骨折合并肺部感染護(hù)理

1、骨折合并肺部感染護(hù)理 個(gè)案查房 芳村骨科 10年12月23日基本資料：患者姓名： 男 78歲 漢族入院時(shí)間：10年12月6日發(fā)病季節(jié)：小雪主 訴：跌倒致髖部疼痛，活動(dòng)障礙4小時(shí)入院癥狀：神情，精神尚可，左髖部明顯，活動(dòng)不利，稍口干口苦，夜尿頻多，大便每1-2日一行既 往 史：患有肺結(jié)核，治療后已治愈。07年5月因中風(fēng)于外院住院治療，自述無(wú)任何腦梗塞遺留癥。過(guò) 敏 史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)嗜煙酒史，否認(rèn)家族遺傳病。專(zhuān)科檢查：左髖部未見(jiàn)明顯腫脹、瘀斑，左下肢輕度外旋、短縮畸形，左腹股溝重點(diǎn)壓痛（+），左股骨大粗隆處無(wú)壓痛，左髖部縱軸叩擊痛（+），左下肢縱軸叩擊痛（+），活動(dòng)障礙，肢端感覺(jué)及血運(yùn)

2、可。診斷：中醫(yī)診斷： 1.骨折（肝腎虧虛，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷： 1.股骨頸骨折（左） 2.骨質(zhì)疏松（癥，老年性） 3.陳舊性肺結(jié)核（兩肺上葉） 4.肺氣腫 5.慢性支氣管炎 6.肺部感染（？）補(bǔ)充診斷： 1.竇性心動(dòng)過(guò)速確定診斷： 1.股骨頸骨折（左側(cè)）入院檢查：1.X片顯示：左側(cè)股骨頸基底部骨折，骨盆骨質(zhì)疏松，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退變，慢支肺氣腫改變。未除間質(zhì)性感染存在；兩肺上葉陳舊性結(jié)核。2.心電圖顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速治療經(jīng)過(guò)： 1.低鉀予靜滴補(bǔ)鉀，氣促、頻繁咳嗽、痰黃粘稠難咳出，予持續(xù)低流量吸氧、霧化吸入、氨溴索片口服。 2.痰培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌感染，體溫波動(dòng)高達(dá)38.8，予抗感染。經(jīng)治療后，16/

3、12患者一般情況漸良好，與17/12行左側(cè)人工股股骨頭置換。護(hù)理措施：一術(shù)前護(hù)理1）極治療原發(fā)病1.環(huán)境：定時(shí)打開(kāi)門(mén)窗保持室內(nèi)空氣流通、新鮮，注意保暖。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身叩背一次，促進(jìn)痰液排出，改善皮膚血運(yùn)情況，預(yù)防褥瘡發(fā)生。2.心理護(hù)理：耐心細(xì)致地做好患者的解釋工作，消除傷后產(chǎn)生的恐懼與不安，鼓勵(lì)患樹(shù)立治療信心，使其積極主動(dòng)配合治療。加強(qiáng)床邊巡視，與家屬有效溝通，必要時(shí)留陪人。3.口腔護(hù)理 減少口腔細(xì)菌致感染，增進(jìn)食欲。進(jìn)食時(shí)半坐臥位減少誤吸。仰臥位病人胃內(nèi)容物氣道內(nèi)吸入量要大于半臥位，進(jìn)餐時(shí)將床頭抬高3540，進(jìn)餐后保持半臥位3060min，以利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，減少反流與誤吸。

4、 鼓勵(lì)患者多進(jìn)食清淡，易消化的高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。保證充足的水份攝入，以利痰液排出。4.有效咳嗽排痰 教會(huì)患者有效呼吸：雙手放在腹部，用鼻緩慢深吸氣，使胸或腹膨脹后屏氣12s，再縮唇緩慢呼氣，終末用手按壓腹部將氣呼盡如此反復(fù)；深吸氣后屏氣1s將會(huì)厭打開(kāi)，張口用爆發(fā)力咳嗽，每次10回。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)為一組，每組訓(xùn)練后休息1020min。患者需完成全組訓(xùn)練4次d。 這種訓(xùn)練可增強(qiáng)膈肌力量，減少氣道阻力或無(wú)效死腔，增加肺泡通氣量，提高潮氣量，對(duì)預(yù)防肺部感染非常有效 。老年患者不能自行咳嗽咯痰，床邊常規(guī)備吸痰機(jī)。5.保持呼吸道通暢 輔助方法：輔助咳嗽法：用食指和中

