京津冀異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

1、京津冀異地就醫(yī)直接結(jié)算政策擴(kuò)散研究摘要異地就醫(yī)問(wèn)題是國(guó)家醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)問(wèn)題，也是推動(dòng)京津冀醫(yī)療協(xié) 同開展的重要組成局部，發(fā)揮著民生保障和社會(huì)穩(wěn)定的關(guān)鍵作用。隨著京津冀三 地人口流動(dòng)數(shù)量的不斷增多，異地就醫(yī)需求隨之增大，異地就醫(yī)問(wèn)題飽受關(guān)注。 在近些年異地就醫(yī)結(jié)算政策完善更新的同時(shí)，也有諸多新舊問(wèn)題成為群眾異地就 醫(yī)過(guò)程中的阻礙，值得作出研究。在全面深化改革的進(jìn)程中，異地就醫(yī)結(jié)算政策作為政府改革的一項(xiàng)重大制度 安排，異地就醫(yī)結(jié)算政策的創(chuàng)新擴(kuò)散對(duì)于轉(zhuǎn)變政府職能、釋放改革紅利、推進(jìn)社 會(huì)建設(shè)以及提高政府社會(huì)治理能力和公共服務(wù)能力都具有十分重要的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。 異地就醫(yī)結(jié)算政策擴(kuò)散作為公共管理領(lǐng)域

2、的一個(gè)新興的熱點(diǎn)研究?jī)?nèi)容，國(guó)內(nèi)的研 究成果還相對(duì)較少，將異地就醫(yī)結(jié)算的政策研究與政策創(chuàng)新擴(kuò)散研究相結(jié)合的研 究還有待進(jìn)一步豐富。本文在政策擴(kuò)散與京津冀協(xié)同開展的背景下，研究京津冀 異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。研究采用了文獻(xiàn)研究法、案例分析法和訪談?wù){(diào)查法與實(shí)證研 究法，回顧了京津冀異地就醫(yī)結(jié)算政策的開展歷程，整理了寧河區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 和異地就醫(yī)結(jié)算政策，分析了寧河區(qū)異地就醫(yī)登記備案、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 綜合官方數(shù)據(jù)和訪談?wù){(diào)研成果，研究從聯(lián)網(wǎng)操作便利性和醫(yī)保服務(wù)效能兩個(gè)角度 指出寧河區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算存在的諸多問(wèn)題，認(rèn)為醫(yī)保局隊(duì)伍建設(shè)缺乏、監(jiān)管責(zé)任 落實(shí)不到位、信息系統(tǒng)建設(shè)不完善是阻礙其開展的主要障礙。在對(duì)京

3、津冀異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀做出研究的基礎(chǔ)上，本文從健全異地就醫(yī)政策 體系、優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)水平、完善異地就醫(yī)信息建設(shè)三個(gè)方面對(duì)優(yōu)化寧河區(qū)異 地就醫(yī)結(jié)算水平提出了具體的、可行性較高的建議，對(duì)于推進(jìn)京津冀異地就醫(yī)結(jié) 算有一定的價(jià)值。關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)結(jié)算；京津冀協(xié)同開展；政策擴(kuò)散 管理上存在的問(wèn)題做出研究，并給出推動(dòng)異地就醫(yī)的對(duì)策建議。此外，針對(duì)京津 冀這一區(qū)域的異地就醫(yī)情況也有學(xué)者做出研究，具有極高的參考價(jià)值和理論意義。1、關(guān)于異地就醫(yī)產(chǎn)生原因的研究在醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)產(chǎn)生的原因方面，多年的研究始終集中在人口流動(dòng)、統(tǒng) 籌層次、資源配置的幾個(gè)要點(diǎn)上。王虎峰(2008)在國(guó)內(nèi)較早研究異地就醫(yī)問(wèn)題， 他從城市化

4、進(jìn)程、人口老齡化、地區(qū)開展和衛(wèi)生資源不平衡、醫(yī)保統(tǒng)籌層次四個(gè) 角度探究異地就醫(yī)的社會(huì)根源。同樣的，王健、周綠林(2009)對(duì)這一問(wèn)題 也給出相似的看法。劉瑋瑋、賈洪波(2011)也對(duì)異地就醫(yī)的類型、人員構(gòu)成和 醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)做出梳理，認(rèn)為統(tǒng)籌層次低、資源配置失衡、人口流動(dòng)增加、居民 對(duì)健康的重視是異地就醫(yī)產(chǎn)生的原因。張雅清(2016)從三個(gè)方面指出跨省異 地就醫(yī)產(chǎn)生的主要原。包括人口的頻繁流動(dòng)、市場(chǎng)化條件下大城市就醫(yī)的強(qiáng)大吸 引力、行政區(qū)劃與人員實(shí)際流動(dòng)形成大城市的巨大差異的。到近幾年，研究說(shuō)明 我國(guó)的流動(dòng)人口數(shù)量大幅增加，針對(duì)流動(dòng)人口的異地就醫(yī)問(wèn)題相關(guān)研究也愈加增 多，在謝莉琴、陳慶銀等(20

5、18)等研究中將這一問(wèn)題歸根于人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健 康需求與醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡之間的矛盾。他們表示我國(guó)務(wù)工、經(jīng)商等流動(dòng) 人口大幅增加，然而其基本權(quán)益卻未收到保障，相關(guān)法律政策已經(jīng)逐漸完善但效 果有待加強(qiáng).。2、關(guān)于異地就醫(yī)管理問(wèn)題的研究王健、周綠林(2009)較早對(duì)于異地就醫(yī)管理的問(wèn)題做出宏觀探究，主要在 以下四點(diǎn)：一是異地就醫(yī)管理制度及協(xié)調(diào)機(jī)制缺失，二是異地就醫(yī)管理的滯后, 三是異地就醫(yī)行為中的騙保等問(wèn)題，四是報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算方式帶來(lái)的墊付經(jīng)濟(jì)壓力 3!o對(duì)于異地就醫(yī)問(wèn)題中的幾大顯著局部做出分析，為后來(lái)的研究奠定基礎(chǔ)。此 后，劉瑋瑋、賈洪波(2011)更為細(xì)化地提出了異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算滯后、政策不

