中醫(yī)醫(yī)院二級甲等評審自查自評報告

1、XX中醫(yī)醫(yī)院二級甲等評審自查自評報告醫(yī)院概況XX縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1984年3月是一所集醫(yī)療、教學、 科研、社區(qū)衛(wèi)生服務、預防保健為一體的一所非盈利性醫(yī)療機 構。醫(yī)院占地面積13800平方米業(yè)務用房面積12350平方米， 核定病床290張，擔負著全縣35.32萬人及周邊市、縣（區(qū)） 群眾基本醫(yī)療、疾病預防、康復保健、急診急救、計劃生育技 術服務等工作。2009年被甘肅省衛(wèi)生廳授予“二級甲等醫(yī)院, 是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)院。目前醫(yī)院在職職工179人，其中：專業(yè)技術人員125人（醫(yī) 生68人，護士57人，醫(yī)技12人，藥師20人，會計2人）占在 編人數的70% ;工勤人員20人，占

2、在編人數的30%。高級專業(yè)技 術人員9人，占專業(yè)技術人員總數的7%，中級專業(yè)技術人員29 人，占專業(yè)技術人員總數的?3%，初級專業(yè)技術人員87人，占專 業(yè)技術人員總數的70%本科學歷31人占全院職工總數的17% , 大專學歷89人，占全院職工總數的50% ,中專及以下學歷59人， 占全職工總數的33%。，2012年全院共接待門診患者54417人 次，比去年同期增長130% ;收治住院患者7835人次，比去年 同期增長131% ;業(yè)務收入27407778.23元，較去年同期上升 127.7%，職工收入較上半年同期增長了 15.6%。醫(yī)院占地面積 13800平方米業(yè)務用房面積12350平方米，核定

3、病床120張， 擁有500mAX光機、CR、C型臂、電子胃鏡、全自動生化分析 儀、細菌鑒定藥敏分析儀、彩超、偏癱治療儀、中藥熏蒸儀、 電動牽引床等大中型醫(yī)療設備40多臺（件），固定資產3200 多萬元。在發(fā)展過程中，醫(yī)院堅持突出中醫(yī)特色、中西并舉的 辦院方針，不斷加強基礎設施建設，強化人才隊伍建設，提高 醫(yī)療質量，轉變服務方式，完善內部管理，創(chuàng)新管理機制，逐 步走出了科學化、規(guī)范化、特色化的發(fā)展路子。2001年被共青 團XX縣委、XX縣衛(wèi)生局授予青年文明號稱號；2001年 5月，肝病科、風濕病科被平涼地區(qū)行政公署衛(wèi)生處確定為中醫(yī) 重點專病?？?，在治療肝病、風濕病、心腦血管病、冠心病、 糖尿病、

4、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病等方面，運用中西結合 的方法，治療效果優(yōu)于西醫(yī)獨立治療的效果；2002年12月， 在縣內率先開展了腹腔鏡肝膽手術，填補了縣內該領域內的空 白，在該項目的帶動下，外科、骨科手術技術大幅度提升，社 會影響波及周邊縣（區(qū)）；XX年10月新成立的康復理療科是 目前我縣唯一的康復治療中心，擁有當今國內最先進的腰椎三 維牽引機、頸椎電腦牽引機等診療設備，能開展各項中醫(yī)適宜 技術，同時運用冬病夏治治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘 等呼吸系統(tǒng)疾病，效果較為顯著。婦產科在處理各類難產、腹 式、陰式子宮切除術和危重病人搶救方面，積累了豐富的臨床 經驗，護理工作得到全面加強,2010年3月，被縣婦