5、指在吸氣末用力向內(nèi)壓迫胸骨柄上窩的氣管，并活動(dòng)壓迫方向，以引起咳嗽反射；手擊震動(dòng)法：醫(yī)護(hù)人員手掌半屈呈杯狀，反復(fù)叩擊背部或胸壁，每次35 rnin，用力適當(dāng)，可使黏稠的分泌物松動(dòng)，配合有效的咳嗽即可排出；針對(duì)性地叩背。霧化吸入：由于術(shù)前術(shù)后禁食、術(shù)后呼吸幅度變淺、過(guò)度換氣使呼吸道分泌物黏稠，進(jìn)行霧化時(shí)選擇坐位或半坐臥位，此位可使膈肌下移，增大氣體交換量，提高呼吸深度， 有利于霧化吸入的藥液沉積在終末細(xì)支氣管及肺泡，而仰臥位由于潮氣量減少不利于吸入治療。必要時(shí)使用吸痰。 對(duì)于不能耐受霧化吸入的，術(shù)后常規(guī)給予沐舒坦+生理鹽水靜脈注射每日2次。小劑量沐舒坦可以促進(jìn)纖毛上皮的再生和纖毛功能的恢復(fù)，加速

6、黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，從而維護(hù)上呼吸道的臼凈機(jī)制。予持續(xù)低流量吸氧。 6.有效地控制感染 同時(shí)合理使用抗生素，促進(jìn)肺部炎癥消退。2）常規(guī)護(hù)理1）.牽引有效性及適當(dāng)鎮(zhèn)痛 密切觀察牽引位置，及時(shí)調(diào)整，確保其有效。保持患肢外展 1015中立位， 注意用海綿圈或棉墊墊于足跟下保護(hù)足跟部，使踝關(guān)節(jié)保護(hù) 90背伸位，以確保有效牽引和患肢血運(yùn)；搬動(dòng)病人時(shí)將整個(gè)骨盆托起，保持患肢、患髖外展101 5中立位。2）.床上大小便 術(shù)前 1周應(yīng)用便盆在床上練習(xí)大小便，以防不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留或便秘。放置便盆時(shí)，臀部抬起 足夠高度避免患肢外旋及內(nèi)收。 3）.肢體及關(guān)節(jié)功能鍛煉 教會(huì)患者做一些力所能及的功能活動(dòng)， 如股四頭

7、肌等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)和足趾的屈伸功能鍛煉，防止出現(xiàn)肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵硬。 4）.術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白高熱量富含纖維素的易消化營(yíng)養(yǎng)成分備， 機(jī)體對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受，促術(shù)后傷愈合，術(shù)前6h禁飲食，保證手術(shù)安全。 5）.皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1天備皮，應(yīng)注意不能刮破皮膚，免皮膚感染，成術(shù)后切口感染， 特別是行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。前肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜藥物時(shí)， 應(yīng)選擇健側(cè)臀部。 二術(shù)后護(hù)理：1.生命體征監(jiān)測(cè) 患者術(shù)后去枕平臥、禁食禁水6h，吸氧及床邊檢測(cè) 保持呼吸道通暢。并嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、表情、呼吸頻率、節(jié)律及生命體征變化，保持呼吸道通暢，被床邊吸痰機(jī)及口咽通氣管。根據(jù)氧飽和度、隨時(shí)調(diào)整給氧流量。手術(shù)患

8、者由于術(shù)中失血，術(shù)后禁食，體能消耗明顯，大多數(shù)不能及時(shí)準(zhǔn)確地表達(dá)自己不舒適感受，表現(xiàn)嗜睡、淡漠，神情緊張，要通過(guò)神志表情和呼吸節(jié)律、頻率的觀察來(lái)判斷有無(wú)病情異常。術(shù)后要善于結(jié)合肺部聽(tīng)診，判斷呼吸音情況，確定痰嗚音位置，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)吸痰。2.體位 清醒后取低半臥位，使橫膈下降，以利于肺膨脹防止患者未清醒時(shí)嘔吐引起吸入性肺炎。鼓勵(lì)患者早期在床上活動(dòng)，預(yù)防肺不張，向患者說(shuō)明此意義，取得患者及家屬合作。術(shù)后傷口疼痛常迫患者由正常的周期性深呼吸改為淺快呼吸，導(dǎo)致肺泡通氣不足，咳嗽乏力，肺內(nèi)分泌物潴留，可引起肺炎和肺不張等并發(fā)癥。術(shù)后及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛是有效咳嗽的前提。予病人自控硬膜外或靜脈持