6、 統(tǒng)一、醫(yī)療服務(wù)提供者在服務(wù)中占據(jù)主導(dǎo)性，引發(fā)過(guò)度醫(yī)療的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題、異 地就醫(yī)人數(shù)少與管理本錢高的不對(duì)稱性、醫(yī)院之間非正當(dāng)營(yíng)銷引發(fā)的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng) 囿這些阻礙異地就醫(yī)的因素。在此基礎(chǔ)上，李元霞、趙磊(2014)在對(duì)于我國(guó)有 異地就醫(yī)人群做出廣泛調(diào)研后指出，異地就醫(yī)政策對(duì)于流動(dòng)性強(qiáng)的特殊行業(yè)等缺 乏照顧，異地就醫(yī)報(bào)銷在程序和范圍上有待改進(jìn),是站在民眾的角度思考問(wèn)題 提出更精細(xì)的思考。郭瑯江，郭琳(2014)研究流動(dòng)人口異地就醫(yī)問(wèn)題，指出統(tǒng) 籌層次低、政策整合難、監(jiān)管手段少、就醫(yī)流向變動(dòng)都是阻礙異地就醫(yī)的重要 原因。鄭先平、傅強(qiáng)輝等人(2015)還提出信息系統(tǒng)問(wèn)題給異地結(jié)算帶來(lái)的障礙 36,表達(dá)出異

7、地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的新問(wèn)題。在異地就醫(yī)結(jié)算廣泛開展的幾年后，李志建、方秉華(2015)對(duì)于不同險(xiǎn)種、 不同區(qū)域、不同結(jié)算方式的現(xiàn)狀做出梳理，發(fā)現(xiàn)依然廣泛存在統(tǒng)籌層次偏低、報(bào) 銷政策不同給異地就醫(yī)造成的阻礙。同時(shí)，信息平臺(tái)使用仍然是小眾，建設(shè)平臺(tái) 在技術(shù)、人力、資金本錢上均存在問(wèn)題。進(jìn)而，他們認(rèn)為未來(lái)還存在大中城市“洼 地效應(yīng)”和本地患者“擠出效應(yīng)”等問(wèn)題儂。在之后的眾多研究中，此類問(wèn)題依 然被眾多學(xué)者提出，成為難以解決的難題。李磊、邵建祥(2017)等特別地提出 了參保病人要求回參保地報(bào)銷的現(xiàn)象，以及在轉(zhuǎn)診、報(bào)銷各個(gè)程序上帶來(lái)的障礙 19o付曉萌(2018)的研究中表示異地參保人員、接待人會(huì)員

8、的管理、醫(yī)?；鸸?理上的冒名就醫(yī)報(bào)賬、虛假住院等問(wèn)題、網(wǎng)絡(luò)信息化解決能力、醫(yī)保管理人員對(duì) 政策的解讀解答皿等這些問(wèn)題也是醫(yī)保近一步跨區(qū)域統(tǒng)籌帶來(lái)的障礙。與此同時(shí), 加強(qiáng)統(tǒng)籌區(qū)政策標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次是多年來(lái)不斷被探討但難以完全解決的問(wèn)題。3、關(guān)于推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算建議的研究在研究早期，從宏觀的政策層面發(fā)力是學(xué)者們對(duì)于推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的主要 觀點(diǎn)。王虎峰(2008)借鑒了歐盟跨國(guó)就醫(yī)管理的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為構(gòu)建公共政策支持 是解決異地就醫(yī)問(wèn)題的關(guān)鍵。包括異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制、基準(zhǔn)政策、互信和委托機(jī) 制、分類管理、標(biāo)準(zhǔn)化管理的建立網(wǎng)。劉瑋瑋，賈洪波(2011)對(duì)于異地就醫(yī)的 管理給出漸進(jìn)的完善路徑，從2009年至2

9、020年分三步走，到2020年實(shí)現(xiàn)全國(guó) 醫(yī)保三大目錄的統(tǒng)一和全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，具備很強(qiáng)的前瞻性。目前我國(guó)實(shí)際情況 已接近這一目標(biāo)。肖周燕、石鄭(2015)等在相關(guān)研究中也繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了三步走的 重要意義，優(yōu)先說(shuō)明了醫(yī)保基金省內(nèi)統(tǒng)籌和省內(nèi)結(jié)算平臺(tái)的重要性網(wǎng)。工雪蝶、 曹高芳(2015)對(duì)于影響異地就醫(yī)管理的因素分成可控和不可控兩個(gè)局部，在提 高統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上提出了分檔繳費(fèi)的方式，還提出了加大財(cái)政補(bǔ)貼、推進(jìn)醫(yī)保 預(yù)付制度、構(gòu)建分級(jí)診療的方案儂。隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，利用信息化手段解決異地醫(yī)保結(jié)算，構(gòu)建統(tǒng) 一平臺(tái)的呼聲逐漸被更多學(xué)者提出。王健、周綠林（2009）較早提出從根源下手， 體制上提高統(tǒng)籌、

10、管理上設(shè)定機(jī)構(gòu)甚至委托第三方，服務(wù)上強(qiáng)化倫理道德。值得 一提的是在研究中提出省級(jí)單位的統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，并加強(qiáng)信息化管理。 郭瑯江和郭琳（2014）提出設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)映射機(jī)制，以此實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)在數(shù)據(jù)層、功 能層、業(yè)務(wù)層相互操作、互聯(lián)互通阿。在此基礎(chǔ)上，鄭先平、傅強(qiáng)輝等人（2014） 也表示了大件信息共享平臺(tái)的重要意義，并強(qiáng)調(diào)信息流量大給系統(tǒng)穩(wěn)定平安帶來(lái) 的挑戰(zhàn).。三年后，他們還李志建、方秉華（2015）提出了運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+政府 服務(wù)”，打造“雙系統(tǒng)”數(shù)據(jù)庫(kù)解決這一問(wèn)題的新思路。王雪蝶、曹高芳（2015） 借鑒了歐盟的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于我國(guó)的信息管理系統(tǒng)和異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)給出具體構(gòu)想, 并將其作為調(diào)控保險(xiǎn)

