顱內(nèi)感染性疾病的診斷與鑒別診斷課件

1、顱內(nèi)感染性疾病概論顱內(nèi)感染性疾病發(fā)病率和死亡率均較高需要早診斷早治療病原體種類極多（細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌和寄生蟲）分類先天性顱內(nèi)感染性疾病妊娠期感染，多為病毒性和細(xì)菌性TORCH弓形體病 toxoplasmosis風(fēng)疹 rubella巨細(xì)胞包涵體病 cytomegalic inlusion disease單純皰疹 herpes simplex后天性顱內(nèi)感染性疾病出生后感染按病因分為：感染性：病原體包括所有能致病的細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次氏體、真菌、寄生蟲的原蟲及蟲卵等非感染性：受各種化學(xué)或毒素刺激以及過敏或變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致腦組織類似炎性的反應(yīng)按炎癥累及部位分為：腦膜炎、腦炎、腦室炎

2、、腦膿腫、硬膜外積膿或硬膜下積膿可同時合并存在分類感染途徑病原體的感染途徑：血行性感染：菌血癥、膿毒敗血癥或其它部位感染灶的血行播散鄰近病灶直接侵犯：中耳炎、鼻竇炎、頭面部軟組織感染醫(yī)源性或外傷：開顱手術(shù)、腦室引流、腰穿或鞘內(nèi)注射、麻醉垂直感染：胎盤、羊膜液一、顱內(nèi)化膿性感染（一）腦膿腫（二）化膿性腦膜炎化膿性細(xì)菌進(jìn)入腦組織炎癥膿腫形成（一）腦膿腫 brain abscess化膿性腦炎腦膿腫好發(fā)部位：幕上（顳葉）致病菌：金黃色葡萄球菌感染源：鄰近感染向顱內(nèi)蔓延：耳源性、鼻原性血源性腦膿腫：細(xì)菌栓子經(jīng)動脈血行播散到腦內(nèi)外傷性腦膿腫：開放性腦損傷隱源性腦膿腫：原發(fā)感染灶不明顯或隱蔽病理變化急性腦炎

3、期化膿期包膜形成期白質(zhì)區(qū)水腫，中心液化壞死壞死液化，融合成膿腫，可見間隔。周圍不規(guī)則炎性肉芽組織，膠質(zhì)增生12w初步形成48w形成良好膿腫壁：內(nèi)層：炎性細(xì)胞帶中層：肉芽組織、膠原纖維外層：膠質(zhì)增生臨床表現(xiàn)全身及顱內(nèi)感染癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀腦病灶癥狀包膜形成影像學(xué)表現(xiàn)X線：多不能確定診斷顱內(nèi)壓增高氣體、鈣化耳源性膿腫：中耳乳突炎表現(xiàn)外傷性腦膿腫：骨髓炎、骨缺損或顱內(nèi)異物CT急性腦炎期：邊界不清的低密度區(qū)，增強(qiáng)一般無強(qiáng)化?；撈诤桶ば纬善冢盒螒B(tài)：圓形、橢圓形、不規(guī)則形膿腔密度與腦組織相等或略低壁可以完整或不完整，厚56mm可見氣液平面水腫減退增強(qiáng)：壁強(qiáng)化化膿期：包膜輕度強(qiáng)化，外緣模糊包膜形成期：包

4、膜顯示完整、光滑、均勻、薄壁，強(qiáng)化明顯CT小膿腫：病灶小于1.5cm膿腫與水腫融為一體，膿腫壁及腔顯示模糊增強(qiáng)掃描膿腫環(huán)形強(qiáng)化多位于幕上皮質(zhì)區(qū)占位征象輕MRI急性腦炎期T1WI低信號、T2WI高信號化膿期和包膜形成期外內(nèi) 水腫 膿腫壁 膿腔T1WI：低 等 低T2WI：高 等 高C： 無 顯著強(qiáng)化 無右側(cè)丘腦膿腫右側(cè)丘腦膿腫CT增強(qiáng)右側(cè)丘腦膿腫MR增強(qiáng)小膿腫腺癌腦轉(zhuǎn)移膿腫？診斷和鑒別診斷局部或全身感染癥狀典型腦膿腫的影像表現(xiàn)鑒別診斷：星形細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、放射性腦壞死、腦內(nèi)血腫吸收期、手術(shù)后殘腔診斷及鑒別診斷多發(fā)膿腫與多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別：后者環(huán)狀強(qiáng)化的壁厚且不規(guī)則，有時鑒別困難，需結(jié)合臨床單房腦膿腫