5、聯授予巾 幗文明崗稱號。骨外科、內兒科、婦產科全部開展了優(yōu)質護 理示范工程，護理服務進一步提升；2004年7月和XX年6月， 院黨支部被中共XX縣委授予先進基層黨組織稱號,XX 年2月被平涼市文明辦、平涼市衛(wèi)生局授予文明服務示范集 體稱號；XX年12月被XX縣總工會評為先進基層工會組 織稱號，基層黨組織和工會組織建設得到進一步加強，隊伍 不斷發(fā)展壯大。在發(fā)展過程中，醫(yī)院從無到有，從小到大，幾經變遷，事 業(yè)充滿艱辛，發(fā)展得到壯大。在今后的發(fā)展中，醫(yī)院將繼續(xù)傳 承和發(fā)揚祖國醫(yī)學，進一步解放思想，轉變觀念，調整結構， 優(yōu)化資源，科學發(fā)展，不斷加強內涵建設，彰顯中醫(yī)特色，為 著力打造XX人文中醫(yī)、生態(tài)

6、中醫(yī)、品牌中醫(yī)而努力奮斗！ 第一部分中醫(yī)藥服務功能一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（一）醫(yī)院堅持中醫(yī)院的辦院方向，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃， 明確了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展目標、技術市場定位和功能。充 分體現了公立醫(yī)院的公益性，為確定發(fā)展規(guī)劃的落實制定相關 的落實措施。制定重點?？瓢l(fā)展計劃，有明確的資金投入和落 實措施。（二）每年對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效 進行分析，提出整改措施，醫(yī)院制定綜合考核辦法。極鼓勵提 高臨床療效。中藥使用占藥品使用比例：2010年中藥飲片為 41.5%、中成藥10.2%;XX年中藥飲片為：46.8%、中成藥 12.5%。2012年中藥飲片為49.8%,中藥飲片同

7、比增長3%、中成藥13.1%。（三）積極發(fā)揮公立醫(yī)院作用，將對口支援工作納入醫(yī)院長期 目標責任。分別對口支援了，紅河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、涇明鄉(xiāng)衛(wèi)生院、 羅漢洞鄉(xiāng)衛(wèi)生院、荔堡中心衛(wèi)生院。組織專家義診，免費培訓 醫(yī)療骨干。二、隊伍建設（一）制定7XX縣中醫(yī)醫(yī)院人才隊五年建設規(guī)劃，不斷 引進人才。建立系統(tǒng)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員準入、考核、評價制 度和實施細則，嚴格落實醫(yī)師考核辦法。按要求合理配備人員。（二）醫(yī)院每年業(yè)務收入的2%作為人才培養(yǎng)經費，重視衛(wèi)生 專業(yè)技術人員崗前培訓和進修學習。制訂XX縣中醫(yī)醫(yī)院職 工培訓方案，XX縣中醫(yī)醫(yī)院教學管理辦法，開展繼續(xù)教育 和人才梯隊建設，強化中醫(yī)藥知識培養(yǎng)，每年舉辦西醫(yī)學中

8、醫(yī) 培訓班，提高醫(yī)護人員的中醫(yī)理論知識水平，2009年中醫(yī)衛(wèi)生 技術人員占全院衛(wèi)生技術人員比例為23.45%,中藥專業(yè)技術人 員占藥學專業(yè)技術人員比例為10.53%, 201O 一 2012年經過西學中班系統(tǒng)培訓，使中醫(yī)藥人員比例逐年增長，中醫(yī)醫(yī) 療人員占全院衛(wèi)生技術人員比例為77.2%,中藥專業(yè)技術人員 占藥學專業(yè)技求人員比例為48.49%。醫(yī)院領導班子4人，中醫(yī) 藥知識和管理知識系統(tǒng)培訓100%。（三）努力開展重點專科建設，建立了重點?？茙ь^人繼承人 選拔激勵機制，積極開展名老中醫(yī)繼承工作，對醫(yī)師進行考核, 強化中醫(yī)重點?？坪腿瞬排囵B(yǎng)，建立了學科帶頭人選拔、培養(yǎng)、 使用機制，促進重點?？茙?/p>