11、費(fèi)用的控制政策之一繼2012年石刃、張濱（2012）指 出要建立全國(guó)統(tǒng)一的“一卡通”后網(wǎng)，肖周燕 石鄭（2014）提出對(duì)于投入到農(nóng) 村及艱苦地區(qū)的建設(shè)中人員優(yōu)先通用一卡通的，李元霞、趙磊等（2016）在研 究中還提到身份證代替醫(yī)?？?，作為異地就醫(yī)省內(nèi)統(tǒng)籌到全國(guó)統(tǒng)一的階段實(shí)行。 對(duì)于身份證的防偽、攜帶、異地就醫(yī)監(jiān)管上提出技術(shù)要求，并強(qiáng)調(diào)解決報(bào)銷比例 問(wèn)題和墊付款回?fù)軝C(jī)制是其基礎(chǔ)。除此之外在近些年，提升統(tǒng)籌層次、完善結(jié) 算平臺(tái)、規(guī)范醫(yī)保三大目錄等建議不斷為許多學(xué)者提出。此外，李磊、邵建祥（2017） 等學(xué)者對(duì)于加強(qiáng)異地就醫(yī)宣傳、持續(xù)簡(jiǎn)化手續(xù)、加強(qiáng)溝通協(xié)作等方面提出建議要 求網(wǎng)。4、關(guān)于京津冀異地就

12、醫(yī)問(wèn)題的研究隨著京津冀協(xié)同開展程度的不斷加深，關(guān)于京津冀三地專門情況進(jìn)行異地就 醫(yī)研究的相關(guān)文獻(xiàn)也不斷增多。局部學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療資源上的差異是京津冀醫(yī)療協(xié) 同開展的重要阻礙。陟赫然（2016）分析了三地的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源現(xiàn)狀，提 出了整體規(guī)劃、制度對(duì)接、信息平臺(tái)建設(shè)的想法。馮霞、常丹（2017）認(rèn)為不 公平的醫(yī)療待遇和難以投入的醫(yī)保經(jīng)辦及監(jiān)督管理是造成有“?！彪y報(bào)”的原 因，并從省級(jí)和市級(jí)層面提出實(shí)施結(jié)算的幾種模式網(wǎng)。李倩、李鵬（2018）從三 地的人口規(guī)模、醫(yī)療資源、老齡化程度等數(shù)據(jù)進(jìn)行比照，從醫(yī)療一體化的角度提 出聯(lián)網(wǎng)結(jié)算優(yōu)化建議，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)公共醫(yī)療資源的均衡如。對(duì)于促進(jìn)京津冀三地異地就醫(yī)協(xié)同

13、開展，局部學(xué)者給出建議。朱靚雨(2016) 從三地社會(huì)保險(xiǎn)銜接整合的角度對(duì)于京津冀異地就醫(yī)提出設(shè)立互聯(lián)接口、建立監(jiān) 管機(jī)制、第三方解決的短期目標(biāo)和體制機(jī)制上的長(zhǎng)期目標(biāo).。單麗、曾珍(2017) 從政府間開放協(xié)作機(jī)制、醫(yī)?？倕⒈Ｔ敲?、異地就醫(yī)管理服務(wù)框架上提出京津冀 醫(yī)保協(xié)同開展的建議皿。劉暢(2020)對(duì)京津冀門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提出在醫(yī)療資源、 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷待遇、藥品價(jià)格上的差異阻隔，并提出結(jié)算平臺(tái)、一卡通、分級(jí) 診療、資源下沉、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等現(xiàn)實(shí)路徑網(wǎng)。針對(duì)不同類型人口進(jìn)行分析也是研究的重點(diǎn)，并在不同類型人口上表達(dá)出異 地就醫(yī)問(wèn)題的顯著差異。周建菊、胡燕生(2015)以環(huán)京地區(qū)參保人員的現(xiàn)狀為 例

14、，對(duì)異地報(bào)銷的幾種模式做出了整合的。劉伊凡、代濤(2017)以京津冀農(nóng)村 人口為例，從轉(zhuǎn)診制度、信息化建設(shè)、報(bào)銷制度、業(yè)務(wù)流程和即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)在三 地的差異上出發(fā)，探討京津冀異地就醫(yī)的進(jìn)一步合作。宋佳寧(2019)以殘疾 人為研究對(duì)象，在對(duì)三地殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行比擬，對(duì)于提升醫(yī)療保險(xiǎn)的普 惠特惠提出見解網(wǎng)。劉迪(2020)以城鎮(zhèn)職工為例、蘭婿婿(2017)以隨遷老人 為例探究京津冀異地就醫(yī)問(wèn)題。相比而言，針對(duì)京津冀某特定地區(qū)的異地就醫(yī) 開展現(xiàn)狀的相關(guān)研究數(shù)量很少。如陳富美(2017)以天津市為例，分析京津冀流 動(dòng)人口在異地就醫(yī)中的問(wèn)題，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)人口流動(dòng)給醫(yī)?；鸨O(jiān)管、審核帶來(lái)的壓 力。祖源源

15、(2020)針對(duì)河北唐山市異地就醫(yī)直接結(jié)算現(xiàn)狀展開研究，提出制 度創(chuàng)新的實(shí)施路徑。以地區(qū)的具體數(shù)據(jù)為例進(jìn)行研究，對(duì)于精細(xì)化京津冀異地就 醫(yī)中存在的問(wèn)題并提出針對(duì)性見解將具備一定的研究?jī)r(jià)值。綜上所述，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于異地就醫(yī)存在原因、異地就醫(yī)存在問(wèn)題及對(duì)策建議 等方面已經(jīng)提出較多的觀點(diǎn)，且隨著時(shí)代開展有所變化?？傮w圍繞城市間經(jīng)濟(jì)不 平衡開展、政府利益、醫(yī)保統(tǒng)籌層次、技術(shù)層面等多個(gè)方面探究問(wèn)題，但存在部 分問(wèn)題解決緩慢，在研究中反復(fù)提及缺乏新意的問(wèn)題。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者從統(tǒng)一異 地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、利用數(shù)字化手段加強(qiáng)管理等方面進(jìn)行了相應(yīng)的對(duì)策研究。但總 體來(lái)看很多研究缺乏欠缺更為全面客觀的數(shù)據(jù)和實(shí)證分析，對(duì)于

