第三章腫瘤診斷

1、第三章腫瘤診斷一、概述診斷，是指通過(guò)辨認(rèn)去判斷的意思。醫(yī)學(xué)上表示通過(guò)病史、體征和其他各種醫(yī)學(xué)檢查手段來(lái)判斷疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱(chēng)，也即通過(guò)疾病的表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)在屬性的一道程序。腫瘤的診斷，還要求確定有無(wú)腫瘤及其性質(zhì)，確定生長(zhǎng)部位、確定組織病理學(xué)分期及確定組織病理學(xué)分級(jí)。腫瘤的臨床診斷，腫瘤的診斷加病人的功能狀態(tài)評(píng)估。重要性：指導(dǎo)治療判斷預(yù)后定期監(jiān)測(cè)二、腫瘤的臨床診斷（一）高危人群存在有某些腫瘤危險(xiǎn)因素的人群就稱(chēng)為這一腫瘤的高危人群。食管上皮重度不典型性增生 食管癌雌激素 乳腺癌萎縮性胃炎、胃潰瘍 胃癌乙型肝炎、丙型肝炎 肝癌大腸腺瘤性息肉 大腸癌癌癥早期預(yù)警信號(hào)1.腫塊增大，不痛不癢2.

2、慢性潰瘍，久治不愈3.吞咽不暢，胸口悶脹4.心口嘈雜，上腹飽脹5.肝區(qū)疼痛，反復(fù)發(fā)作6.咳嗽痰血，胸痛發(fā)熱7.鼻涕帶血，鼻塞耳鳴8.便帶粘血，變細(xì)變形9.乳房腫塊，乳頭溢液10.白帶增多，陰道流血11.無(wú)痛血尿，間歇出現(xiàn)12.貧血發(fā)生，淋巴腫大（二）詢(xún)問(wèn)病史要求全面、準(zhǔn)確、客觀！年齡職業(yè)生活習(xí)慣婚育史家族史既往史自覺(jué)癥狀腫塊疼痛 病理性分泌物潰瘍發(fā)熱咳嗽黃疸惡病質(zhì)（三）體格檢查全身檢查 視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、聞診、問(wèn)診局部檢查 1.腫塊檢查 腫瘤部位 腫瘤大小 腫瘤形狀 腫瘤邊界 腫瘤硬度 腫瘤表面 活動(dòng)度 壓痛 皮膚溫度 搏動(dòng)感和血管雜音 2. 區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查 著重檢查雙頸部、腋

3、窩和腹股溝等體表淋巴結(jié)卡氏評(píng)分法表現(xiàn)朱氏評(píng)分法表現(xiàn)1009080706050403020100正常，無(wú)癥狀及體征能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀及體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀及體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作有時(shí)需人幫助，但多能自理常需人照料及醫(yī)療生活不能自理，需特別照顧生活嚴(yán)重不能自理，需住院病重，需住院積極支持治療病危，臨近死亡死亡012345無(wú)癥狀，正?；顒?dòng)有癥狀，幾乎可完全自由活動(dòng)有癥狀,白天臥床時(shí)間不超過(guò)50有癥狀，白天臥床時(shí)間超過(guò)50臥床不起，需住院死亡（四）腫瘤病人的功能狀態(tài)評(píng)估三、實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī)生化學(xué)檢查：血沉、堿性磷酸酶(AKP)、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶、酸

4、性糖蛋白等。 四、腫瘤的影像學(xué)檢查 應(yīng)用X線、造影、超聲波、核素、CT、MRI等各種方法成像。檢查有無(wú)腫塊及其所在部位、形狀及大小，以判斷有無(wú)腫瘤及其性質(zhì)。線成像原理線具有穿透性、熒光作用和感光作用等特性，而人體組織結(jié)構(gòu)有密度和厚度的差別，故線透過(guò)人體不同組織結(jié)構(gòu)時(shí)，被吸收的程度不同，到達(dá)熒光屏或線片上的線量出現(xiàn)差異，從而形成黑白對(duì)比不同的影像。(1)透視與平片。鉬靶X片可檢查軟組織如乳腺；(2)造影檢查。有空腔器管造影、血管造影及空氣造影等方法；(3)特殊X線顯影術(shù)。如硒靜電X線和鉬靶，應(yīng)用于軟組織及乳腺組織。 X線檢查電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查原理：CT（computed tomogr