9、頭人盡早成才。醫(yī)院績效考核機制、 激勵和獎懲制度完善。三、臨床科室建設（一）規(guī)范科室命名，加強科室建設與管理，醫(yī)院門診、病房、 急診的設備、人員配備符合要求，臨床科室能夠開展中醫(yī)特色 服務，上級醫(yī)師能夠正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)診治，及時開 展危重癥、疑似病的討論。制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。手 術科室制定了常見病圍手術期中醫(yī)診療方案，實施中醫(yī)臨床路 徑，制定實施方案，醫(yī)師能熟練掌握常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨 床路徑并在診療中得以體現。（二）嚴格中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中醫(yī)處方格式及書寫符合 相關規(guī)定。嚴格執(zhí)行中成藥臨床應用指導原則，在診治過程 中，辯證使用中成藥，門診用藥堅持合理配伍。（三）加強中醫(yī)

10、三基知識培訓，醫(yī)生對本科常見病、多發(fā) 病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不斷提高。（四）為提高中醫(yī)診療水平，購置中醫(yī)診療設備21種、88臺 /件，基本滿足臨床中醫(yī)藥診療的需求。積極開展中醫(yī)診療技 術，采用非藥物治療人次占醫(yī)院門診總數21.8%,臨床科室 均設立了中醫(yī)綜合治療室并開展診療項目。（五）常年調劑使用的院內制劑 余種，門診處方中藥處方 占總處方量的 ，中藥飲片處方占門診處方總數的 %,中藥飲片處方數占門診人次。四、重點專科建設肝病?？啤L濕病?？茷槲以菏屑壷攸c中醫(yī)特色專科，均 制定了?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的 具體措施，確定的重點病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，

11、醫(yī)師 能熟練掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評價，中 醫(yī)治療解決難點的思路和措施，定期分析、總結及評估，不斷 優(yōu)化診療方案，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達 到 2009年8.54%、201。年12.71%、2012年33.37%以上。五、藥事管理（一）認真落實中華人民共和國藥品管理法、抗菌藥物臨 床應用指導原則、藥品不良反應監(jiān)測管理辦法、麻醉藥品 臨床應用指導原則、精神藥品臨床應用指導原則和處方 管理辦法、醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）等有關法律、法規(guī) 和規(guī)范。制定了藥事質量管理、考核辦法。（二）藥事管理委員會建立了相應的工作制度和工作職責。藥 劑部門布局、設施和工作流程合理

12、，管理規(guī)范，人員符合相關 規(guī)定，藥品供應滿足臨床需要，建立了合理用藥監(jiān)督和突發(fā)事 件中藥品供應與藥事管理機制。（三）認真開展相關業(yè)務培訓工作，加強對毒性藥品、麻醉藥 品、精神藥品、放射藥品使用與安全保管管理。（四）強化中藥飲片采購的質量管理，嚴格中藥飲片調劑、煎 煮、臨方炮制的質量控制，煎藥室布局合理，煎藥設備完善， 流程合理，操作記錄完整，患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門 服務滿意度較高。六、中醫(yī)護理（一）醫(yī)院護理質量管理委員會按照護士條例實施護理管理 工作，建立健全護理安全管理制度、崗位職責、護理常規(guī)操作 規(guī)程并認真組織落實，在發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃中對中醫(yī)護 理工作進行重點安排。各護理單元

13、護士按明確的原則和標準配 置，建立了緊急狀態(tài)下對護理人員調配方案，認真落實對護士 的績效考核和評價。中醫(yī)基礎知識和技能滿足需要，全院護理 人員100%參加中醫(yī)護理技能培訓。（二）按照中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的要求進行護理文書書 寫，建立實施基礎護理質量和急危重患者護理質量評價標準。 加強對重點護理環(huán)節(jié)的管理并制定應急預案，護理工作流程符 合醫(yī)院感染控制要求。（三）臨床護理工作認真執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術 操作規(guī)程，積極開辰整體護理與辯證施護，對病人提供適宜的 健康及康復指導，對圍手術期的患者有規(guī)范的術前訪視和術后 支持服務的制度及程序，護理措施到位。（四）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和查對制度，建立危重患者