16、特定地區(qū)、基層 機(jī)構(gòu)的研究較少，對(duì)于政策的更新變動(dòng)以及產(chǎn)生的新問(wèn)題缺乏及時(shí)有效的相關(guān)研 究。為保護(hù)群眾合理社會(huì)保障權(quán)益、優(yōu)化京津冀乃至全國(guó)范圍的異地就醫(yī)結(jié)算便 捷暢通，還需要持續(xù)的研究開展。(二)國(guó)外研究綜述1、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)跨國(guó)管理的研究Robert. Rich & Kelly. Merrick (2006)認(rèn)為當(dāng)前時(shí)代背景給醫(yī)療技術(shù)改 革本錢提出更高要求，他們對(duì)于經(jīng)濟(jì)危機(jī)、人口老齡化困境等結(jié)構(gòu)性問(wèn)題做出分 析，認(rèn)為歐盟醫(yī)療保險(xiǎn)跨國(guó)管理將面臨更多挑戰(zhàn)10。Dorte. Sindbjerg. Martinsen (2007)的將歐盟跨國(guó)醫(yī)保的申請(qǐng)要求以及一系列限制條件作為研究 內(nèi)容，對(duì)于理清歐盟

17、跨國(guó)醫(yī)保，明確復(fù)雜的手續(xù)條文發(fā)揮了作用2。 Thomas. Kostera (2008)的研究對(duì)象是德國(guó)和丹麥，并以此為例探究了歐盟醫(yī)保 跨國(guó)管理現(xiàn)狀皿。Yves Jorens (2009)通過(guò)對(duì)歐洲社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)機(jī)制進(jìn)行歷史 梳理和未來(lái)展望，在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)跨區(qū)域管理制度做出探討”，2、關(guān)于跨國(guó)就醫(yī)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的研究關(guān)于歐盟跨國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，Matthias Wismar& WillyPalm等(2006)強(qiáng)調(diào) 了歐盟對(duì)于參保人群權(quán)益強(qiáng)制累計(jì)這一方法的重要意義，認(rèn)為其是能夠順利實(shí) 現(xiàn)跨國(guó)醫(yī)療的重要經(jīng)。Arturo Brisa和Neil Brisley (2008)的研究?jī)?nèi)容為各 國(guó)醫(yī)療的深入合

18、作，他們通過(guò)對(duì)各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行比擬分析，提出了促進(jìn)各 國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系整合的可操作性方法。Baeten & Hans Maarse (2009)在廣泛文 獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上對(duì)奧地利、愛爾蘭、意大利、芬蘭等十三個(gè)國(guó)家在跨國(guó)就醫(yī)實(shí)踐 經(jīng)驗(yàn)做出分析,并對(duì)此做出整合。Samuel Antwi (2014)的研究對(duì)象為加納政 府。他對(duì)于加納全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行深入分析研究，從六個(gè)角度多方位地 探討這一體系的優(yōu)缺點(diǎn)，以此為其他國(guó)家提供借鑒。在問(wèn)題的基礎(chǔ)上他提出政府 根據(jù)被保人的特點(diǎn)進(jìn)行合理定價(jià)等一系列建議。3、關(guān)于歐盟跨國(guó)就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制的研究關(guān)于歐盟跨國(guó)就醫(yī)協(xié)調(diào)體系，Buchs&Milena (2007)是

19、較早對(duì)開放協(xié)調(diào)機(jī) 制的重要性作出研究的學(xué)者，他指出這一機(jī)制能有效促進(jìn)歐盟各成員國(guó)政策規(guī)范、 統(tǒng)一，對(duì)于當(dāng)時(shí)背景下歐盟各國(guó)之間加強(qiáng)協(xié)作實(shí)現(xiàn)跨國(guó)就醫(yī)結(jié)算的成功實(shí)施意 義重大。Herbert (2008)在對(duì)歐盟作出實(shí)證研究的基礎(chǔ)上指出來(lái)歐盟內(nèi)部存在的跨國(guó)就診、跨境支付費(fèi)用支付壓力不均等系列問(wèn)題并指出了改進(jìn)的方向。 Ulrich Becher (2011)等眾多學(xué)者在研究中一致認(rèn)為歐盟跨境對(duì)本國(guó)公民在非 本國(guó)就醫(yī)時(shí)獲得補(bǔ)償待遇有重要意義，同時(shí)他提出在歐盟醫(yī)療保險(xiǎn)體系中開放與 協(xié)調(diào)這兩大原那么發(fā)揮的重要作用。Jean-Philippe Lhernould (2014)的觀點(diǎn)是 要加強(qiáng)跨國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的平衡

20、性和適用性，他以歐盟各成員國(guó)醫(yī)療費(fèi)用差距為樣本 探索并認(rèn)為此種方式更有利于促進(jìn)各國(guó)之間的協(xié)調(diào)平衡。4、關(guān)于跨境就醫(yī)政策法規(guī)的研究對(duì)于對(duì)于跨境就醫(yī)問(wèn)題歐盟有嚴(yán)格的政策法規(guī)作為制度保障，并產(chǎn)生了針對(duì) 政策法規(guī)的眾多研究。GillianMore (2011)針對(duì)法律中的統(tǒng)籌原那么，探討統(tǒng)籌 原那么在歐盟跨境就醫(yī)管理中的作用。Legido-Quigley (2012)從健全醫(yī)療保險(xiǎn) 制度、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程等幾個(gè)方面研究深化跨境交流合作。RosellaLevaggi (2014) 在對(duì)政策法規(guī)作出思考的基礎(chǔ)上從財(cái)政的角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給出建議，提出通過(guò)設(shè) 置均衡補(bǔ)助金的方式促進(jìn)跨境就醫(yī)的具體方式。(三)文獻(xiàn)評(píng)述

21、綜上所述，國(guó)外學(xué)者聚焦歐盟跨國(guó)醫(yī)保的相關(guān)研究理論成熟、系統(tǒng)化強(qiáng)，對(duì) 于多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)理論給出多角度的研究，解決了各國(guó)政策不一致的問(wèn)題。 同時(shí)國(guó)外研究與相關(guān)的法律法規(guī)結(jié)合度高，對(duì)我國(guó)異地就醫(yī)而言有其可借鑒之處。 因此，在我國(guó)的眾多學(xué)術(shù)研究中也較多采用比擬法將歐盟經(jīng)驗(yàn)作為借鑒，但是隨 著政策的變化和我國(guó)國(guó)情變化，要注意有針對(duì)性地研究，做到因地制宜。三、研究思路與方法(一)研究思路在本文的研究過(guò)程中，主要包括以下幾個(gè)內(nèi)容：首先，第一局部我們所講述的就是選題的背景和意義，以及國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研 究政策和文獻(xiàn)梳理等，通過(guò)對(duì)這些主要內(nèi)容進(jìn)行研究，能夠發(fā)現(xiàn)其中所存在的不 足。第二局部的內(nèi)容就是對(duì)于京津冀異

