起搏器基本概念及起搏心電圖閱圖知識(shí)講解課件

1、起搏器基本概念與起搏心電圖閱圖 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 祁述善患者、起搏系統(tǒng)與起搏心電圖之間的關(guān)系患者的心律變化 +時(shí)間間期特殊功能參數(shù)設(shè)置Pacing ECG變化“固有”的起搏程序醫(yī)生最大的難題可能在于對(duì)起搏基礎(chǔ)概念的缺乏（時(shí)間間期）對(duì)某些起搏特殊功能的不了解無法得到起搏器目前被程控的參數(shù)程控參數(shù)對(duì)于分析起搏心電圖是至關(guān)重要的幫手！結(jié)合大家的難題，共同學(xué)習(xí)通?？捎糜谄鸩碾妶D識(shí)別 1、起搏器基本概念與時(shí)間間期 2、起搏器自動(dòng)化功能 3、起搏心電圖閱圖及起搏故障分析起搏的基本概念脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陰極（cathode）陽極（anode）人體組織脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陽極陰極起搏器各組成部分與人體組織結(jié)

2、合形成一個(gè)完整的電路起搏系統(tǒng)的組成與功能開始于脈沖發(fā)生器通過導(dǎo)線向陰極流動(dòng)刺激心臟返回到陽極起搏時(shí)，脈沖：脈沖開始*起搏器類型一、單腔起搏器二、雙腔起搏器三、三腔起搏器（CRT 抗心衰起搏器）四、起搏除顫器（ICD）單腔起搏系統(tǒng) (Single Chamber) 起搏導(dǎo)線植入心房或心室根據(jù)需要起搏或感知的心腔而定識(shí)別起搏節(jié)律AAI / 60識(shí)別起搏節(jié)律VVI / 60在心房和心室都植入起搏導(dǎo)線雙腔起搏系統(tǒng) (Dual Chamber)識(shí)別起搏節(jié)律（雙腔）DDD / 60 / 120識(shí)別起搏節(jié)律（雙腔）DDD / 60 / 120識(shí)別起搏節(jié)律（雙腔）DDD / 60 / 120識(shí)別起搏節(jié)律（雙腔

3、）DDD / 60 / 120起搏心臟，使之除極感知心臟自身活動(dòng) 提供頻率適應(yīng)性起搏提供診斷信息絕大多數(shù)起搏器具有四個(gè)功能第二節(jié) 起搏器時(shí)間間期單腔時(shí)間間期術(shù)語低限頻率間期不應(yīng)期空白期高限傳感器頻率間期低限頻率間期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVI / 60起搏器起搏的最低頻率不應(yīng)期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVI / 60由起搏或感知事件開始的間期用來防止心臟或非心臟事件引起的抑制不應(yīng)期空白期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVI / 60不應(yīng)期的最開始部分起搏器“看不見”任何活動(dòng)用來防止過感知起搏刺激空白期/不應(yīng)期高限傳感器頻率間期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVIR / 60 / 120起

4、搏器按傳感器指定起搏的最短間期（最高頻率） （AAIR / VVIR 模式）高限傳感器頻率間期空白期/不應(yīng)期單腔起搏模式VOO 模式空白期心室起搏心室起搏低限頻率間期VOO / 60不管心臟自身活動(dòng)如何，非同步發(fā)放脈沖VVI 模式低限頻率間期心室起搏心室感知心室起搏VVI / 60起搏器受自身活動(dòng)抑制空白期/不應(yīng)期VVIR模式 心室起搏心室起搏低限頻率間期高限傳感器頻率間期VVIR / 60/ 120以高限傳感器頻率起搏的頻率適應(yīng)性起搏以傳感器指定的頻率起搏空白期/不應(yīng)期AAIR模式低限頻率間期心房起搏心房起搏高限傳感器頻率間期AAIR / 60 / 120基于心房的起搏能夠產(chǎn)生正常的房室激動(dòng)

