癲癇項(xiàng)目個(gè)調(diào)查表

1、癲癇項(xiàng)目個(gè)調(diào)查表-作者:日期:附表1全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作癲癇病例篩查表地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.遼寧13.吉林14.河北15.青海16廣西17.貴州18湖北口當(dāng)?shù)兀h）編號(hào)：姓名：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）編號(hào)：戶(hù)主姓名：性別：仁男2=女口年齡（周歲）出生年月:年月口口/民族職業(yè)：身高厘米體重:公斤住址電話：一、癲癇簡(jiǎn)要病史（重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)發(fā)作表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作病因或誘因等）補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)：(1)發(fā)作時(shí)是否有意識(shí)喪失？仁每次有2=無(wú)3=不是每次都有(2)發(fā)作時(shí)是否有四肢抽搐？仁每次有2=無(wú)3=不是每次都有(3)發(fā)作時(shí)是否有大小便失禁?仁每次有

2、2=無(wú)3=不是每次都有(4)發(fā)作時(shí)是否咬傷舌頭或摔傷？仁每次有2=無(wú)3=不是每次都有(5)發(fā)作后有無(wú)嗜睡、困倦或肌肉疼痛？仁每次有2=無(wú)3=不是每次都有(6)家屬或旁人看到過(guò)你（病人）發(fā)作嗎？仁每次有2=無(wú)3=不是每次都有(7)首次發(fā)作時(shí)年齡：（周歲）（8）近一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)：次、既往治療史1.曾在何種醫(yī)院診治？1.市級(jí)醫(yī)院口2.縣級(jí)醫(yī)院口3.鄉(xiāng)衛(wèi)生院口4.個(gè)體醫(yī)生是否曾被確診為癲癇?（1）確診（2）未確診（3）不知道口過(guò)去曾用過(guò)的治療方法：（1）=未治療過(guò)（2）=治療過(guò)口（1）服用過(guò)的西藥（詳細(xì)寫(xiě)出藥物名稱(chēng)、服用劑量和服用多長(zhǎng)時(shí)間）（2）其它方法：口仁中藥；口2=針灸；口3=割治；口4=埋線；

3、口5=民間驗(yàn)方三、近期治療與發(fā)作情況（指12個(gè)月內(nèi)）按醫(yī)囑每日服藥（藥物名稱(chēng)、劑量）：TOCo1-5hz發(fā)作次數(shù)：_次/月_次/年口已_月未發(fā)作服藥不規(guī)律或從未治療：仁服藥不規(guī)律2=從未治療口發(fā)作次數(shù)：次/月次/年口已_月未發(fā)作調(diào)查醫(yī)師:調(diào)查醫(yī)師:調(diào)查日期：年月日附表2附表2神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)查表（此表使用時(shí)可印在篩查表的背面）.診斷依據(jù)：病史及臨床表現(xiàn)：做過(guò)何種儀器檢查：二治療情況：從未治療；是否口近一個(gè)月的治療情況：（如上一個(gè)題回答是”則不再問(wèn)2-4個(gè)問(wèn)題）（1）未服藥（2）正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法：近一周內(nèi)正在服用的藥物和劑量（詳細(xì)寫(xiě)出藥名和用法）：有無(wú)抗癲癇藥物過(guò)敏史：1=有（藥名：）

4、;2=無(wú)口復(fù)查醫(yī)生結(jié)論：正規(guī)治療不正規(guī)治療從未治療口三.診斷：1=確診癲癇,符合入組標(biāo)準(zhǔn)；2=確診癲癇，但不符合入組標(biāo)準(zhǔn)TOCo1-5hz3=排除癲癇診斷口四發(fā)作類(lèi)型：五患者（或家屬）是否同意參加本次治療觀察？1=同意2=不同意口如同意參加治療隨訪，病人或監(jiān)護(hù)人簽名：（苯巴比妥治療）入組病例編號(hào)：復(fù)查醫(yī)師：復(fù)查日期：年月日附表3醫(yī)生隨訪表第次隨訪地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.遼寧13.吉林14.河北15.青海16.廣西17.貴州18湖北口（縣）編號(hào)：口姓名：年齡：（周歲）口民族：身高：厘米住址：（鄉(xiāng)）編號(hào)：病例編號(hào)：口口