22、地就醫(yī)結(jié)算開展?fàn)顩r進(jìn)行了總結(jié)，通過(guò)官 方的網(wǎng)站以及新聞媒體的各項(xiàng)渠道來(lái)對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算政策的信息的問(wèn)題進(jìn)行收 集，并且梳理其中所存在的政策及規(guī)定的規(guī)定的，用數(shù)據(jù)來(lái)推理推進(jìn)京津冀異地 就醫(yī)問(wèn)題的重大成果，并且對(duì)天津市寧河區(qū)異地就醫(yī)出現(xiàn)的結(jié)算現(xiàn)狀調(diào)查分析研 究，我們可以發(fā)現(xiàn)，主要是在寧河區(qū)醫(yī)療保障局以及人力資源和社會(huì)保障局來(lái)進(jìn) 行統(tǒng)計(jì)，并且豎立其中所存在的問(wèn)題。第三局部?jī)?nèi)容就是指的京津冀異地就醫(yī)的直接結(jié)算政策的擴(kuò)散所面臨的時(shí) 空演變，以及具體分析。第四局部?jī)?nèi)容就是給京津冀異地就醫(yī)的直接結(jié)算政策問(wèn)題進(jìn)行實(shí)質(zhì)的分析。在第五局部?jī)?nèi)容中，通過(guò)實(shí)證分析得出了京津冀地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算所存在的 問(wèn)題及解決措施，該局

23、部?jī)?nèi)容是對(duì)上一局部的調(diào)研所做出的總結(jié)，能夠提出京津 冀就醫(yī)問(wèn)題，并且從京津冀協(xié)調(diào)開展的角度上來(lái)進(jìn)行整體的分析。第二局部?jī)?nèi)容就是京津冀異地就醫(yī)結(jié)算優(yōu)化問(wèn)題的對(duì)策，并且根據(jù)所列出的 案例分析以及實(shí)證分析來(lái)對(duì)這些問(wèn)題和原因進(jìn)行總結(jié)，能夠從醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算 的政策體系方面來(lái)提出對(duì)應(yīng)的解決措施。第七局部為結(jié)論。（二）研究方法1、文獻(xiàn)研究法閱讀大量與異地就醫(yī)結(jié)算相關(guān)文章，梳理我國(guó)醫(yī)保政策的演進(jìn)歷程；了解京 津冀協(xié)同開展中醫(yī)療方面的相關(guān)政策，初步形成京津冀異地就醫(yī)結(jié)算具體政策和 總體落實(shí)狀況的了解；閱讀長(zhǎng)三角、泛珠三角異地就醫(yī)結(jié)算及歐盟跨國(guó)就醫(yī)結(jié)算 的相關(guān)文獻(xiàn)，梳理典型經(jīng)驗(yàn)借鑒。了解目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于異地就醫(yī)問(wèn)

24、題的主要研究 成果和國(guó)內(nèi)最前沿的政策開展趨勢(shì)。2、案例分析法在研究中赴寧河區(qū)醫(yī)保局、人力資源和社會(huì)保障局、寧河區(qū)區(qū)醫(yī)院等地廣泛 關(guān)于寧河區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和官方資料，對(duì)天津市 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的各項(xiàng)政策和流程明確了解，對(duì)寧河區(qū)近年來(lái)異地就醫(yī)管理流 程中涉及到的相關(guān)數(shù)據(jù)盡可能收集，并按需整理統(tǒng)計(jì)。將天津市寧河區(qū)作為京津 冀區(qū)域中的重點(diǎn)案例，對(duì)寧河區(qū)這一案例的具體情況做出描述和分析，并挖掘這一案例中存在哪些方面的問(wèn)題，找出問(wèn)題的原因，從而對(duì)本文的論述內(nèi)容起到佐 證作用。3、訪談?wù){(diào)查法為獲取異地就醫(yī)相關(guān)工作成果給人帶來(lái)的切身感受，一方面在異地就醫(yī) 結(jié)算政策資料的同時(shí)，在獲得允許的

25、情況下對(duì)寧河區(qū)醫(yī)療保障局的局部科室負(fù)責(zé) 人及業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進(jìn)行訪談，了解他們?cè)诋惖鼐歪t(yī)政策推進(jìn)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和困難, 從專業(yè)的視角了解異地就醫(yī)結(jié)算的具表達(dá)狀，并請(qǐng)他們表達(dá)自己的相關(guān)建議。另 一方面，和局部有過(guò)異地就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的民眾進(jìn)行訪談，了解民眾對(duì)于京津冀醫(yī)療協(xié) 同開展的看法，探究其對(duì)于異地就醫(yī)結(jié)算的所聞所感。本文把訪談?dòng)涗洶凑諆蓚€(gè) 層次進(jìn)行了分類編碼，分別為訪談日期，如“20210201”和為人物編碼，由訪談 對(duì)象的所在單位的拼音首字母和姓氏拼音首字母組成，如“醫(yī)療保障局”用“YB”、 “異地就醫(yī)民眾”用“YH”表示，例如：“202地就醫(yī)YBL”表示在2021年2月 1日(20210201)對(duì)醫(yī)保

26、局(YB)姓李(L)的訪談對(duì)象的訪談?dòng)涗?見表1)。 通過(guò)訪談，進(jìn)一步了解京津冀異地就醫(yī)結(jié)算政策的開展歷程，同時(shí)為發(fā)現(xiàn)其中存 在的問(wèn)題提供幫助，獲取了更多直觀的珍貴意見。表1訪談對(duì)象的基本情況4、數(shù)據(jù)分析法編碼性別年齡基本情況20210201-YBL女28寧河區(qū)醫(yī)保局部門科員20210201-YBF男26寧河區(qū)醫(yī)保局部門科員20210201-YBJ男43寧河區(qū)醫(yī)保局部門科長(zhǎng)20210203-YBZ男51寧河區(qū)人社局副局長(zhǎng)20210206-YHS女55異地就醫(yī)民眾20210206-YHW女47異地就醫(yī)民眾20210215-YHL女39異地就醫(yī)民眾20210215-YHY女66異地就醫(yī)民眾2021

