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文檔簡介

1、02 居民健康檔案的建立與管理第1頁,共63頁。第一節(jié) 建立居民健康檔案的基本要求第2頁,共63頁。1 建立居民健康檔案的意義居民健康檔案是衛(wèi)生服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理(疾病防治、健康保護、健康促進)過程的規(guī)范、科學記錄。一般將居民健康檔案的內(nèi)容分為3個部分:個人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案。第3頁,共63頁。1.1 建立居民健康檔案的意義幫助健康管理者全面系統(tǒng)地了解居民的健康問題及其患病的相關(guān)背景信息有助于促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化,而且規(guī)范的居民健康檔案是寶貴的科研資料有助于全面評價社區(qū)居民的健康問題,健康檔案可為全面掌握居民健康狀況的基本工具有助于制訂準確實用的衛(wèi)生保

2、健計劃,合理利用社區(qū)有限的衛(wèi)生資源,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理水平可用于評價健康管理者的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平,有時還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)健康檔案中的信息資料,可作為政府和醫(yī)療管理機構(gòu)收集基層醫(yī)療信息的重要渠道是醫(yī)學教學科研的重要參考第4頁,共63頁。1.2 建立健康檔案的基本要求資料的真實性資料的科學性資料的完整性資料的連續(xù)性資料的可用性第5頁,共63頁。第二節(jié) 個人健康檔案第6頁,共63頁。個人健康檔案是指一個人從出生到死亡的整個過程中,其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個人健康檔案包括兩部分內(nèi)容:一是以問題為導向的健康問題記錄;二是以預防為導向的記錄。個人健康記

3、錄包括3類表格:居民基本情況、健康體檢表、服務(wù)記錄表(接診記錄、各種重點人群隨訪表、計劃免疫記錄表、會診與轉(zhuǎn)診記錄表)等。第7頁,共63頁。2.1 以問題為導向的記錄目前,世界各地的基本醫(yī)療和大醫(yī)院的病歷記錄中廣泛使用以問題/病人為導向(problem/patient-oriented medical record, POMR)方式進行記錄。第8頁,共63頁。1) 基本資料個人基本信息表姓名: 住址 編號-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型

4、4 AB型 5不詳 / RH陰性:1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學??萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 /藥物過敏史1無 有:2青霉素 3磺胺 4

5、鏈霉素 5其他 /第9頁,共63頁。既 往史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手術(shù)1無 2有:名稱1 時間 / 名稱2 時間 . 外傷1無 2有:名稱1 時間 / 名稱2 時間 .輸血 1無 2有:原因1 時間 / 原因2 時間 . 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾

6、病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有:疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾 6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /個人基本信息表第10頁,共63頁。1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。信息變動,可在原條目處修改,并注明修改時間。2性別:按照國標標準分為未知性別、男、女及未說明的性別。3出生日期:居民身份證出生日期,年(4位)+月(2位)+日(2位)順序填寫,如19490101。4工作單位:應(yīng)填寫目前所在工作單位的全 稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱;下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。個人基本信息表填表說明第11頁,共63

7、頁。5聯(lián)系人姓名:與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6民族:少數(shù)民族寫全稱,如彝族、回族等。7血型:在前一個“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字;在后一個“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8文化程度:指截至建檔時間,本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9藥物過敏史:表中藥物過敏主要列出青霉素、 磺胺或者鏈霉素過敏,如有其他藥物過敏,請在其他欄中寫明名稱,可以多選。個人基本信息表填表說明第12頁,共63頁。10既往史:包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。(1)疾病 現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病,包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病,并寫明確診時間,如有惡性腫

8、瘤,請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù),有病史卡的以卡上的疾病名稱為準,沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的??梢远噙x。個人基本信息表填表說明第13頁,共63頁。(2)手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有,應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。(3)外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有,應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。(4)輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有,應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11家族史:指直系親屬(父親、母親、兄弟姐妹、子女)中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字,沒

9、有列出的請在 “ .”上寫明??梢远噙x。個人基本信息表填表說明第14頁,共63頁。2)健康問題描述健康問題描述又稱接診記錄,是POMR記錄的核心部分,是服務(wù)對象就診內(nèi)容的詳細資料記錄,常采用SOAP的形式對就診問題逐一進行描述。S(subjective data):服務(wù)對象的主觀資料,如主訴、癥狀、病人的主觀感覺、疾病史、家族史和社會生活史等O(objective data):客觀資料,如體檢所見、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果以及以上觀察到的病人的態(tài)度、行為A(assessment):對健康問題評估,完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預后等P(plan):對問題的處理計劃,計劃內(nèi)