14、護理常規(guī)，措 施具體，記錄規(guī)范。護理部對急診科、手術室、產房進行重點 管理，定期檢查、改進，保證危重病人的護理質量，保障患者安全。（五）建立與實施了護理差錯報告和管理制度，主動報告護理 不良事件；能夠對護理不良事件進行評價，保障患者安全，不 斷提高護理質量。（六）手術室和消毒供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī) 院感染的要求，制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)， 能基本滿足臨床工作的需要。七、中醫(yī)文化（一）按關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指導意見、中 醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南相關文件要求，制定7XX縣 中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設規(guī)劃，確定醫(yī)院文化建設方向，不斷 健全物質文化、行為文化、制度文

15、化、精神文化等醫(yī)院文化建 設體系，制定有工作職責并認真落實。（二）醫(yī)院編制了規(guī)章制度和員工手冊、凝練出厚德 博學、精誠濟世的院訓、確立了 以人為本、中西并舉、突 出特色、科技興院的辦院宗旨，院徽、院歌充分體現了中醫(yī) 藥文化特色和內涵。（三）綜合目標考核管理規(guī)定中有體現中醫(yī)藥文化的內容和 要求，定期開展相關培訓、考核，醫(yī)院逐步形成了富含中醫(yī)藥 文化特色的服務文化和管理文化。（四）醫(yī)院設有確保中醫(yī)藥文化建設必要的場地、設備等資 源。醫(yī)院從內部裝飾、診療環(huán)境、醫(yī)院標識、庭院等環(huán)境方面 加強中醫(yī)藥文化宣傳，體現中醫(yī)藥文化特色。懸掛有中醫(yī)名人 肖像、中醫(yī)名言警句，中醫(yī)文化特色的牌匾。八、中醫(yī)治未病醫(yī)院為

16、發(fā)展治未病服務提供必要的支持，在規(guī)劃和年 度工作計劃中作出了明確的發(fā)展目標和具體落實措施。按照要 求合理設置治未病服務平臺，治未病科配備專職醫(yī)護人 員開展工作，建立工作制度，服務規(guī)范和技術操作規(guī)范，使治 未病工作具備健康狀態(tài)及常識，風險評估，健康咨詢與指導， 健康干預等功能。使膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、 復療、藥浴、熏蒸、刮痧等中醫(yī)適宜技術在治未病工作得 到廣泛應用。第二部分綜合服務功能一、基本要求和醫(yī)院服務（一）醫(yī)院的設置、功能、任務1、醫(yī)院管理組織機構健全，設置合理，滿足醫(yī)院管理工作 的需要，重視職能部門隊伍建設，并有相應工作職責，建立有 效協(xié)調機制。在醫(yī)院管理和服務中堅持以病人

17、為中心的服 務總宗旨，管理理念和管理措施，充分體現公眾醫(yī)院的公益性， 把維護人員健康權益始終放在第一位。積極完成各類急救搶險、 衛(wèi)生救助、健康義診、扶貧等工作。2、醫(yī)院功能健全，發(fā)展目標明確，定位準確。醫(yī)院床位、 科室設置、每床建筑面積、人員、設備配置、設施完全符合二級甲等中醫(yī)院的標準。（二）醫(yī)院服務1、門診設有就診咨詢、導診以及候診椅、飲水設備、輪椅 等便民服務措施，設有就診指南，建筑平面圖示意圖與導診標 志，能提供健康教育資料。服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨、 干凈整潔，服務標識規(guī)范、清楚、醒目、導向易懂，門診診療 流程符合要求。根據門診工作流量設定規(guī)范的服務流程，優(yōu)化 流程，簡化環(huán)節(jié)。掛

18、號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口 的數量、布局合理，縮短患者等候時間。2、加強急診綠色通道，認真落實首診負責制，使急危重癥 患者能夠得到及時救治，建立了急危重癥患者住院和手術綠 色通道”急診服務流程與規(guī)范，有保證相關科室人員及時參加 急診搶教和會診的制度，接到急診通知，院內必須在5分鐘內 到達救治科室。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)療價格收費標準，公開收費支付項目標準， 尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。在進行手 術、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時取得患者書面知情同意， 認真履行告知義務，增進醫(yī)患溝通，在醫(yī)療服務過程中保護患 者隱私。4、建立了投訴管理工作制度，公開患者投訴渠道和流程， 并有接