27、0216-YHL男78異地就醫(yī)民眾提供數(shù)據(jù)分析的方法，對(duì)于政策擴(kuò)散的影響因素進(jìn)行分析，通過(guò)理論與數(shù)據(jù) 相結(jié)合，進(jìn)一步對(duì)京津冀社保跨省通辦政策擴(kuò)散的路徑和影響機(jī)制進(jìn)行分析，為 后續(xù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題提供數(shù)據(jù)支持。四、研究的創(chuàng)新點(diǎn)與缺乏（-）研究創(chuàng)新點(diǎn)本研究以天津市寧河區(qū)為例，著眼區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上對(duì) 京津冀異地醫(yī)保結(jié)算模式做出分析。對(duì)寧河區(qū)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)案例做收集整 理，能從較為客觀的角度發(fā)現(xiàn)基層在政策開展中存在的問(wèn)題，對(duì)京津冀醫(yī)保異地 結(jié)算進(jìn)一步開展提出具體構(gòu)想，描繪我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算的現(xiàn)狀、開展特點(diǎn)及主要 趨勢(shì)，彌補(bǔ)相關(guān)領(lǐng)域數(shù)據(jù)、案例的缺乏。緊跟政策變動(dòng)與落實(shí)的進(jìn)步情況，有

28、助 于對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算的最新動(dòng)態(tài)又更具體的了解。止匕外，本研究對(duì)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算作為重點(diǎn)討論，從信息化建設(shè)及政策頂層設(shè)計(jì)的視角對(duì)于完善異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算提出針對(duì)性、可行性強(qiáng)的具體意見，對(duì)于完善異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算具有較強(qiáng)的現(xiàn) 實(shí)意義。（二）研究缺乏本研究存在一些缺乏，主要有以下兩點(diǎn)：一是寧河區(qū)醫(yī)保局提供的有關(guān)于異 地醫(yī)療的數(shù)據(jù)資料有限，很多資料未經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)無(wú)法直接導(dǎo)出，一些資料由于涉密 無(wú)法提供，因此收集信息上與預(yù)想情況存在較大差異，無(wú)法進(jìn)行更多層次的量化 分析；二是由于實(shí)際條件有限，沒有對(duì)寧河區(qū)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，從民眾的視角 探究異地就醫(yī)結(jié)算的狀況，存在補(bǔ)充材料上的缺失。第一章異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

29、擴(kuò)散相關(guān)概念及理論一相關(guān)概念界定（一）異地就醫(yī)異地就醫(yī)是參保人在其參保統(tǒng)籌區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，是一種跨統(tǒng)籌區(qū) 的就醫(yī)行為。具體來(lái)說(shuō)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)采取屬地化管理，以地級(jí)以上或縣（市） 行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，因此醫(yī)保的享受范圍以統(tǒng)籌區(qū)域劃分而非一般理解上的外地。 通常在統(tǒng)籌區(qū)外所能享受的醫(yī)保待遇會(huì)低于統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，異地就醫(yī)問(wèn)題也隨著我國(guó) 人口流動(dòng)增多成為一種顯著問(wèn)題。1、異地就醫(yī)的類型從異地就醫(yī)的類型來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中主要將其按照人員類型分為四 類，分別是異地安置、異地工作、轉(zhuǎn)外就醫(yī)和其他。異地安置是指參保人員退休 后回統(tǒng)籌地區(qū)以外的原籍定居或隨子女定居或長(zhǎng)期駐外工作，在居住地發(fā)生的就 醫(yī)行為囪。這

30、局部退休老人人口數(shù)量龐大，并有著較為強(qiáng)烈的就醫(yī)需求，因此成 為異地就醫(yī)的重點(diǎn)類型之一。存在社交較為不方便、慢性病較多需要常年服藥等 問(wèn)題。異地工作是指在職人員離開統(tǒng)籌地區(qū)短期內(nèi)（通常為一年以內(nèi)）前往就 醫(yī)地工作，在工作地發(fā)生的就醫(yī)行為。隨著我國(guó)不同區(qū)域間經(jīng)濟(jì)往來(lái)的密切， 工作流動(dòng)性強(qiáng)如農(nóng)民工等工作者、由于工作原因外派、出差的工作人員逐漸增多。 因此也產(chǎn)生了因工作原因異地就醫(yī)報(bào)銷難等問(wèn)題。轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指參保人員轉(zhuǎn)診到 統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)由于不同地區(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡的現(xiàn) 狀，局部人在本地難以醫(yī)治故轉(zhuǎn)診到異地。此類現(xiàn)象給異地就醫(yī)費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算、 區(qū)域資源的充分利用等帶來(lái)問(wèn)題。止匕外，還

31、存在由于急診、短時(shí)間旅游、探親等 臨時(shí)異地就醫(yī)的現(xiàn)象。2、異地就醫(yī)統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)異地就醫(yī)結(jié)算是指在異地就醫(yī)后進(jìn)行的結(jié)算這一過(guò)程，在就醫(yī)過(guò)程中占據(jù)著 重要的局部。在參保地區(qū)以外的統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)并進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算流程就被稱 為異地就醫(yī)結(jié)算，它包括直接結(jié)算或間接墊費(fèi)報(bào)銷兩種情況。異地就醫(yī)直接結(jié)算 指參保居民在統(tǒng)籌區(qū)域以外的地區(qū)就醫(yī)后，由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)為參保 人提供的即時(shí)、直接的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。當(dāng)今時(shí)代互聯(lián)網(wǎng)廣泛應(yīng)用，聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算逐漸成為異地就醫(yī)結(jié)算的重要方式。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，是由異地醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)作 為重要載體，以各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的相互合作為重要基礎(chǔ)，以統(tǒng)一醫(yī)保AbstractThe p

32、roblem of medical treatment in other places is a key issue of the reform of the national medical security system and an important part of promoting the coordinated medical development in the Beijing-Tianjin-Hebei region. It plays a key role in ensuring peoples livelihood and social stability.With th

33、e increasing number of population flow in the Beijing-Tianjin-Hebei region, the demand for medical treatment in different places has increased, and the problem of remote medical treatment has attracted attention.In recent years, while the improvement and update of the settlement policy for remote me

34、dical treatment has been provided, there are also many old and new problems that have become obstacles in the process of public medical treatment in different places, which is worth making research.In the process of comprehensively deepening reform, the government purchase public service policy as a

35、 major institutional arrangement of government reform, the government purchase public service policy innovation diffusion for the government functions, release reform dividend, promote the social construction and expand the development of social forces and improve the government social governance ab