5、性別：仁男2=女口出生年月：年月口口/職業(yè)：體重：公斤口_電話：*上次隨訪時(shí)間:、三、苯巴比妥劑量：毫克/日近2周是否在同時(shí)服用其他抗癲癇藥？如回答是”請(qǐng)寫(xiě)出藥名和劑量：1=是；2=否四、自上次隨訪后強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：次五、發(fā)作與以前比：年月日/僅僅是短暫的意識(shí)喪失，沒(méi)有抽搐；2.意識(shí)喪失和抽搐持續(xù)時(shí)間比以往減少;意識(shí)沒(méi)有喪失，僅有肢體抽動(dòng)；4.意識(shí)喪失和抽搐與以往一樣。六、不良反應(yīng)：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的位置打“I后面空格填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字）不良反應(yīng)不良反應(yīng)程度困倦、嗜睡1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重頭暈1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重頭痛1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重多

6、動(dòng)1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重皮疹1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重消化道癥狀1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重憂郁、焦慮1=無(wú)2=輕度3=中度4=嚴(yán)重醫(yī)生對(duì)不良反應(yīng)的綜合判斷：1=無(wú)；2=輕度；3=中度；4=嚴(yán)重七、醫(yī)生對(duì)患者總體依從性的判斷：仁依從性良好；2=依從性不好（1）預(yù)計(jì)剩余藥片數(shù)：；（2）實(shí)際剩余藥片數(shù)：八、這段時(shí)間病人自己感覺(jué)身體狀況、精神狀況或勞動(dòng)學(xué)習(xí)能力比以前如何？1.好一些2.沒(méi)有變化3.更差隨訪醫(yī)師：隨訪日期：年月_日表1丙戊酸鈉治療患者入組表地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.遼寧13.吉林14.河北15.

7、青海16.廣西17.貴州18湖北口縣鄉(xiāng)口病例編號(hào)：口口姓名：性別：仁男2=女口體重：公斤口年齡：（周歲）口出生年月：年月口口/住址：電話：TOCo1-5hz患者來(lái)源：仁鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診；2=縣醫(yī)院門(mén)診；3=其他（）口病史首次發(fā)病時(shí)年齡：歲？口首次發(fā)作的日期：年月口口/近1年內(nèi)發(fā)作了幾次？次口過(guò)去都使用過(guò)什么方法治療？（1）服用過(guò)的西藥（詳細(xì)寫(xiě)出藥物名稱(chēng)、服用劑量和服用了多長(zhǎng)時(shí)間）（2）其它方法：口仁中藥；2=針灸；口3=割治；口4=埋線；口5=民間驗(yàn)方目前正在服用的抗癲癇藥物和劑量？TOCo1-5hz（1）目前正在服用抗癲癇藥：仁是；2=否（未服藥）口（2）正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法：患者是

8、否已經(jīng)過(guò)本項(xiàng)目使用苯巴比妥治療？1=是；2=否口本次使用丙戊酸鈉治療的原因仁苯巴比妥治療效果不好；2=對(duì)苯巴比妥有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)；3=未入苯巴比妥治療組，但符合本次丙戊酸鈉入組的要求；口診斷：仁全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作；2=全面性發(fā)作合并其他類(lèi)型發(fā)作；3=其他類(lèi)型發(fā)作（注明：）開(kāi)始服藥日期：年月_日/丙戊酸鈉劑量：毫克/日填表醫(yī)生：日期：年_月_日表2丙戊酸鈉治療患者隨診記錄次隨診口地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6湖南11.安徽12.遼寧13.吉林14.河北15.青海16.廣西7.山東8.甘肅9.陜西10.四川17.貴州18.湖北縣口_鄉(xiāng)口病例編號(hào)：性別：1=男；2=女口體重：

