膀胱全切回腸代膀胱術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理

1、膀胱全切回腸代膀胱術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，其中多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌，在國內(nèi)、外均有較高的發(fā)病率。根據(jù)癌細(xì)胞是否浸潤肌層，手術(shù)方式有所不同，根治性膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)是治療高分化、多發(fā)、復(fù)發(fā)及T2期以上浸潤性膀胱癌的首選術(shù)式，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，尤其對于老年患者，圍手術(shù)期護(hù)理工作更需周到、細(xì)致。手術(shù)方式圖 1構(gòu)建儲尿囊所需的回腸腸段長度約54cm，取自距回盲部25cm處，采用4-0 可吸收線單層連續(xù)漿肌層吻合恢復(fù)腸道連續(xù)性。采用尺測量回腸腸段的長度，沿腸系膜緣一次量取10cm或15cm的腸段，量的過程中不要拉伸腸管。沖洗腸管。避免硬膜外麻醉，因?yàn)檫@樣會導(dǎo)致

2、腸管的痙攣從而使得腸管“縮短”，當(dāng)腸管松弛后就會顯得太長。遠(yuǎn)端腸系膜可以橫斷至一級弓血管，而近端腸系膜切開不要太多，要保護(hù)好一級弓血管從而使得將來儲尿囊有較好的血供。手術(shù)方式圖 2采用20可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腸系膜裂孔。當(dāng)縫到儲尿囊的腸系膜時必須縫得比較表淺，以保護(hù)新的血供。采用 40可吸收線單層連續(xù)漿肌層縫合關(guān)閉回腸腸段的兩斷端?；啬c腸段的遠(yuǎn)端40-44cm的腸壁沿對系膜緣打開。手術(shù)方式圖 3將輸尿管遠(yuǎn)端劈開，用4-0可吸收線將輸尿管和儲尿囊的輸入襻按Nesbit法連續(xù)縫合進(jìn)行吻合。即采用端-側(cè)吻合法將輸尿管與儲尿囊回腸輸入襻的對系膜緣正中旁縱向切口吻合，兩個輸尿管分別吻合。將7F或8F輸尿

3、管導(dǎo)管置入輸尿管。為了防止輸尿管導(dǎo)管的滑脫，在吻合口近端3-4cm處用快速可吸收40縫線的將輸尿管和支架管縫合在一起。打結(jié)要很松，以免影響輸尿管血供。將輸尿管最遠(yuǎn)端的周圍組織縫合到回腸輸入襻以減輕吻合口的張力。手術(shù)方式圖 4將輸尿管導(dǎo)管從輸入襻最遠(yuǎn)端有腸系膜覆蓋的腸壁穿出。這樣腸壁瘺管在術(shù)后5-8天依次拔除輸尿管支架管后可自行封閉。將打開的腸管折疊成U-形，然后采用2-0可吸收線將中間的兩邊連續(xù)縫合以構(gòu)建儲尿囊。術(shù)前護(hù)理圖 5然后將U形腸襻兩端對折形成一個包含4段折疊回腸段的球形儲尿囊。手術(shù)方式圖 6將前壁開口的下半部分完全關(guān)閉，上半部分關(guān)閉一半時，手術(shù)者將手指從開口處插入儲尿囊找到儲尿囊的最

4、低點(diǎn)。在儲尿囊的最低點(diǎn)開一直徑為8-10mm開口，開口要靠近腸系膜，離回腸折疊邊緣2-3cm，注意離開縫線處。出口要與盆底平行，不要形成漏斗形，防止發(fā)生扭轉(zhuǎn)。術(shù)前護(hù)理用6根2-0可吸收線將新膀胱下端開口和膜部尿道進(jìn)行吻合。最后方的2根旁正中縫線要穿過Denonvillierss筋膜，只帶上3-4mm的膜部尿道外組織。最前面的2針只帶上很少一點(diǎn)尿道組織并且要穿過陰莖背深靜脈復(fù)合體。側(cè)面的兩針要帶上尿道外3-4mm組織，只帶上尿道粘膜的邊緣少量組織。通過在儲尿囊腸壁出口邊緣和尿道粘膜之間縫合，能使兩者完美對合，這樣儲尿囊的漿肌層和尿道括約肌就能夠很好的貼合。這樣可以防止小腸的粘膜位于肌層之間，減少

5、術(shù)后吻合口瘺的幾率。通過縫合時帶上背側(cè)的Denonvilliers筋膜和腹側(cè)結(jié)扎的陰莖背深靜脈復(fù)合體能夠減少吻合口的張力。在將6根縫線打結(jié)前將18F的尿管插入，先將腹側(cè)1點(diǎn)和11點(diǎn)的兩針打結(jié)，然后是中間的3點(diǎn)和9點(diǎn)，最后是背側(cè)的5點(diǎn)和7點(diǎn)。手術(shù)方式在徹底關(guān)閉儲尿囊之前，將10F的膀胱造瘺管經(jīng)過腸系膜有脂肪的部位放置入儲尿囊。然后沖洗儲尿囊，清除各種凝塊并檢查有無滲漏。術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理全身準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備功能鍛煉心理護(hù)理患者確診膀胱癌后心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心切除膀胱后原來的排尿及生活習(xí)慣發(fā)生改變，影響自身形象，甚至生活不能自理，容易產(chǎn)生自卑及絕望心理。很多老年患者覺得自己年紀(jì)已大，不愿意接受手術(shù)治療。首