36、ility and public service ability have very important practical value.As an emerging hot topic in the field of public administration, the policy diffusion of local government purchasing public services, there are relatively few domestic research results, so the research combining the policy research

37、of government purchase of public services with the diffusion research of policy innovation needs to be further enriched.In the context of policy diffusion and coordinated development of Beijing, Tianjin and Hebei, this paper studies the medical settlement in Ninghe District of Tianjin.The study adop

38、ted the literature research method, case analysis method, interview investigation method and empirical study method to review the development process of remote medical settlement policy, sorted out the basic medical insurance and remote medical settlement policies in Ninghe District, and analyzed th

39、e statistical data of remote medical registration and online settlement in Ninghe District.Based on the official data and 目錄等一系列規(guī)那么為重要前提，在結(jié)算時(shí)通過(guò)異地就醫(yī)信息傳輸?shù)挠?jì)算機(jī)信息系 統(tǒng)進(jìn)行即時(shí)結(jié)算的一種方式。在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中，參保人只需付清個(gè)人負(fù)擔(dān) 的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，之后再通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后給予支 付。統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)一般意義上是指依托和借助銀行、非銀行機(jī)構(gòu)的支付通道與清 結(jié)算能力，利用自主開發(fā)的技術(shù)與服務(wù)集成能力，將各種支付渠道整合到一

40、起, 實(shí)現(xiàn)聚合支付、統(tǒng)一結(jié)算等服務(wù)的平臺(tái)。針對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題，一方面統(tǒng)一結(jié) 算平臺(tái)能夠?qū)崿F(xiàn)時(shí)間上的即時(shí)結(jié)算，解決了異地就醫(yī)醫(yī)保墊付的問(wèn)題；另一方面 統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)作為全國(guó)層面的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，能夠聚合全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí) 現(xiàn)地區(qū)間的統(tǒng)一結(jié)算。因此，統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)指參保人員選擇異地就醫(yī)時(shí)就醫(yī)地醫(yī) 療機(jī)構(gòu)按照參保地相關(guān)的醫(yī)保報(bào)銷政策，與參保人直接結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi) 用，并且通過(guò)統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)，與參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算可報(bào)銷的其余費(fèi)用血（-）醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算1、醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的政策出臺(tái)及定義根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的開展，以及我國(guó)居民的異地就醫(yī)使用醫(yī)保結(jié)算的需求和 情況來(lái)看，從2009年開始，

41、我國(guó)國(guó)務(wù)院、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部等各 個(gè)部門相繼出臺(tái)了許多政策，來(lái)推動(dòng)我國(guó)醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的工作。到 2016年，國(guó)家主席習(xí)近平提出，各省市要加快醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)開展速度，推動(dòng)跨省異地 就醫(yī)直接結(jié)算的開展，該政策正式出臺(tái)。2018年5月31日，我國(guó)成立了以全國(guó)人民醫(yī)療保障服務(wù)為基礎(chǔ)的跨省異地 就醫(yī)直接結(jié)算工作安置部門（國(guó)家醫(yī)療保障局），表達(dá)了醫(yī)療保障在各省以外可 以發(fā)揮直接結(jié)算的重要性，履行了 “社會(huì)保險(xiǎn)”的職責(zé)，完善“醫(yī)療救助”的功 能?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算運(yùn)行開展至今，依舊有大量的參保人對(duì)這個(gè)政策知之 甚少，也有參保人是完全不知道有這個(gè)政策的存在。參保人每一年必須按時(shí)購(gòu)買 醫(yī)保（包

42、含新農(nóng)合），期間保持不中斷購(gòu)買。參保人去到省外就醫(yī)，按照結(jié)算條 款的規(guī)定辦理備案登記或轉(zhuǎn)診手續(xù)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療結(jié)束后進(jìn)行直 接結(jié)算，直接結(jié)算會(huì)把治療費(fèi)用中不用自付的局部扣除，參保人員只用支付自費(fèi) 局部。本課題的主要研究對(duì)象為省外參保人，研究這類人群在京津冀范圍內(nèi)進(jìn)行 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的情況，淺析原因，找出問(wèn)題，提出建議。2、醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的模式近幾年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算一共有五種模式，包括交 換平臺(tái)模式、醫(yī)保機(jī)構(gòu)委托代理模式、“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、辦事處模 式、子系統(tǒng)嵌入模式。這五種模式是我國(guó)各省運(yùn)行跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算比擬常 用的，其中使用最

43、多的是“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”模式。國(guó)內(nèi)各省市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)與各省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成合作協(xié)議，參保人在定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)束后，可在該地完成醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷，此種模式被稱為“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)” 模式。其中所提到的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即該醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)統(tǒng)籌地相關(guān)政府部門的審 查后和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)達(dá)成相關(guān)協(xié)議的機(jī)構(gòu)，擁有較高醫(yī)療技術(shù)與水平，能為 參保人肩負(fù)起法律責(zé)任的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國(guó)大局部地區(qū)都采用這種模式來(lái)進(jìn)行 醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算?！包c(diǎn)對(duì)點(diǎn)”模式不會(huì)對(duì)參保人在跨省異地就醫(yī)時(shí)有過(guò)多的限制和約束，此模 式更方便參保人選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行跨省異地就醫(yī)。目前，云南省各州 市在為參保人結(jié)算都采用“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”模式。（三）京津冀異地就

44、醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)概念1、異地就醫(yī)流程京津冀異地就醫(yī)結(jié)算在公布的初期也將異地的就醫(yī)人員分為以下這三個(gè)類 別，政策根據(jù)這三類人群存在差異。一類是異地安置人員、長(zhǎng)期派駐外地人員、 異地長(zhǎng)期居住人員、異地生活兒童等長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員，第二類是轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員， 此兩類人群未經(jīng)備案那么無(wú)法獲得醫(yī)保報(bào)銷。第三類是急診就醫(yī)人員，在京津冀有 所差異。河北省實(shí)行參保地進(jìn)行備案之后，來(lái)進(jìn)行直接結(jié)算，天津市以及北京市 都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了這一項(xiàng)政策。為簡(jiǎn)化參保人就醫(yī)流程，目前三地參保人在外地備案 已經(jīng)取消了所有需要就醫(yī)地提供的證明蓋章，只需要告訴就醫(yī)地工作人員自己已 經(jīng)辦理好了備案，并且憑借社?？ǖ仁掷m(xù)來(lái)進(jìn)行辦理。京津冀異地就醫(yī)結(jié)