9、續(xù)鎮(zhèn)痛，效果滿(mǎn)意。自控鎮(zhèn)痛泵控制權(quán)掌握在患者的手中，鎮(zhèn)痛藥物用量少，能保持體內(nèi)有效的藥物濃度，對(duì)呼吸中樞無(wú)明顯影響。3. 患肢位置擺放 抬高患肢 1 5 2 0 ，保持患肢于外展30中立位。搬運(yùn)時(shí)盡量保持此位置，并告知病人及家屬正確的臥姿與搬動(dòng)是防止人工關(guān)節(jié)滑脫的重要措施之一。患肢還應(yīng)穿“ 丁字鞋”， 防止患肢外旋、內(nèi)收， 下肢穿彈力襪預(yù)防下肢靜脈血栓。 4 .患肢的觀察 術(shù)后48h密切觀察患肢末梢血液循環(huán): 密切觀察傷口處敷料有無(wú)血液滲出，患肢是否腫脹，淤血，皮溫，足背動(dòng)脈減弱或消失等循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)處理。5.引流管護(hù)理 保持引流管固定在通暢， 術(shù)后年老患者由于煩躁應(yīng)預(yù)防性適當(dāng)約束防止拔管，

10、護(hù)理加強(qiáng)巡視，與家屬溝通取得配合。嚴(yán)密觀察術(shù)口引流液的色、質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后引流管一般放置48h，引流量少于50m1 可考慮拔除。 6.并發(fā)癥的預(yù)防 1）預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 術(shù)后一定要保持患肢中立位，翻身時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員協(xié)助向健側(cè)臥位， 一人幫助其上身翻動(dòng)，一人牽拉抬高患肢并保持屈寬和屈膝，兩膝中間墊一軟枕，防止內(nèi)旋，在病人后背也應(yīng)放置軟枕，使之有一個(gè)依靠。根據(jù)患者耐受情況，及時(shí)予以更換體位。 2）預(yù)防感染 1.及時(shí)換藥或更換引流管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。此外假體上磨損的碎片，骨水泥單體的釋放，出現(xiàn)排異反應(yīng)造成感染。鼓勵(lì)病人做有效咳嗽， 及時(shí)清除呼吸道分泌物預(yù)防肺部感染。2.留置導(dǎo)尿的病人會(huì)陰抹洗2次

11、/d，鼓勵(lì)多飲水。3）預(yù)防肺栓塞 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥為深靜脈栓塞及肺栓塞。肺栓塞是因栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起的疾病，其中血栓栓塞最常見(jiàn)。急性肺栓塞常見(jiàn)癥狀有突發(fā)性呼吸困難，胸痛和咯血、心絞痛、昏厥等。術(shù)后予抗凝和溶栓治療，下肢使用彈力長(zhǎng)襪并抬高患肢?；颊呗樽砬逍阎笾笇?dǎo)病人做深呼吸及下肢肌肉收縮活動(dòng)： 協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉， 如股四頭肌等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)。踝 關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊再放松，反復(fù)進(jìn)行，每組 2 0 3 0次，每天3組，同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾的屈伸功能鍛煉，肢體功能鍛煉在麻醉復(fù)蘇后即可進(jìn)行，術(shù)后早期功能鍛煉是預(yù)防深靜脈血栓形成的最佳措施。4）壓瘡預(yù)防：骨突處的保護(hù)，氣墊床的使用，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，勤翻身，保持床單元的清潔、平整，臟了隨時(shí)更換。 6.盡早加強(qiáng)功能鍛煉1）術(shù)后6h麻醉作用一消失，即可指導(dǎo)患者做股四頭肌舒縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢液回流。術(shù)后第1天，指導(dǎo)并協(xié)助患者做小腿部的擠壓運(yùn)動(dòng)，利用牽引床上的拉手，雙上肢，健肢，抬高臀部 2 4次。術(shù)后第2天，病情穩(wěn)定后可給予斜坡臥位鼓勵(lì)并協(xié)助患者逐漸增加臥位高度，但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者避免屈髖大于9 0。術(shù)后第3天，繼續(xù)行患股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，抬臀運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量逐漸增加，并可給予做髖、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從3 0開(kāi)始每日