兒童發(fā)育問(wèn)題預(yù)警征象

1、PAGE PAGE - 4 -附件1： 兒童發(fā)育問(wèn)題預(yù)警征象年齡預(yù)警征象年齡預(yù)警征象3月齡對(duì)很大聲音沒(méi)有反應(yīng)不注視人臉，不追視移動(dòng)人或物品逗引時(shí)不發(fā)音或不會(huì)笑俯臥時(shí)不會(huì)抬頭18月齡不會(huì)有意識(shí)叫“爸爸”或“媽媽”不會(huì)按要求指人或物不會(huì)獨(dú)走與人無(wú)目光對(duì)視6月齡發(fā)音少，不會(huì)笑出聲緊握拳不松開(kāi)不會(huì)伸手及抓物不能扶坐2歲無(wú)有意義的語(yǔ)言不會(huì)扶欄上樓梯/臺(tái)階不會(huì)跑不會(huì)用匙吃飯8月齡聽(tīng)到聲音無(wú)應(yīng)答不會(huì)區(qū)分生人和熟人不會(huì)雙手傳遞玩具不會(huì)獨(dú)坐2歲半興趣單一、刻板不會(huì)說(shuō)2-3個(gè)字的短語(yǔ)不會(huì)示意大小便走路經(jīng)常跌倒12月齡不會(huì)揮手表示“再見(jiàn)”或拍手表示“歡迎”呼喚名字無(wú)反應(yīng)不會(huì)用拇食指對(duì)捏小物品不會(huì)扶物站立3歲不會(huì)雙腳

2、跳不會(huì)模仿畫(huà)圓不能與其他兒童交流、游戲不會(huì)說(shuō)自己的名字備注：兒童發(fā)育問(wèn)題預(yù)警征象適用于0-3歲兒童。檢查有無(wú)相應(yīng)月齡的預(yù)警癥狀，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)情況在“”內(nèi)打“”。該年齡段任何一條預(yù)警征象陽(yáng)性，提示有發(fā)育偏異的可能。附件2：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)）0-6歲兒童殘疾初篩登記表 編號(hào)兒童姓名性別出生日期家長(zhǎng)姓名家庭住址聯(lián)系電話(huà)疑似殘疾類(lèi)型登記日期轉(zhuǎn)歸父親母親填表說(shuō)明：1.該表用于登記0-6歲兒童殘疾初篩陽(yáng)性?xún)和男畔?，由承?dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）進(jìn)行填寫(xiě)。2.“疑似殘疾類(lèi)型”包括疑似視力殘疾、疑似聽(tīng)力殘疾、疑似肢體殘疾和疑似發(fā)育偏異。附件3：四川省0-6歲兒童殘疾篩查轉(zhuǎn)介表兒

3、童姓名性 別出生日期年 月 日家長(zhǎng)姓名聯(lián)系方式宅 電手 機(jī)通訊地址郵 編篩查情況篩查機(jī)構(gòu)初篩機(jī)構(gòu) 復(fù)篩機(jī)構(gòu)篩查結(jié)果疑似視力殘疾疑似聽(tīng)力殘疾疑似肢體殘疾（主要指腦癱、足內(nèi)翻、足外翻、o型腿、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、小兒麻痹后遺癥等）疑似發(fā)育偏異（主要指智力殘疾和孤獨(dú)癥）轉(zhuǎn)介情況轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)家長(zhǎng)知情同意我已了解兒童殘疾篩查和評(píng)估的必要性，同意在預(yù)約時(shí)間到指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查和評(píng)估，特此轉(zhuǎn)診。 家長(zhǎng)簽名：醫(yī)生簽字：轉(zhuǎn)介日期：填表說(shuō)明：此表由開(kāi)展0-6歲兒童殘疾篩查的初篩、復(fù)篩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員填寫(xiě)，一式兩份，一份存檔，一份由家長(zhǎng)持有，并攜帶該表至上級(jí)機(jī)構(gòu)就診。初篩（復(fù)篩）機(jī)構(gòu)存根兒童姓名 性別 出生日期 住址：