5、aphy）是用線束對(duì)人體某解剖部位的層面進(jìn)行掃描，由探測(cè)器收集信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后，而獲得重建圖像。根據(jù)所顯示的密度及CT值以判斷腫塊性質(zhì)。用于顱內(nèi)腫瘤、實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤、實(shí)質(zhì)性腫塊及淋巴結(jié)等的鑒別診斷。MRI顯像 原理： MRI （magnetic resonance imaging)是磁共振成像術(shù) 的英文縮寫(xiě)，它是利用射頻脈沖激發(fā)機(jī)體的原子核引起共振并發(fā)生相位的變化及能量吸收的轉(zhuǎn)化，從而產(chǎn)生一系列信號(hào)，將這些信號(hào)收集并進(jìn)行轉(zhuǎn)化，計(jì)算機(jī)處理而得到相應(yīng)的圖像。 特點(diǎn)：具有優(yōu)良的軟組織對(duì)比度。多平面直接成像的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)腫瘤的定位、定性、手術(shù)方案的制訂及預(yù)后估計(jì)有重要的意義。 超聲顯像 原理：超聲波通

6、過(guò)人體組織器官，利用各種組織密度不同引起超聲波的反射也不同的原理，通過(guò)接收回聲并用計(jì)算機(jī)處理以獲得顯示組織臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu)的斷面圖像。 有助于了解腫瘤部位范圍及判斷陰影性質(zhì)，對(duì)判斷囊性與實(shí)質(zhì)性腫塊很有價(jià)值。類(lèi)型有A型、B型、 M型、 D型四種超聲診斷儀。 放射性核素顯像 原理：向人體內(nèi)引入放射性核素藥物，間隔一定的時(shí)間后放射性藥物能選擇性濃集于某一器官或腫瘤病變區(qū)，用顯像設(shè)備在體外顯示放射性藥物分布情況。根據(jù)放射性藥物濃集于病變區(qū)的強(qiáng)度來(lái)判斷有無(wú)病變，放射性濃集高于鄰近正常組織者為 “熱區(qū)” 顯像，反之稱(chēng)為“冷區(qū)” 顯像。分類(lèi)： 1.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（PET） 2. 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(SP

7、ECT) 什么是PET？PET(Positron emission tomography）是一種把標(biāo)記有反映生命基本活動(dòng)的放射性標(biāo)記物(正電子核素如11C、18F)注入人體后，在人體外進(jìn)行觀察體內(nèi)的生物化學(xué)反應(yīng)的儀器。 PET技術(shù)是目前唯一的用解剖形態(tài)方式進(jìn)行功能、代謝和受體顯像的技術(shù)。它是目前臨床上用以診斷和指導(dǎo)治療腫瘤、心臟病和神經(jīng)精神疾病這三大威脅人類(lèi)生命疾病的最優(yōu)手段。什么是SPECT？SPECT(single photon emission computed tomography）它是利用常規(guī)的放射性核素，如99mTc（锝）、131I（碘），這些核素在衰變中發(fā)射的光子是單方向，也是單

8、個(gè)的。它與 PET對(duì)照而言，稱(chēng)之為單光子發(fā)射型斷層。包括放射性核素骨掃描、放射性核素肝掃描、放射性核素肺掃描等。五、腫瘤的內(nèi)鏡診斷應(yīng)用內(nèi)窺鏡可直接觀察空腔器官、胸、腹腔以及縱隔的腫瘤或其他病變的改變。確定病變的部位、范圍、形狀，并可取細(xì)胞或組織行病理學(xué)檢查診斷。包括有： 食管鏡 支氣管鏡 胃鏡 結(jié)腸鏡 膀胱鏡 腹腔鏡 內(nèi)鏡診斷優(yōu)點(diǎn)直觀照相刷檢活檢六、腫瘤標(biāo)志物檢查概念：腫瘤細(xì)胞所具有的，或受腫瘤刺激的宿主細(xì)胞產(chǎn)生的，可反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，能檢測(cè)腫瘤治療反應(yīng)的一類(lèi)物質(zhì)。來(lái)源：腫瘤細(xì)胞的代謝產(chǎn)物；分化紊亂的細(xì)胞基因產(chǎn)物；腫瘤細(xì)胞壞死崩解釋放入血循環(huán)的物質(zhì)。分類(lèi) 腫瘤抗原類(lèi) AFP、CEA、CA12