19、待工作記錄，及時、安善處理投訴，對存在問題分析總 結，落實整改。5、嚴格執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準及關于XX年起全國 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定，制定工作計劃，在院內設置禁 煙勸導員，在各科室進行禁煙宣傳。（三）、應急管理認真執(zhí)行中華人民共和國突發(fā)事件應對法，成立應急領 導小組，院長為應急管理第一責任人，醫(yī)務科組織協(xié)調應急工 作。制訂7XX縣中醫(yī)醫(yī)院應急預案，成立應急隊伍并組織 演煉。醫(yī)院應急隊伍多次積極承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事 故的緊急救援任務，及時、安善處理醫(yī)院突發(fā)事件。在應急預 案和緊急救援措施中，保障中醫(yī)藥的充分參與。醫(yī)院加強應急 安全知識及技能的培訓，并進行技能考核。（四）、臨床醫(yī)學教

20、育與科研1、積極承擔教學、科研和人才培養(yǎng)工作。強化以中醫(yī)藥知 識與技能為主要內容的專業(yè)技術人員繼續(xù)教育，認真實施住院 醫(yī)師學習中醫(yī)藥知識的培訓。建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系， 多渠道培養(yǎng)中醫(yī)人才；承擔下級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生 服務中心、村衛(wèi)生站技術骨干的臨床專業(yè)進修任務：承擔省、 市、縣級科研課題，積極推進科研工作。2、制定了科研獎勵辦法，調動醫(yī)護人員開展科研工作的積 極性，近三年獲市級科研成果獎2項，市級科研課題3項，省 級科研課題4項，近三年衛(wèi)技人員（指有專業(yè)技術職稱者）在國家 級重點期刊上發(fā)表學術論文120余篇。二、患者安全（一）嚴格查對制度，各科室對就診患者實施統(tǒng)一標識，如醫(yī) ?？?/p>

21、，病歷號，身份證號碼等管理，在診療活動中，健全交接 登記制度，完善急診、病房、手術室、產房等科室之間患者識 別措施如使用腕帶”（二）建立手術安全查對制度、風險評估制度與工作流程，對 手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度。對標記方法、顏色、標 記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。（三）建立臨床危急值報告制度和工作流程。嚴格遵循。危急值報告制度和工作流程。醫(yī)技科室能夠對危急值 報告的患者信息查對無誤后及時通知當班醫(yī)生。（四）醫(yī)院建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度年亡工作 流程，科室產生的不良事件及時通知分管院長及醫(yī)務科，院領 導能及時掌握情況、安善解決不曼事件。（五）為保證患者安全，制定了防止患者

22、跌倒、墜床等意外事 件報告制度，在科室、廁所等部門進行標識防止跌倒意外事故 發(fā)生，制定壓瘡風險評估與報告制度，規(guī)定了壓瘡診療及護理 規(guī)范。三、醫(yī)療質量（一）醫(yī)療質量管理組織與制度1、成立醫(yī)療質量管理委員會”、藥事管理委員會”、醫(yī) 療感染管理委員會”、“病案管理委員會、輸血管理委員會 和護理質量管理委員會等醫(yī)療質量管理組織，定期研究醫(yī) 療質量管理等相關問題，制定醫(yī)療質量年度計劃，并對存在的 問題進行分析。2、醫(yī)院建立了院、科二級質量管理體系。院長為全院醫(yī)療 質量的總負責人，科主任是科室醫(yī)療質量的負責人，明確醫(yī)院 各級各類人員崗位責任制，實行嚴格的責任追究制，醫(yī)療質量 責任直接落實到個人。定期召開