4、 家長(zhǎng)姓名（父親/母親）電話(huà) 轉(zhuǎn)介日期 ： 醫(yī)生簽名： 附件4 0-6歲兒童殘疾復(fù)篩個(gè)案登記表_市_區(qū)（縣） 編號(hào)_兒童姓名兒童性別男 女出生日期 年 月 日月（年）齡家長(zhǎng)姓名聯(lián)系方式宅電手機(jī)通訊地址郵政編碼初篩機(jī)構(gòu)初篩疑似殘疾類(lèi)型視力殘疾 聽(tīng)力殘疾 肢體殘疾 發(fā)育偏異眼眼外觀：未見(jiàn)異常 異常 視力0-3歲光照反射正常 異常瞬目反射正常 異常紅球反射正常 異常眼球追隨運(yùn)動(dòng)正常 異常視力表（4-6歲）：雙眼最佳視力 ；通過(guò) 未通過(guò)耳耳外觀：未見(jiàn)異常 異常 聽(tīng)力便攜式聽(tīng)覺(jué)評(píng)估儀：通過(guò) 未通過(guò)篩查型耳聲發(fā)射儀：通過(guò) 未通過(guò)軀干/四肢外觀：未見(jiàn)異常 異常（背部囊性膨出物 內(nèi)翻足 肢體殘缺 其他 ）發(fā)育

5、性髖關(guān)節(jié)脫位Ortolani試驗(yàn): 通過(guò) 未通過(guò)Galeazzi征（Allis征）: 通過(guò) 未通過(guò)發(fā)育評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)育篩查量表（DDST DST）：通過(guò) 未通過(guò)修訂版孤獨(dú)癥篩查量表（M-CHAT，18-24月齡）：通過(guò) 未通過(guò)孤獨(dú)癥行為量表（ABC，8個(gè)月-28歲）：通過(guò) 未通過(guò)轉(zhuǎn)介情況是否轉(zhuǎn)介：是 否轉(zhuǎn)介原因：復(fù)篩疑似（視力殘疾 聽(tīng)力殘疾 肢體殘疾 智力殘疾 孤獨(dú)癥） 填表說(shuō)明：該表由區(qū)（縣）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)0-6歲兒童殘疾復(fù)篩的工作人員填寫(xiě)。一式兩份，一份存檔，一份由家長(zhǎng)持有，篩查陽(yáng)性的患兒攜帶該表至市級(jí)相關(guān)評(píng)估機(jī)構(gòu)就診，申請(qǐng)兒童殘疾的診斷評(píng)估。PAGE PAGE 6附件5：四川省0-6歲

6、兒童殘疾復(fù)篩一覽表編號(hào)兒童姓名性別出生日期家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話(huà)初篩機(jī)構(gòu)初篩疑似殘疾類(lèi)型復(fù)篩結(jié)果登記日期轉(zhuǎn)歸視力殘疾 聽(tīng)力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽(tīng)力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽(tīng)力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽(tīng)力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽(tīng)力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽(tīng)力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽(tīng)力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異填表說(shuō)明：1. 該表由區(qū)（縣、市）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，用于登記基層轉(zhuǎn)介的0-6歲疑似殘疾兒童復(fù)篩結(jié)果及轉(zhuǎn)歸信息。 2. 將本表電子版按季度在每個(gè)季度末的次月15日前，向市婦幼保健院及當(dāng)?shù)貐^(qū)（縣、市）殘聯(lián)進(jìn)行共享和報(bào)送。3. 復(fù)篩結(jié)果填寫(xiě)：（1）視

7、力殘疾：全盲或低視力；（2）聽(tīng)力殘疾；（3）肢體殘疾：腦癱、缺肢、內(nèi)翻足、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、背部囊性膨出物、小兒麻痹癥、其他；（4）智力殘疾；（5）孤獨(dú)癥。附件6 0-6歲兒童殘疾評(píng)估二聯(lián)轉(zhuǎn)介單0-6歲兒童殘疾評(píng)估申請(qǐng)單 編號(hào) 兒童姓名 性別 出生日期 年齡 家長(zhǎng)姓名 宅電 _ 手機(jī) _ 復(fù)篩結(jié)果，疑似：視力殘疾 聽(tīng)力殘疾 肢體殘疾 智力殘疾 孤獨(dú)癥建議轉(zhuǎn)介至 進(jìn)行評(píng)估。申請(qǐng)機(jī)構(gòu) 醫(yī)生簽字 申請(qǐng)日期 評(píng)估記錄評(píng)估方法： 評(píng)估結(jié)果：正常 殘疾： 評(píng)估機(jī)構(gòu) 醫(yī)生簽字 _ 評(píng)估日期 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _評(píng)估機(jī)構(gòu)0-6歲兒童殘疾評(píng)估結(jié)果反饋單 編號(hào) 兒童姓名 性別 年齡