5、強(qiáng)化環(huán)厚薄不一時應(yīng)與膠質(zhì)瘤和單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的環(huán)狀強(qiáng)化鑒別急性化膿性腦炎階段難于與腫瘤及其他病變鑒別，只有根據(jù)臨床病史作出診斷，適當(dāng)治療后隨訪病灶吸收消散有助于診斷（二）化膿性腦膜炎軟腦膜和蛛網(wǎng)膜受化膿性細(xì)菌感染所致的化膿性炎性病變致病菌：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌等感染途徑：血行播散、鄰近感染、外傷或醫(yī)源性等感染臨床與病理早期：血管擴(kuò)張充血，炎癥沿蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展，膿性滲出物覆蓋腦表面，常見腦溝、腦池及顱底各部，亦可進(jìn)入腦室。病程后期：腦膜增厚，滲出物粘連，可形成腦積水，也可壓迫神經(jīng)。室管膜炎：室管膜充血、水腫和腦室內(nèi)膿性滲出物積聚由于炎癥侵襲刺激腦血管，可伴發(fā)腦梗塞頭痛、精神異常、發(fā)熱、腦膜刺激征，

6、甚至昏迷腦脊液壓力增高，涂片可見致病菌，白細(xì)胞及蛋白含量升高影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃：可無異常發(fā)現(xiàn)腦溝、腦池、大腦縱裂及腦基底部密度增高腦回之間界限模糊并發(fā)腦炎，局限性或彌漫性低密度區(qū)增強(qiáng)掃描細(xì)條狀或腦回狀強(qiáng)化腦室壁條狀強(qiáng)化或腦室呈分隔狀其他：腦積水、硬膜下膿腫、硬膜外膿腫、室管膜或腦表面鈣化MRIT1WI：蛛網(wǎng)膜下腔變形，信號增強(qiáng)T2WI：高信號C：蛛網(wǎng)膜下腔不規(guī)則強(qiáng)化鄰近腦組織腫脹腦積水、硬膜外、硬膜下及腦室內(nèi)積膿診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腦膜刺激征、白細(xì)胞及蛋白增高CT：細(xì)條或腦回狀強(qiáng)化MRI：T2WI信號高，可強(qiáng)化室管膜炎診斷價值比較對顱底、腦干周圍池的顯示，MR優(yōu)于CTCT和MR均可反

7、映病變的炎癥程度，并可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)其他并發(fā)癥二、顱內(nèi)結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核，經(jīng)血行播散而引起，常發(fā)生于兒童和青年人。分類：結(jié)核性腦膜炎結(jié)核球結(jié)核性腦膿腫轉(zhuǎn)歸：抗結(jié)核治療后，結(jié)核灶縮小、鈣化、吸收腦萎縮臨床與病理病理腦膜： 軟腦膜大量炎性滲出物粘附腦基底部的鞍上池明顯亞急性、慢性期腦膜增厚粘連，壓迫神經(jīng)、引起腦積水腦實(shí)質(zhì)：單發(fā)或多發(fā)干酪樣小結(jié)節(jié)，中心有壞死腦結(jié)核球：皮質(zhì)內(nèi)，結(jié)節(jié)或分葉狀，26cm。外圍為纖維膜，中間有干酪壞死物，少數(shù)有鈣化腦積水，動脈炎，腦膿腫臨床結(jié)核性腦膜炎全身中毒癥狀；腦膜刺激征；顱內(nèi)壓增高腦脊液壓力增高，呈毛玻璃狀，細(xì)胞及蛋白含量中度升高腦結(jié)核球顱壓增高及局灶定位體

8、征幕上可見頭痛、癲癇、偏癱、失語、感覺異常幕下呈顱壓增高、小腦功能失調(diào)結(jié)核性腦膿腫：腦炎癥狀影像學(xué)表現(xiàn)X線：顱內(nèi)壓增高蝶鞍上方鈣斑（環(huán)池和交叉池附近）,額頂區(qū)外側(cè)裂,呈分散點(diǎn)狀或斑片狀DSA顱底動脈干管腔均勻或不規(guī)則變窄結(jié)核球可見鈣化，但發(fā)生率不高CT結(jié)核性腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔密度增高，鞍上池、外側(cè)裂為著增強(qiáng)可見不規(guī)則明顯強(qiáng)化，類似出血或陽性對比劑腦池造影的CT表現(xiàn)腦水腫、腦積水、腦梗死腦實(shí)質(zhì)粟粒性結(jié)核平掃呈小的等密度或低密度結(jié)節(jié)增強(qiáng)有強(qiáng)化腦結(jié)核球等、高、混雜密度結(jié)節(jié)，內(nèi)可見鈣化，水腫，占位效應(yīng)MRI腦膜彌漫性增厚，腦底部為重，視交叉池和橋前池結(jié)構(gòu)分辨不清。T1WI信號增高，T2WI更高C有異常強(qiáng)