23、醫(yī)療質量管理組織會議，討論 研究全院醫(yī)療質量管理等相關問題。對發(fā)現的問題及時制定整 改措施并追蹤其落實交攵果。3、不斷完善醫(yī)療質量管理職能部門，建立相應的工作制度， 建立多部門協(xié)調機制，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質 量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改， 防范醫(yī)療風險，協(xié)調醫(yī)患關系，保障醫(yī)療安全。（二）全程醫(yī)療質量管理1、制定了和健全醫(yī)療質量與安全管理考核標準、考核方法， 持續(xù)改進方案并組織實施。加強三基培訓，嚴格醫(yī)務人員 執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，三基合格率達100%。醫(yī)療 文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，甲級病案率2 9 0%。無丙 級病歷。2、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和

24、醫(yī)療安全核心制度，嚴格執(zhí)行首診 負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、病例討論 制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術分級 制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查 對制度、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨 床用血審核制度等1 4個醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，并 實行醫(yī)療質量責任追究制。3、不斷加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術期 管理等）控制，強化重點部門和重要崗位的管理和質量控制，建 立有醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事 件，不隱瞞和漏報。4、強化對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢查、 分析、評價，不斷

25、提高中醫(yī)醫(yī)療質量，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的 發(fā)揮。（三）醫(yī)療技術管理1、醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，診療工作符合診療 科目范圍，開展的醫(yī)療技術有法律法規(guī)依據，符合醫(yī)學倫理原 則，醫(yī)學倫理委員會、質量管理委員會認真履行職責和開展工 作，技術應用保障安全、有效，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作規(guī) 程。各科室開展的新技術、新業(yè)務有操作規(guī)程和質量安全保障 措施。2、建立健全了醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督 評價和檔案管理制度，并嚴格貫徹實施。建立了醫(yī)療技術風險 預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并認真組織實施。 對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程 追蹤管理和評價，開展科研項目

26、的醫(yī)療技術符合國家法律、法 規(guī)和醫(yī)學倫理原則，并按規(guī)定進行審批。不應用未經批準或已 經淘汰的技術。四)醫(yī)技科室質量管理1、臨床檢驗質量管理認真貫徹落實醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法、放射 診療管理規(guī)定等相關法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴格執(zhí)行檢驗 科、放射科、功能科、病理科質量管理制度、技術操作規(guī)范、 工作制度和各類人員的崗位職責。醫(yī)技科室專業(yè)服務能力基本滿足醫(yī)院需要，提供24小時 急診服務項目，滿足臨床需要，檢查報告及時、準確、規(guī)范。 檢驗科集中設置，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量, 未使用不合格的設備和試劑。定期開展室內質控、參加室問質 評，不斷強化科室內部質量管理。病理石蠟切片的診斷符合率

27、較高，病理切片、蠟塊保存 符合規(guī)定。2、醫(yī)療影像質量管理放射科認真執(zhí)行放射診療管理規(guī)定，專業(yè)設置、設施、 設備滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。環(huán)境、設備、 設施布局符合放射診療管理規(guī)定安全防護要求。規(guī)章制度 健全，技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評定。認真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報告及時、規(guī)范，制定了醫(yī)學影像設備定期檢測制度，環(huán)境保護、防護、工 作人員的職業(yè)健康防護符合要求。其他科室質量管理1、手術質量管理醫(yī)院建立了XX縣中醫(yī)醫(yī)院手術分級管理規(guī)范(試行), 實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。 有創(chuàng)診療操作按手術診療管理。加強圍手術期質量管理和

28、控制，強化各類圍手術期管理 制度，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、 操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理，強化醫(yī)患溝通制 度的貫徹落實。加強手術預防性抗菌藥物應用和管理，規(guī)范了術后用 藥，完善術后記錄及標本的病理學檢查等規(guī)定，防止標本的丟 失。2、麻醉管理麻醉工作程序規(guī)范，人員結構較為合理，認真實施麻醉醫(yī) 師資格分級授權管理、定期能力評估再授權、訪視制度、麻醉 診療常規(guī)和操作規(guī)范。術前對患者麻醉進行病情評估和討論， 認真履行患者麻醉前知情同意告知，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程 觀察。3、感染性疾病管理執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范， 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架