8、評(píng)估方法： 評(píng)估結(jié)果：正常 殘疾： 相關(guān)建議：家長(zhǎng)是否同意進(jìn)行康復(fù)：否 是，家長(zhǎng)簽字： 評(píng)估機(jī)構(gòu) 醫(yī)生簽字 評(píng)估日期 - 9 -附件7：四川省0-6歲兒童殘疾評(píng)估診斷一覽表單位名稱(chēng)編號(hào)兒童姓名性別出生日期家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話(huà)轉(zhuǎn)診單位疑似殘疾類(lèi)型（視力、聽(tīng)力、肢體、智力、孤獨(dú)癥）評(píng)估結(jié)果登記日期正常 轉(zhuǎn)介上級(jí)評(píng)估 殘疾，家長(zhǎng)是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級(jí)評(píng)估 殘疾，家長(zhǎng)是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級(jí)評(píng)估 殘疾，家長(zhǎng)是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級(jí)評(píng)估 殘疾，家長(zhǎng)是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級(jí)評(píng)估 殘疾，家長(zhǎng)是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級(jí)評(píng)估 殘疾，家長(zhǎng)是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介

9、上級(jí)評(píng)估 殘疾，家長(zhǎng)是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級(jí)評(píng)估 殘疾，家長(zhǎng)是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級(jí)評(píng)估 殘疾，家長(zhǎng)是否愿意康復(fù)：是 否填表說(shuō)明：1. 該表用于0-6歲兒童殘疾評(píng)估機(jī)構(gòu)，登記轉(zhuǎn)介的0-6歲疑似殘疾兒童的評(píng)估結(jié)果相關(guān)信息。2. 評(píng)估結(jié)果欄中如確診為肢體殘疾，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)情況：腦癱、缺肢、內(nèi)翻足、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、背部囊性膨出物、小兒麻痹癥等；如確診為視力殘疾，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)情況：全盲或低視力。附件8：四川省0-6歲殘疾兒童轉(zhuǎn)介匯總表區(qū)（縣、市）殘聯(lián) 填表人：序號(hào)兒童姓名性別出生日期家庭地址戶(hù)籍所在地監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話(huà)項(xiàng)目類(lèi)別（聽(tīng)力、腦癱、智力、孤獨(dú)癥、矯治手術(shù)、假肢（矯形器）、視力（低視力）轉(zhuǎn)介至項(xiàng)目定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)轉(zhuǎn)介時(shí)間備注注：此表由縣（區(qū)、市）殘聯(lián)填寫(xiě)，并將電子版按季度在每個(gè)季度末的次月30日前，向當(dāng)?shù)乜h（區(qū)、市）衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)和市（州）殘聯(lián)進(jìn)行共享和報(bào)送。同時(shí)，于每年11月30日前匯總?cè)陻?shù)據(jù)報(bào)省殘聯(lián)康復(fù)處。附件90-6歲兒童殘疾篩查工作轉(zhuǎn)介流程圖省殘疾人聯(lián)合會(huì)殘疾兒童轉(zhuǎn)介省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)省級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)省八一康復(fù)中心信息上報(bào)信息上報(bào)殘疾兒童轉(zhuǎn)介殘疾兒轉(zhuǎn)介康復(fù)機(jī)構(gòu)（康復(fù)安置、信息反饋）市（州）級(jí)殘疾人聯(lián)合（康復(fù)安置）市（州）級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)市（州）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)估信息評(píng)估機(jī)構(gòu)（殘疾評(píng)估、信息反饋）信息上報(bào)