10、容一般應(yīng)包括診斷計劃、治療計劃、對病人的各項健康指導等第15頁,共63頁。第16頁,共63頁。3)健康問題隨訪記錄表對某一主要健康問題的進展情況進行跟蹤的動態(tài)記錄,多用于慢性病人的病情記錄。病情流程表的內(nèi)容一般為事先設(shè)定好的,可包括癥狀、體征、輔助檢查、用藥、轉(zhuǎn)診原因等。通過使用流程表,健康管理者可方便地利用表中記錄的資料,快速了解居民某特定健康問題的進展,并對干預效果作出及時的評估。第17頁,共63頁。第18頁,共63頁。第19頁,共63頁。4) 轉(zhuǎn)診會診記錄一般情況下,全科醫(yī)生除了接收和保存其他醫(yī)生或照顧者轉(zhuǎn)回來的病人資料外,還需要自己在病人的健康檔案中寫一份病人在社區(qū)外就醫(yī)情況的小結(jié)。會

11、診記錄主要填寫會診原因、會診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會診意見等。第20頁,共63頁。會診記錄表會診記錄表 姓名: 編號-會診原因:會診意見:會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu): 責任醫(yī)生: . 會診日期: 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字 第21頁,共63頁。1本表供居民接受會診服務(wù)時使用。2會診原因:責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。3會診意見:責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。4會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu):填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱,然后在同一行依次簽署姓名。會診記錄表填表說明第22頁,共63頁。雙向轉(zhuǎn)診表 雙向轉(zhuǎn)診單- 存 根

12、 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要,轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字): 年 月 日- 雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單 (機構(gòu)名稱): 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要,需轉(zhuǎn)入貴單位,請予以接診。 初步印象: 主要現(xiàn)病史(轉(zhuǎn)出原因): 主要既往史: 治療經(jīng)過: 轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字): 聯(lián)系電話: (機構(gòu)名稱) 年 月 日-第23頁,共63頁。1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用,由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2初步印象:轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出初步判斷。3主要現(xiàn)病史:患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。4主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。5治療經(jīng)過:經(jīng)治醫(yī)生對患者實施

13、的主要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診表填表說明第24頁,共63頁。 存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號 . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要,轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字): 年 月 日- 雙向轉(zhuǎn)診(回轉(zhuǎn))單 (機構(gòu)名稱): 現(xiàn)有患者 因病情需要,現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位,請予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號 . 主要檢查結(jié)果: 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議: 轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字): 聯(lián)系電話: (機構(gòu)名稱) 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診表第25頁,共63頁。1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用,由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2主要檢查結(jié)果:填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3治療經(jīng)過:經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4

14、康復建議:填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。雙向轉(zhuǎn)診表填表說明第26頁,共63頁。2.2 預防為導向的記錄1)預防服務(wù)內(nèi)容的記錄,不僅適用于兒童,對老年人和特定的患者均適用。第27頁,共63頁。2)健康體檢健康體檢是根據(jù)不同性別、年齡、職業(yè)、針對社區(qū)的主要健康問題和健康危險因素,為個人設(shè)計的終身性定期健康檢查,因其具有很強的科學性、系統(tǒng)性和針對性,所以是各國全科醫(yī)生日常診療工作中的重要內(nèi)容。第28頁,共63頁。健康體檢表姓名: 編號-體檢日期 年 月 日責任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10

15、多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 . /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)臀 圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性, 簡易智力狀態(tài)檢查,總分 . 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性, 老年人抑郁評分檢查,總分 . 健康體檢表第29頁,共63頁。生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間 年鍛煉方式飲食習慣1

16、葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡 歲戒煙年齡 歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒,戒酒年齡: 歲 開始飲酒年齡 歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 . /職業(yè)暴露情 況1無 2有(具體職業(yè) 從業(yè)時間 年) 毒物種類 化學品 . 防護措施1無 2有 . 毒 物 . 防護措施1無 2有 . 射 線 . 防護措施1無 2有 . 健康體檢表第30頁,共63頁。健康體檢表臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3

17、發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 (矯正視力:左眼 右眼 )聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他 . 鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 . 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 . 肺桶狀胸:1否2是呼吸音:1正常 2異常 . 羅 音:1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 . 心 臟心率 次/分鐘 心律:1齊 2不齊 3絕對不齊雜音:1無 2有 . 第31頁,共63頁。查體腹 部壓痛:1無 2有

18、 . 包塊:1無 2有 . 肝大:1無 2有 . 脾大:1無 2有 . 移動性濁音:1無 2有 . 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 . 乳 腺*1未見異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 /婦科外陰*1未見異常2異常 . 陰道*1未見異常2異常 . 宮頸*1未見異常2異常 . 宮體*1未見異常2異常 . 附件*1未見異常2異常 . 其 他*健康體檢表第32頁,共63頁。輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白_g/L

19、 白細胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂總膽固醇 . mmol/L 甘油三酯 . mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 . mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 . mmol/L糖化血紅蛋白* %健康體檢表第33頁,共63頁。輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性 眼 底*1正常 2異常

20、. 心電圖*1正常 2異常 . 胸部X線片*1正常 2異常 . B 超*1正常 2異常 . 宮頸涂片*1正常 2異常 . 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向是 健康體檢表第34頁,共63頁。現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 . /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 . /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3