9、公斤電話：姓名：住址：上次隨診時(shí)間：年月日上次丙戊酸鈉劑量：毫克/日目前是否正在同時(shí)服用其他抗癲癇藥？如果答是”寫(xiě)出藥名和劑量：自上次隨診后至今發(fā)作：次不良反應(yīng)：仁無(wú)；2=有1.消化系統(tǒng)反應(yīng)：口仁惡心或嘔吐；口2=腹瀉；口3=消化不良；口4=便秘；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：口仁困倦或疲乏；口2=頭痛；口3=眩暈；口4=共濟(jì)失調(diào);其他（）隨診醫(yī)生對(duì)不良反應(yīng)的判斷：仁輕度：患者感覺(jué)到不良反應(yīng)癥狀的存在，但不重，且容易忍受；2=中度：不良反應(yīng)已影響到日常生活；3=重度：不良反應(yīng)使患者無(wú)法從事日常工作或活動(dòng)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶結(jié)果：仁正常；2=輕度升高；3=超過(guò)正常值一倍（）血常規(guī)結(jié)果：仁正常；2=不正常（說(shuō)明：）不良反

10、應(yīng)的處理：仁隨診觀察；2=減藥或停藥；3=使用拮抗藥；4=轉(zhuǎn)上級(jí)會(huì)診十.對(duì)患者依從性的判斷：仁是；2=否四.五.六.是否按時(shí)來(lái)隨診？1=是；2=否是否按時(shí)、按醫(yī)囑服藥？1=是；2=否剩余藥片數(shù)符合預(yù)計(jì)藥片數(shù)？1=是；2=否仁依從性良好（以上3項(xiàng)中2項(xiàng)以上回答是”為良好）；2=依從性不好十一.這段時(shí)間患者自我感覺(jué)病情有無(wú)改善？A.仁和以前比無(wú)明顯變化；2=感覺(jué)比以前好些；3=感覺(jué)比以前更差B.口4=癥狀減輕，勞動(dòng)能力提高；口5=社會(huì)活動(dòng)增加；口6=學(xué)習(xí)能力提高十二.本次決定給予丙戊酸鈉劑量：給予藥片數(shù)：片十三.如患者退出，退組日期：年月日退出原因：毫克/日；/隨診醫(yī)生：隨診日期：年月日附表4死亡

11、患者登記表地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東口8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.遼寧13.吉林14.河北15.青海16.廣西17.貴州18.湖北組別：仁苯巴比妥組；2=非苯巴比妥組；3=丙戊酸鈉組（縣）編號(hào)：（鄉(xiāng)）編號(hào)：病例編號(hào)：姓名：性別:仁男2=女年齡：（周歲）岀生年月:年月口口/住址：電話：*一、入組日期：年月日/二、第幾次隨訪：三、上次隨訪時(shí)間：年月日/四、苯巴比妥劑量：毫克/日丙戊酸鈉劑量：毫克/日五、自上次隨訪后強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：次六、死亡日期：年月日/七、死亡原因：疾病（注明診斷醫(yī)院）：意外事故：溺水口；車(chē)禍口；觸電口；燒傷口；墜落口；自殺口；其他原因（注明）：原因不明（此項(xiàng)應(yīng)控制在極少數(shù)）：仁是；2=否口八、死亡之前是否已經(jīng)退出本項(xiàng)目治療管理？1=是；2=否口如果答“是”，退出的日期？年_月_日口口/口/口隨訪醫(yī)師：隨訪日期：年月_日附表5退組（或失訪）患者登記表地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東口8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.遼寧13.吉林14.河北15.青海16.廣西17.貴州18.湖北組別：仁苯巴比妥組；2=非苯巴比妥組；3=丙戊酸鈉組口（縣）編號(hào)：（鄉(xiāng)）編號(hào)：病例編號(hào)：口口姓名：性別