29、構，完善管理制度并組 織實施。(2)按要求設置感染性疾病科，醫(yī)療設備和設施符合要求。 人員配備合理，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治 專家組。定期進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置 演練。落實預檢分診制度，實行首診負責制。根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員 提供了符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管 理條例，收集、處理醫(yī)用垃圾。積極開展傳染病的監(jiān)測和報告工作，并按照規(guī)定進行網 絡直報。4、輸血管理認真貫徹落實中華人民共和國獻血法、臨床輸血管理 辦法、臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范，建立輸血管 理委員會，制定相應工作制度和人員崗位職責。嚴格執(zhí)行輸血 技術

30、操作規(guī)范，具備為臨床提供24小時供血服務的能力。實行 輸血質量全過程監(jiān)控，制定并認真實施控制輸血感染方案，嚴 格掌握輸血適應癥。嚴格落實臨床用血申請、登記制度，輸血前檢驗和核對 制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理 制度，保障輸血安全。5、醫(yī)院感染管理成立醫(yī)院感染管理委員會，負責醫(yī)院感染管理工作。制 定了相應的規(guī)章制度及工作流程，感染控制活動符合醫(yī)院感 染管理辦法等規(guī)章要求，按時開展醫(yī)院感染防控知識的培訓 與教育。按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程 與處置預案。對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控 指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。對重點人群、重點部門(手

31、術室、產房、供應室、內鏡室)等分區(qū)進行監(jiān)測。對下呼吸道、 手術部位、導尿管相關尿路、皮膚軟組織等主要部位感染有具 體預防控制措施。執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活 動。制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序， 實施監(jiān)管與改進。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作 機制。開展預防多重耐藥感染措施培訓。應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。 建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制度。(6)消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范，結合醫(yī)院的具體情 況，制定全院和不同部門(如手術室、內鏡室、感染性疾病科、 口腔科、消毒供應中心、產房)等消毒與隔離制度。醫(yī)院消毒設 備

32、、設施與消毒劑符合相關要求。醫(yī)院清洗消毒及滅菌符合規(guī) 范與標準，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。（7）醫(yī)院按照感染風險、感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨 勢改進診療流程，定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。建立醫(yī)院感染 監(jiān)測指標體系，定期對監(jiān)測信息進行分析討論，按照要求及時 上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。（六）、病歷（案）質量管理1、病歷（案）管理嚴格執(zhí)行中華人民共和國侵權責任法、 醫(yī)療事故年理條例、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范。進行嚴格管理，并按規(guī) 定對住院病歷進行歸檔保存。2、建立病歷書寫質量的評估機制，制定病歷書寫質控管理 目標，進行病歷質量控制與評價，定期提供質

33、量評估報告，并 進行考核。3、采用國際疾病分類與代碼（ICD 1O）、中醫(yī)病證分類與 代碼（TCD與手術操作分（ICD -9-CM- 3）對出院病案進 行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示 蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。、（一）加強藥品質量管理，保證用藥安全。建立藥品采購供應管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑 科統(tǒng)一采購供應。列入藥品處方集和基本用藥目錄中 的藥品有適當儲備。制定藥品效期管理相關制度與處理流程； 高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、夕卜觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。認真執(zhí)行特殊管理藥品管理的有關規(guī)定，制定了特殊管 理

34、藥品管理制度，安全設施到位。制定了急診科、急救室（車）、 手術室及各診療科室的急救、備用藥品管理、使用、領用、補 充制度及流程。制定病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規(guī) 定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。（二）執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評。制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按醫(yī)院基 本用藥供應目錄開具處方，藥品品規(guī)與醫(yī)院基本用藥供應 目錄一致。處方書寫規(guī)范完整，麻醉、精神等特殊藥品開具 符合規(guī)定。醫(yī)院制定了處方點評制度，定期對處方和病歷進行 點評，對不合理處方進行干預。（三）認真執(zhí)行抗茵藥物臨床應用指導原則。醫(yī)院藥事管理委員會下設抗菌藥物管理小組，職責明確， 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分

