示在肩峰位置上側(cè)肩鎖韌帶撕脫（黑箭頭）。增寬的ACJ信號增高（b中箭），符合上下肩鎖韌帶分裂的

21、表現(xiàn)。高信號向外延伸至喙鎖韌帶，特別是錐形韌帶（白箭頭）。 圖18. 27歲女性3級損傷。冠狀位PDW-FSE像顯示鎖骨前上部的骨折線穿行（黑箭頭）。肩鎖韌帶斷裂（箭），呈中等信號，使得ACJ增寬。錐形韌帶的一部分分離，有小骨折碎片粘附（a中白箭頭）。 圖19. 29歲男性3級損傷。冠狀位PDW-FSE像顯示嵌入肩鎖韌帶下份的鎖骨撕脫骨折（箭頭）。撕裂延伸至錐狀韌帶，與插入鎖骨的部分分離（箭）。 慢性撕裂、ACJ變性和手術(shù)干預(yù)一些患者急性損傷過后因了解損傷韌帶的康復情況就診。我們的體會是慢性撕裂表現(xiàn)為喙鎖韌帶或肩鎖韌帶增厚和信號減低（圖2022）。不過，有時撕裂的韌帶不能完全康復，導致永久性的ACJ變寬和喙鎖間距增加（圖23）。相似的情況也可以出現(xiàn)于康復的亞急性期，在向陳舊損傷過度時信號從中等向低信號變化（圖24）。ACJ的變性是ACJ損傷的結(jié)果。單純的關(guān)節(jié)變性包括關(guān)節(jié)盤的膨出或脫水、關(guān)節(jié)囊增厚、骨贅形成和軟骨下囊腫（圖25）。早期的變性與12級陳舊損傷難于鑒別，二者都表現(xiàn)為單獨的關(guān)節(jié)囊增厚（圖21，24）。對于鑒別慢性ACJ損傷伴喙鎖韌帶損傷的表現(xiàn)與ACJ損傷引起的變性是有價值的。ACJ慢性損傷和脫位可以引起沿肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的鈣化。關(guān)節(jié)的手術(shù)切除可以顯示ACJ假性增寬，手術(shù)后的韌帶