5、順序空白期/不應(yīng)期雙腔時(shí)間間期雙腔起搏的優(yōu)勢(shì)提供房室同步減少房顫的發(fā)生降低栓塞和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)減少新的充血性心衰發(fā)生降低死亡率提高生存率AS/VS 心房感知/心室感知AS/VP 心房感知/心室起搏AP/VS 心房起搏/心室感知AP/VP 心房起搏/心室起搏雙腔起搏的四種形式頻率（竇驅(qū)動(dòng)） = 70 bpm / 857 ms以 150 ms 自發(fā)傳導(dǎo)A-A = 857 ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知 (AS/VS)1、心房感知，心室感知 (AS/VS)心房感知，心室感知 (AS/VS)心房感知，心室感知 (AS/VS)心房感知心室起搏心房感知心室起搏頻率（

6、竇驅(qū)動(dòng)） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms心房感知，心室起搏 (AS/ VP)V-AAVAVV-A2、心房感知，心室起搏 (AS/VP)心房感知，心室起搏 (AS/VP)心房感知，心室起搏 (AS/VP)頻率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏 心室感知心房起搏 心室感知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知 (AP/VS)3、心房起搏，心室感知 (AP/VS)心房起搏，心室感知 (AP/VS) 心房起搏，心室感知 (AP/VS)頻率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-

7、AAVV-AAV心房起搏，心室起搏 (AP/VP)4、心房起搏，心室起搏 (AP/VP)心房起搏，心室起搏 (AP/VP) 心房起搏，心室起搏(AP/VP) 雙腔時(shí)間間期參數(shù)低限頻率房室間期和心房逸搏間期高限頻率間期不應(yīng)期空白期低限頻率間期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏低限頻率在沒有自身心房事件時(shí)起搏器起搏心房的最低頻率DDD 60 / 120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200 ms170 ms低限頻率間期AV 間期由起搏的或非不應(yīng)期感知的心房事件啟動(dòng)可分別設(shè)定的 房室間期 感知后房室間期 (SAV) / 起搏后房室間期 (PAV)DDD 60 / 120低限頻率間期心房起搏

8、心室起搏心房起搏心室起搏AV IntervalVA Interval心房逸搏間期（V-A 間期）由起搏的心室事件或感知的心室事件開始到下一個(gè)心房事件之間的間期 DDD 60 / 120PAV 200 ms; V-A 800 ms200 ms800 msDDDR 60 / 120A-A = 500 ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏高限活動(dòng)頻率極限低限頻率極限V-APAVV-APAV高限活動(dòng)（傳感器）頻率頻率適應(yīng)性模式，高限活動(dòng)頻率提供對(duì)傳感器指定起搏的極限心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR 60 / 100 （高限跟蹤頻率） 竇房結(jié)頻率：100 bpm低限頻率間期高限跟蹤頻率極限高限跟

9、蹤頻率SAVSAVVAVA心室對(duì)心房事件反應(yīng)起搏的最大頻率心室后心房 不應(yīng)期 (PVARP)不應(yīng)期心室不應(yīng)期和心室后心房不應(yīng)期由感知的或起搏的心室事件啟動(dòng)心室不應(yīng)期是用來防止如 T 波感知之類的自抑制 心室后心房不應(yīng)期是主要用來防止感知逆?zhèn)?P 波APVP心室不應(yīng)期 (VRP)房室間期（心房不應(yīng)期）空白期不應(yīng)期的最開始部分 - 不能感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期 (PVAB) 心房后心室空白期 心室空白期 （不可程控）心房空白期（不可程控）PVARP高限跟蹤頻率低限頻率間期P 波阻滯心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV = 200 msPVARP = 300 ms因此 TARP

10、 = 500 ms (120 ppm)DDDLR = 60 ppm (1000 ms)UTR = 100 bpm (600 ms)竇房結(jié)頻率 = 66 bpm (900 ms)SAVTARPPVARP心房總不應(yīng)期 (TARP)房室間期和心室后心房不應(yīng)期的總和SAV第二節(jié) 起搏器自動(dòng)化功能對(duì)體表心電圖的影響心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限頻率間期 - 60 ppm頻率滯后可在感知自身搏動(dòng)后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下滯后頻率 - 50 ppm頻率滯后打開滯后功能會(huì)允許感知事件之后發(fā)生較低頻率，目的是鼓勵(lì)自身心律 低限頻率間期850 850 ms逸搏間期1200 ms睡眠功能低限頻率睡眠頻率入