35、級管理制度，對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合 理應用培訓。并將臨床科室抗菌藥物合理用藥納入醫(yī)療質量管 理考核指標。對違規(guī)人員進行定期考核。門診患者抗菌藥物使 用率M2 O%,住院患者抗菌藥物使用率60% , I類切口（手術 時間M2小時）預防性抗菌藥物使用率30%，藥劑科按照目錄進 行采購。特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物， 可以啟動臨時采購程序。五、護理質量（一）護理管理組織體系健全，實施分級管理，明確崗位職青 及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。成立以院長為組長的護理管理委員會，對護理工作實施 目標管理，做到各層次護理崗位職責明確。建立了護理垂直管 理體系，制定了相關工作方案。實施并落實

36、分級護理崗位職責， 護理人員知曉本崗位職責要求。（二）醫(yī)院護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，按照 護理單元護理人員的配備原則。制定了各級護理管理部門緊急 護理人力資源調配的規(guī)定和執(zhí)行方案。制定實施彈性人力資源 調配的實施方案，對護理人力資源進行調配。（三）根據分級護理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實際的分 級護理制度。護理人員掌握分級護理的內容。對分級護理落實 情況進行定期檢查、評價、分析，能夠對存在問題及時反饋， 并提出整改建議。（四）實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護 理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質護理服務落實到位。醫(yī)院制定優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，建立了推 進開展優(yōu)質護

37、理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。根據 整體護理工作模式開展工作，各科護士均能掌握基本護理技術 （如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓等）。使優(yōu)質護理服務病房覆 蓋率達到100%。（五）嚴格執(zhí)行手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準 與監(jiān)測措施。建立了手術室、消毒供應室各項規(guī)章制度、崗位 職責及操作常規(guī)。完善考核及記錄制度，使質量管理控制過程 的記錄與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施得到落實。六、醫(yī)院管理（一）依法開展執(zhí)業(yè)活動。1、嚴格按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證中規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)， 依法行醫(yī)，嚴格按國家有關規(guī)定進行醫(yī)療機構效驗工作。臨床 科室按照國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名 稱的通知命名.2

38、、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療三生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、 診療、護理規(guī)范、常規(guī)、行為規(guī)范。認真組織學習執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、侵權責任法等，并在工作中認 真落實。3、嚴格按照有關規(guī)定聘任和使用具備相應崗位任職資格的 專業(yè)技術人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超范 圍執(zhí)業(yè)，在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格。嚴格按衛(wèi)生行政部門、國家 中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術準入和開展相應手術項目，醫(yī) 院制訂7XX縣中醫(yī)醫(yī)院手術分級管理規(guī)范。4、醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。（二）信息系統(tǒng)1、成立以院長為組長的醫(yī)院信息化建設領導小組，信息科 為負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制制

39、定信息化建設配套的相關管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合中醫(yī) 醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋醫(yī) 院管理、醫(yī)療、護理、門診、病房等科室，人員配備能滿足信 息維護、醫(yī)院管理和臨床需要。2、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確 收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質量控制和中醫(yī)藥特色 發(fā)揮情況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務數據統(tǒng)計信息資料，能準 時上報上級行政部門，以滿足醫(yī)療保險工作和有關信息上報要 求。3、嚴格執(zhí)行保密制度，認真妄行信息系統(tǒng)操作權限分級管 理，保護病人隱私工作制度，制定有保障網絡安全的相關制度。（三）財務管理1、認真貫徹落實會計法、預算法、審計法、醫(yī)療 機構內部會計控制規(guī)定、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制度 等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，設置醫(yī)院財務科，統(tǒng)一進行財務管 理，配備具備上崗資格的財務人員，加強預算管理和內部審計， 規(guī)范費用報銷和審批程序，費用結算方式便捷。建立醫(yī)院財務 預算管理制度，醫(yī)院醫(yī)療信息公示制度，重大經濟事項決策制 度，重大決策失誤追究制度，完善財務管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院、 部門、科室無帳外帳和小金庫。2、認真加強中醫(yī)專項經費籌集、管理、規(guī)范使用工作。3、完善績效考核，嚴格執(zhí)行成本核