9、化結(jié)核性腦膜炎并左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞 結(jié)核性腦膜炎并左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞 結(jié)核性腦膜炎并左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞 結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核瘤的病理組織成分的MRI信號特點(diǎn)病理組織T1WIT2WI增強(qiáng)后增生性結(jié)核結(jié)節(jié)低等或稍高均勻強(qiáng)化干酪性物質(zhì)稍低或等等或稍低無強(qiáng)化炎性細(xì)胞浸潤低等或稍高環(huán)狀強(qiáng)化被膜等或稍低低環(huán)狀強(qiáng)化液化的干酪性物質(zhì)低高無強(qiáng)化鈣化等低或等無強(qiáng)化結(jié)核性肉芽腫結(jié)核性肉芽腫顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤診斷與鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎的CT和MRI表現(xiàn)與其他病菌引起的腦膜炎表現(xiàn)相似，必須結(jié)合臨床才能作出定性診斷。顱底池鈣化斑，有助于鑒別診斷結(jié)核球定性診斷困難結(jié)核性腦膿腫極其

10、少見，與化膿性腦膿腫及腦腫瘤鑒別困難三、顱內(nèi)寄生蟲感染（一）腦囊蟲發(fā)病率約占囊蟲病的80又稱囊尾蚴病，腦豬囊蟲病感染途徑：豬肉絳蟲卵或豬絳蟲胃十二指腸腸壁全身各部囊尾蚴蟲卵六鉤蚴多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(7090% )、皮下、肌肉、眼病理 囊尾蚴囊多呈圓形，一般直徑為4-5mm，囊壁厚0.1mm，有一偏心頭節(jié)，約2-3mm?；钅蚁x對腦組織無毒性作用，腦組織無水腫。當(dāng)囊蟲出現(xiàn)變性或崩解后，周圍組織出現(xiàn)水腫和炎性反應(yīng)，可形成肉芽腫或膿腫。病變終末期，囊蟲形成鈣化結(jié)節(jié)。臨床分期 腦內(nèi)囊蟲?。憾辔挥谄雍突缀?，510mm 腦室內(nèi)囊蟲病，囊泡游離或附在室管膜上，1020mm，阻 塞性腦積水 蛛網(wǎng)膜下腔囊蟲病

11、，尤其是顱底，茹葡萄狀，可形成腦膜粘連或阻礙腦 脊液循環(huán)通路腦囊蟲病 分型根據(jù)囊蟲寄生部位分4型：腦實(shí)質(zhì)型、腦室型、腦膜型及混合型根據(jù)病程分為：急性期：活動期、退變壞死期慢性期：非活動期根據(jù)病理表現(xiàn)分為：腦炎型、多發(fā)小囊型、大囊型臨床表現(xiàn)意識障礙及精神障礙各種類型的癲癇發(fā)作及發(fā)作后的一過性肢體癱瘓錐體束征及椎外癥狀、小腦癥狀查體可見皮下結(jié)節(jié)，多發(fā)于頭部及軀干部囊蟲補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)陽性影像學(xué)表現(xiàn)X線顱內(nèi)壓增高少數(shù)可見顱內(nèi)鈣斑，圓形，35mm常多發(fā)，也可單發(fā)軟組織內(nèi)可見囊蟲鈣化，呈梭形CT急性腦炎期：幕上廣泛低密度多位于白質(zhì)全腦腫脹增強(qiáng)無強(qiáng)化多發(fā)小囊型多發(fā)散在圓形或卵圓形低密度影，直徑510mm。內(nèi)可見頭節(jié)灰白質(zhì)交界處多見增強(qiáng)無強(qiáng)化周圍有輕度水腫單發(fā)大囊型圓形、橢圓形或分葉狀低密度，內(nèi)為腦脊液密度邊界清楚周邊纖維組織增生可有輕度強(qiáng)化多發(fā)結(jié)節(jié)或環(huán)狀強(qiáng)化型增強(qiáng)可見結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化多發(fā)鈣化型25mm無水腫，無強(qiáng)化腦實(shí)質(zhì)型第四腦室多見，其次為第三腦室CT難于顯示，可見間接征象腦室形態(tài)或腦室局限性不對稱擴(kuò)大脈絡(luò)叢移位阻塞性腦積水有時囊泡內(nèi)密度可高于腦脊液，可見環(huán)形強(qiáng)化或鈣化腦室型腦膜型橋小腦角池或鞍上池單囊或葡萄狀的多囊性病變外側(cè)裂、鞍上池囊性擴(kuò)大蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大、變形腦室對稱性擴(kuò)大囊壁強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化混合型以上兩種或兩種以上類型MRI圓形，2