11、睡時(shí)間30分 解決的臨床問題：a.病人睡眠起搏頻率更生理 b.起搏器更省電噪聲轉(zhuǎn)換心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪聲低限頻率間期VVI/60連續(xù)的不應(yīng)期感知將引起以低限頻率或傳感器驅(qū)動(dòng)的頻率起搏噪聲轉(zhuǎn)換噪聲轉(zhuǎn)換VVI/60，VRP 330ms起搏器頻率應(yīng)答功能（頻率適應(yīng)性起搏）起搏頻率的加速或減速可能被誤認(rèn)為是異常起搏器行為VVIR / 60 / 120起搏器頻率應(yīng)答功能（頻率適應(yīng)性起搏）臨床問題：PSVT(陣發(fā)性室上速)被跟蹤患間歇性房性心律失常的病人在發(fā)作時(shí)可能會(huì)感到心悸在跟蹤模式下，會(huì)產(chǎn)生高頻率起搏DDD / 60 / 140自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換無模式轉(zhuǎn)換病人SVT，起搏器無模式轉(zhuǎn)換功能

12、，將出現(xiàn)：有模式轉(zhuǎn)換1X Mode SwitchSVT模式轉(zhuǎn)換啟動(dòng) 心室率減慢 病人SVT，起搏器有了模式轉(zhuǎn)換功能：啟用自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換：DDIR以打斷不正常的房室跟蹤，規(guī)整心室頻率(尤其是在IIIo AVB病人)模式轉(zhuǎn)換自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換第三節(jié) 起搏故障心電圖分析潛在問題一般可分為五類感知不良(足)過分感知無奪獲無輸出故障假象感知起搏一、感知不良自身的除極活動(dòng)存在，但起搏器未能察覺或感知未感知 P 波心房感知不良注：走紙速度25mm/sAAI/60感知不良可能由下列原因引起：靈敏度設(shè)置不當(dāng)(過低)電極脫位導(dǎo)線故障：絕緣破裂；導(dǎo)體斷裂電極-導(dǎo)線老化被纖維組織包繞、導(dǎo)線周圍組織纖維化原信號(hào)改變：MI，藥物

13、，電解質(zhì) VVI起搏模式，心室起搏功能良好，間歇性感知不良。VVI/70二、過感知心室過感知標(biāo)記道顯示自身活動(dòng) 盡管沒有活動(dòng) 定義：感知到不適當(dāng)?shù)男盘?hào) 可以是生理的或非生理的(體內(nèi)或體外)過分感知定義：感知到不適當(dāng)?shù)男盘?hào) 可以是生理的或非生理的(體內(nèi)或體外)AAI過感知示意圖AAI 起搏，60/min過感知可能由下列原因引起：導(dǎo)線故障連接器連接不良受到干擾心房過感知起搏方式為 AAI心房導(dǎo)線感知 QRS 波降低心房感知靈敏度(數(shù)值增大), 心房導(dǎo)線不再感知心室信號(hào) VVI起搏模式， 起搏功能良好， 有間歇性過感知現(xiàn)象。VVI/70三、無奪獲 起搏標(biāo)記后無除極跡象奪獲丟失 DDD 60/120V

14、VI ; 頻率=70 ppm; 輸出電壓V output=5 V; 脈寬PW=0.60 msVVVV剌激閾值測(cè)試Threshold test(脈寬降低程控值的25%)非磁鐵起搏模式磁鐵起搏模式非磁鐵起搏模式 起搏標(biāo)記后無除極跡象無奪獲DDD起搏模式，心房起搏P波不明顯，心室起搏偶有失奪獲四、無輸出心電圖上沒有起搏器釘樣標(biāo)記，頻率低于低限頻率已產(chǎn)生起搏輸出，無起搏波峰跡象DDD 60/120，PAV/SAV 200/170ms自身竇性心率46次/分，未見起搏脈沖VVI/90無輸出可能由下列原因引起：連接器連接不良導(dǎo)線故障電池耗竭電路故障 真性和假性融合波的鑒別點(diǎn)真性融合波心電圖表現(xiàn)：QRS波主要