9、5、CA19-9 酶類(lèi) 乳酸脫氫酶、神經(jīng)元特異烯醇化酶 激素類(lèi) 人絨毛膜促性腺激素 其他生化物 香草扁桃酸、血清M蛋白 宿主反應(yīng)類(lèi) 血清唾液酸、抗EB病毒相關(guān)抗原的抗體臨床常用腫瘤標(biāo)志物 甲蛋胎白（AFP） 肝 癌 癌胚抗原（CEA） 結(jié)直腸癌CA153 乳腺癌CA125 卵巢癌前列腺特異抗原（PSA） 前列腺神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE） 小細(xì)胞肺癌人絨毛膜促性腺激素（HCG） 睪丸腫瘤、胎盤(pán)腫瘤香草扁桃酸（VMA） 嗜鉻細(xì)胞瘤EB病毒殼抗原（EB-IgA） 鼻咽癌 主要腫瘤的常用多標(biāo)記組合肝癌：首選AFP、CEA和CA19-9肺癌：首選CEA乳腺癌：首選CA15-3和CEA前列腺癌：首選PA

10、P、PSA和F-PS胰腺癌：首選CA19-9和CEA胃癌：首選CEA和CA19-9卵巢癌：首選CA125,CEA子宮頸癌：首選SCC,CEA和HCG。睪丸癌：首選HCG、CEA和AFP等。膀胱癌：首選TPA和CEA等。七、病理形態(tài)學(xué)檢查 病理學(xué)檢查為腫瘤最可靠、最具有價(jià)值的診斷方式，也是決定臨床治療方案的依據(jù)。包括細(xì)胞學(xué)檢查與組織學(xué)檢查兩部分。 細(xì)胞學(xué)檢查 (1)體液自然脫落細(xì)胞。取胸水、腹水、尿液沉渣及痰液與陰道涂片；(2)粘膜細(xì)胞。食道拉網(wǎng)、胃粘膜洗脫液、宮頸括片及內(nèi)窺鏡下腫瘤表面刷脫落細(xì)胞。(3)細(xì)針穿涂片或超聲導(dǎo)向穿刺涂片。細(xì)胞學(xué)檢查四級(jí)分法級(jí)：無(wú)異型或不正常細(xì)胞；級(jí)：細(xì)胞學(xué)有異型，但無(wú)惡性證據(jù)；級(jí)：細(xì)胞學(xué)有可疑癌細(xì)胞；級(jí)：細(xì)胞學(xué)找見(jiàn)癌細(xì)胞。 病理組織學(xué)是診斷惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，它較細(xì)胞學(xué)診斷更準(zhǔn)確、更可靠。 組織采集途徑：直接活檢、術(shù)后標(biāo)本送檢、尸檢。病理組織學(xué)檢查腫瘤臨床病理分期臨床分期（治療前臨床分期），又稱(chēng)為cTNM分期。病理分期（手術(shù)后病理分期），又稱(chēng)為PTNM分期，需加上組織病理學(xué)分級(jí)（G）。組織病理學(xué)分級(jí)級(jí)：未分化細(xì)胞數(shù)量少于25% （高分化）級(jí)：未分化細(xì)胞數(shù)量25%-50% （中分化）級(jí)：未分化細(xì)胞數(shù)量50%-75% （低分化）級(jí)：未分化細(xì)胞數(shù)量多于75% （未分化）思考題放射性核素診斷腫瘤的原理是什么？細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)分級(jí)診斷的