21、心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 . /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 . /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 . /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 . 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 . 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/健康體檢表第35頁,共63頁。主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康體檢表第36頁,共63頁。健康評價1體檢無異常 2有異常 異常

22、1 . 異常2 . 異常3 . 異常4 . 健康指導1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復查4建議轉(zhuǎn)診 /危險因素控制: / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重(目標 ) 6建議疫苗接種 . 7其他 . 健康體檢表第37頁,共63頁。1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2一般狀況老年人認知功能粗篩方法:告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱(如鉛筆、卡車、書),請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性,需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情

23、感狀態(tài)粗篩方法:詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”,為粗篩陽性,需進一步行“老年抑郁量表”檢查。健康體檢表填表說明第38頁,共63頁。3生活方式體育鍛煉:指主動鍛煉,即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動,如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況:“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量 、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況:“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?!叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露

24、情況:指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有,需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。健康體檢表填表說明第39頁,共63頁。4臟器功能視力:填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值,對佩戴眼鏡者,可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力:在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”(注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外),判斷被檢查者聽力狀況。運動功能:請被檢查者完成以下動作:“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起,行走幾步,轉(zhuǎn)身,坐下。”判斷被檢查者運動功能。 5查體:如有異常請在橫線上具體說明,如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù);心臟雜音描述;肝脾肋下觸診大小等。健康體檢表填表說明第40

25、頁,共63頁。足背動脈搏動:糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺:主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛,檢查外觀有無異常,有無異常泌乳及包塊。婦科:外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式(未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式),如有異常情況請具體描述。 陰道 記錄是否通暢,黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫;有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度;有無壓痛等。健康體檢表填表說明第41頁,共63頁。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛;若捫及塊物,記錄其位置、大小、質(zhì)地;表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。6輔助檢查:該

26、項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況,有選擇地開展??崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果,陰性填“”,陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”,也可以填寫定量檢查結(jié)果,定量結(jié)果需寫明計量單位。健康體檢表填表說明第42頁,共63頁。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目,建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目,建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常,具體描述異常結(jié)果。

27、其中B超寫明檢查的部位。其他:表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。健康體檢表填表說明第43頁,共63頁。7中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。8現(xiàn)存主要健康問題:指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在,并影響目前身體健康狀況的疾病??梢远噙x。9住院治療情況:指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月,年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床,請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。健康體檢表填表說明第44頁,共63頁。10主要用藥情況:對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況,西藥填寫化學名(通用名)而非商品

28、名,中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑,用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間,單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況,“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥,“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量不足,“不服藥”即為醫(yī)生開了處方,但患者未使用此藥。11非免疫規(guī)劃預防接種史:填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準確。健康體檢表填表說明第45頁,共63頁。第三節(jié) 家庭健康檔案第46頁,共63頁。家庭健康檔案以全科/家庭醫(yī)學的專業(yè)特點,要求全科醫(yī)生必須考慮患者家庭及其家庭中影響健康的各種因素,并充分利用家庭資源為患者服務(wù)。第47頁,共63頁。第48頁,共6

29、3頁。第四節(jié) 社區(qū)健康檔案第49頁,共63頁。社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫。健康管理者可根據(jù)社區(qū)健康檔案中所收集的資料進行社會居民健康需求評價,最終達到以社區(qū)為導向進行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。第50頁,共63頁。4.1 社區(qū)基本資料社區(qū)的自然環(huán)境狀況:地理處置、范圍、自然氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習俗等社區(qū)的經(jīng)濟和組織狀況:居民人均收入、消費水平,社區(qū)的各種組織機構(gòu)(街道辦事處、居委會、健康促進會、志愿者協(xié)會等)社區(qū)動員潛力:社區(qū)內(nèi)可被動員起來參與和支持社區(qū)居民健康服務(wù)活動的人力、物力和財力資源第51頁,共63頁。4.2 社

30、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生人力資源(各類醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生相關(guān)人員的數(shù)量、年齡的結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)和專業(yè)結(jié)構(gòu)等)第52頁,共63頁。3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況一定時期內(nèi)的病人就診原因分類、常見健康問題的種類及構(gòu)成、門診量、門診疾病種類及構(gòu)成;轉(zhuǎn)會診病種及轉(zhuǎn)至單位和科室、轉(zhuǎn)會診室、轉(zhuǎn)會診的適宜程度分析等家庭病床數(shù)、家庭訪問人次、家訪原因、家庭問題分類及處理情況等住院情況統(tǒng)計,包括住院率、患病種類及構(gòu)成、住院的時間等第53頁,共63頁。4)社區(qū)居民的健康狀況社區(qū)人口學資料人口數(shù)量、人口構(gòu)成(性別、年齡、文化、職業(yè))社區(qū)患病資料發(fā)病率、患病率、社區(qū)疾病譜社區(qū)死亡資料死亡率、社區(qū)死因譜、嬰兒死亡率、特殊人群死亡率、社區(qū)思維順位危險因素調(diào)查、評估與干預用客觀數(shù)據(jù)來提示患者,激

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