6、先向患者做好解釋工作，講解此術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，以消除患者心理負(fù)擔(dān)，取得其積極配合。同時給患者介紹一些恢復(fù)良好的典型病例，請家屬密切配合，提供支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。全身準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查評估患者全身各主要臟器的情況，積極糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，改善患者全身營養(yǎng)狀況。本組部分患者合并高血壓、肺心病、糖尿病等，術(shù)前請相關(guān)科室會診，并根據(jù)會診意見積極糾正和治療患者合并的慢性病，提高患者的手術(shù)耐受性和術(shù)后的恢復(fù)能力。高血壓患者在實(shí)施24h動態(tài)血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上，使其平均收縮壓、舒張壓較治療前降低20%-25%。糖尿病患者術(shù)前2-3d停用降糖藥，改用正規(guī)的胰島素控制血糖，一般用量從每次4-

7、6U開始，餐前30min皮下注射，使患者的空腹血糖降至即可。腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備是對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有重要的意義。術(shù)前3d進(jìn)食無渣半流食，術(shù)前2d改全流食，術(shù)前1d禁食并進(jìn)行全腸道外營養(yǎng)。術(shù)前連續(xù)3d口服鏈霉素、甲硝唑、慶大霉素，3次/d，抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染及相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)晨留置胃管。功能鍛煉指導(dǎo)由于患者術(shù)后身體虛弱，引流管多，常處于被動體位，為使患者適應(yīng)術(shù)后變化，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大、小便。術(shù)后患者常因切口疼痛或擔(dān)心切口裂開而不愿咳嗽、咳痰。術(shù)前即向患者解釋清楚咳嗽及咳痰的重要性，指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽、深呼吸，以及胸式呼吸，告知翻身方法及下床活動注意事

8、項。術(shù)后護(hù)理用藥觀察引流管的護(hù)理腹壁造瘺口的護(hù)理術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理用藥觀察患者返回病房后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧至生命體征平穩(wěn)。由于老年人體內(nèi)調(diào)節(jié)功能減弱，代謝速度下降，用藥后在體內(nèi)容易發(fā)生藥物的蓄積，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險加大。對合并心血管疾病者，特別注意預(yù)防和處理藥物不良反應(yīng)對患者心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。引流管的護(hù)理患者術(shù)后帶有胃腸減壓引流管、盆腔接負(fù)壓引流管，回腸代膀胱引流管，要用膠布標(biāo)明各管道的名稱，并向病人及家屬宣教各管道的放置位置、目的、放置時間及護(hù)理注意事項，以取得配合與理解。經(jīng)常擠壓引流管，防止血塊和腸道分泌物阻塞，保持各管引流暢通，注意觀察引流液的顏色、

9、量。囑患者在床上及床下活動時注意固定，防止引流管脫落。胃管：術(shù)后持續(xù)胃管減壓可有效防止反流、誤吸引起窒息，促進(jìn)腸管吻合口愈合，避免切口裂開。術(shù)后鼻胃管接負(fù)壓吸引器，觀察引流液的顏色、性狀，記錄引流量。胃管一般在肛門排氣后拔除，時間3-4d。本組腸道功能恢復(fù)所需時間較長，適當(dāng)延長留置胃管1-2d。膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管：膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管保持通暢是新膀胱愈合、功能恢復(fù)和防止漏尿的關(guān)鍵。為防止代膀胱的回腸黏膜分泌的黏液造成導(dǎo)尿管的堵塞，置管期間用生理鹽水行低壓膀胱沖洗，保持引流通暢。黏液多時隨時沖洗，一次沖洗量不宜過多，防止吻合口裂開。術(shù)后16d，先拔除導(dǎo)尿管，確認(rèn)尿液可自行排出后，拔出膀胱造瘺管，置

10、入導(dǎo)尿管，1d后再拔出導(dǎo)尿管。腹腔及盆腔引流管：通過這2種引流管，除引流盆腔內(nèi)切口滲液促進(jìn)切口愈合外，還可觀察代膀胱有無漏尿。每30-60min擠壓1次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。一般術(shù)后第一日引流量多達(dá)200-300ml，以后逐漸減少。如術(shù)后引流量已有逐漸減少變化，引流管日引流量超300ml，需考慮是否存在尿瘺和吻合口瘺。如日引流量少于20ml，拔除引流管，拔管時間多為術(shù)后3-7d 腹壁造瘺口的護(hù)理保持人工再造膀胱內(nèi)引流管通暢,防止因引流不暢,尿液外溢刺激造瘺口周圍的皮膚,并發(fā)濕疹,潰瘍及感染,及時更換造瘺口周圍的敷料,保持周圍皮膚的清潔干燥,密切觀察成形皮膚乳頭的血運(yùn)情況,觀

11、察其顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn)。如出現(xiàn)回縮,顏色變紫,則證明已出現(xiàn)血運(yùn)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理對患者要加強(qiáng)生活護(hù)理。鼓勵患者在床上經(jīng)常做伸屈腿運(yùn)動并協(xié)助患者早期床上活動，每日熱水泡腳1次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。估計患者早期離床活動，并逐漸增加活動量和活動范圍。鼓勵患者咳嗽及深呼吸。本組術(shù)后均行霧化吸入治療，定時對患者翻身、拍背，以協(xié)助患者咳出痰液，防止肺部感染的發(fā)生。用腹帶包扎切口處，患者咳嗽時協(xié)助患者保護(hù)切口。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理回腸代膀胱術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、感染、尿瘺及腸梗阻等。護(hù)士應(yīng)密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，注意腹部體征，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵病人多飲水，保持傷口清潔;引流管妥善固定并保持通暢，詳細(xì)記錄各引流液色、質(zhì)、量，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，有異常及時報告醫(yī)生處理。出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后保持心情愉快，衣著寬松。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)。囑患者注意休息，短期內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運(yùn)動，防止造瘺口疝形成。加強(qiáng)營養(yǎng)，多食新鮮蔬菜水果，忌食辛