15、由心室起搏圖形構(gòu)成，介于完全心室起搏和竇性激動(dòng)的QRS波形態(tài)之間。 假性融合波心電圖表現(xiàn)：當(dāng)起搏脈沖發(fā)放較遲時(shí)，由于自身的心室電活動(dòng)已經(jīng)使電極部位的心肌除極，該脈沖正落入電極周圍和心肌組織的有效不應(yīng)期，因此該此起搏為無效起搏，起搏信號(hào)在時(shí)間上與心室已激動(dòng)產(chǎn)生的QRS波融合。 起搏奪獲波識(shí)別例 10VVI 起搏方式， 起搏頻率: 62 ppm自身 QRS 波假性融合 QRS 波起搏奪獲波融合 QRS 波五、故障假象故障假象定義為： 不平常的 未預(yù)料的 古怪的 最重要的是：心電圖所見似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能您可能最常見的幾種故障假象單腔起搏器中的滯后功能；單腔起搏器中的噪音

16、反轉(zhuǎn)；雙腔起搏器中的110ms心室安全起搏；雙腔起搏器中的上限頻率+模式轉(zhuǎn)換；單腔假象的心電圖特征單腔滯后：若干個(gè)感知事件至起搏事件的間期（頻率）均相等，且慢于完全起搏時(shí)的頻率；噪音反轉(zhuǎn)：發(fā)生多見于室速病人或AF引起的快室率的病人，且脈沖總與前某一個(gè)R波相距低限頻率間期，此時(shí)R-R間期會(huì)小于VRP。雙腔起搏器的心室安全起搏DDD 60/120，PAV/SAV 150/120msVSP 心室安全起搏在一個(gè)心房起搏事件后，會(huì)開啟一個(gè)110毫秒的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分(約28毫秒)是空白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就會(huì)在此窗口結(jié)束處，即第110毫秒發(fā)放一個(gè)心室起搏脈沖。起搏后房

17、室間期PAV110ms心室安全起搏窗口28ms空白期心室起搏脈沖發(fā)放雙腔起搏器中的上限頻率現(xiàn)象DDD 60/120 雙腔起搏器中的上限頻率+模式轉(zhuǎn)換模式轉(zhuǎn)換處理圖解DDD 60/120，MS on觀察這些雙腔（MDT）假象的心電圖特征心室安全起搏：一定是有心房脈沖發(fā)放的前提下才會(huì)運(yùn)作的功能，且AV間期為110ms，是安全的；上限頻率：心房率較快、心房過感知或房性心律失常的時(shí)候，心室起搏頻率基本維持在某一最高頻率。模式轉(zhuǎn)換：轉(zhuǎn)換前，心室率呈上限頻率；轉(zhuǎn)換開始后，心室起搏頻率逐漸減慢或隨運(yùn)動(dòng)而改變；轉(zhuǎn)換結(jié)束時(shí)，通常有高于低限頻率的心房起搏現(xiàn)象產(chǎn)生。五大類潛在問題的小結(jié)可以看出，起搏系統(tǒng)的感知與起搏

18、評(píng)價(jià)是起搏心電圖分析中最重要的兩個(gè)要素；無論是單腔或雙腔起搏，故障假象心電圖始終有其獨(dú)特的特征，盡量掌握它們心電圖表現(xiàn)的主要特點(diǎn)；時(shí)間間期很重要，但了解程控參數(shù)更重要。真 實(shí) 個(gè) 案 舉 例下圖中起搏器工作是否正常？ 不正常. VVI, 間歇性起搏障礙VVI起搏模式，起搏良好，偶有感知不良左圖中起搏器工作是否正常？DDD起搏模式，心房：起搏功能良好， 偶有過感知；心室：起搏無奪獲， 感知良好左圖中起搏器工作是否正常？下圖中起搏器工作是否正常？DDD模式，心房：感知不良，起搏良好 心室：偶有過感知，起搏良好左圖中起搏器工作是否正常？DDD模式，心房：感知良好，心室：間歇性感知不良， 下圖中起搏器工作是否正常？DDD模式，心室感知良好，噪音反轉(zhuǎn)現(xiàn)象。左圖中