45、算政策發(fā)布并實(shí)施后，截至2021年5月之前京津冀已經(jīng) 實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，備案后參保人員的相關(guān)信息錄入醫(yī)保 信息系統(tǒng)，以保障費(fèi)用可以直接結(jié)算或手工報(bào)銷。京津冀三地區(qū)在異地住院治療 流程上在存在細(xì)節(jié)差異。由于河北燕達(dá)醫(yī)院持卡就醫(yī)按照北京市標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)結(jié)算備 案，長(zhǎng)期異地就醫(yī)的北京參保額可以除在燕達(dá)醫(yī)院就醫(yī)還可以保存北京市的醫(yī)院, 回北京期間后在本人保存的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)直接結(jié)算。然而河北參?；颊?無(wú)法享受此項(xiàng)待遇，在選定異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就醫(yī)城市后就不能再回參保地就 醫(yī)了。截至目前，京津冀跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算正在試運(yùn)行當(dāng)中，同 樣需要進(jìn)行先備案再報(bào)銷的基本流程。參保

46、人員異地就醫(yī)門診直接結(jié)算時(shí)，只需 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員未實(shí)行或無(wú)法實(shí)行門診直接結(jié)算的醫(yī) 療費(fèi)用，按原政策規(guī)定和流程回參保地手工報(bào)銷。2、異地就醫(yī)備案關(guān)于異地就醫(yī)備案政策方面，初期備案體系不夠完善，但隨著網(wǎng)絡(luò)多種備案 渠道的開通，備案方式不斷增加。截至2020年5月北京市已納入國(guó)家醫(yī)保服務(wù) 平臺(tái)，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)app或微信“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序線上備 案。天津市有三種備案渠道，包括持卡參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理、 聯(lián)系參保 地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理、“金醫(yī)?！笔謾C(jī)app辦理。河北省上線“冀時(shí)辦” app,

47、 除醫(yī)保局線下辦理外可通過(guò)“冀時(shí)辦” APP、 “冀時(shí)辦”微信小程序和支付寶辦 理。2021年初起，為簡(jiǎn)化居民手續(xù)辦理程序，其中已經(jīng)顯示京津冀的異地交易 備案資料已經(jīng)不盡相同，并且按照了異地人員的分類來(lái)進(jìn)行劃分。長(zhǎng)期異地就醫(yī) 患者一般需要提交在身份證、異地安置等認(rèn)定材料（戶口簿首頁(yè)原件和本人常住 人口登記卡，或個(gè)人承諾書）、醫(yī)保電子憑證或居民身份證或社會(huì)保障卡原件等 材料。在京津冀地區(qū)進(jìn)行就醫(yī)門診的結(jié)算，并且向已經(jīng)開通住院醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)構(gòu) 來(lái)進(jìn)行報(bào)備，沒有必要進(jìn)行備案。對(duì)于很多轉(zhuǎn)外就醫(yī)的患者，京津冀3d也應(yīng)該對(duì)備案的資料進(jìn)行保存，長(zhǎng)安 能夠在獲得轉(zhuǎn)院證明之后，將相應(yīng)的資料也能夠進(jìn)行一定的轉(zhuǎn)接過(guò)程

48、。在天津市 經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院具有副高級(jí)以上職稱的醫(yī)師診斷或自行選定最高級(jí)別醫(yī)療 機(jī)構(gòu)后，可提交加蓋有效章的轉(zhuǎn)外就醫(yī)有關(guān)證明材料線上備案,提高了轉(zhuǎn)院效率。3、異地就醫(yī)報(bào)銷政策落實(shí)起，京津冀參對(duì)應(yīng)的參保人員在一定地點(diǎn)結(jié)算好費(fèi)用之后，應(yīng)該按 照就醫(yī)地的目錄以及參保地的政策來(lái)對(duì)各項(xiàng)政策進(jìn)行落實(shí)，能夠保障每一名病人 的資金支付的合理，并且遵循當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)政策，尤其是北京的參保人員等, 也要進(jìn)行著重的落實(shí)。這些北京的人員在河北燕達(dá)醫(yī)院就醫(yī)的，醫(yī)保藥品目錄、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療工程范圍與醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額和 結(jié)算期等均執(zhí)行北京市標(biāo)準(zhǔn)。具體來(lái)說(shuō)，截至2021年底，京津冀醫(yī)保報(bào)銷待遇仍

49、存在較大的差距。在北 京與天津異地就醫(yī)報(bào)銷政策和本地一致，而在河北省，各統(tǒng)籌區(qū)對(duì)于異地就醫(yī)報(bào) 銷待遇的規(guī)定與本地差異較大。例如就異地轉(zhuǎn)診人員統(tǒng)籌基金支付比例來(lái)說(shuō)，省 直比本地降低30%,保定、唐山、滄州、承德4個(gè)統(tǒng)籌區(qū)要求比本地降低10%, 邢臺(tái)和秦皇島規(guī)定比本地降低5%o此外，在京津冀三地對(duì)于不同等級(jí)的就醫(yī)醫(yī) 院以及不同的人群在住院或門(急)診就診時(shí)報(bào)銷比例不同、報(bào)銷上限、起付線、 起付線隨就醫(yī)次數(shù)變化等各不相同，這些報(bào)銷待遇差異的存在是對(duì)于異地直接結(jié) 算的開展造成了一定程度的阻礙，依然加劇著北京等地區(qū)的虹吸效應(yīng)。二、相關(guān)理論支撐(-)政策擴(kuò)散理論概念界定關(guān)于政策擴(kuò)散的研究，西方興起于上世紀(jì)

50、六十年代，代表人物有沃克、格洛 爾、格雷。對(duì)于政策擴(kuò)散的內(nèi)涵界定，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多項(xiàng)選擇擇在廣義上進(jìn)行寬泛的 界定：一個(gè)政府采納一個(gè)對(duì)它而言是“新”的工程，而不管該工程以前是否在其 他時(shí)間或地點(diǎn)被采用過(guò)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)政策擴(kuò)散的基本內(nèi)涵和本質(zhì)屬性的描述 內(nèi)容不一，但觀點(diǎn)大同小異。王浦句力認(rèn)為公共政策擴(kuò)散是一種政策活動(dòng)從一個(gè)地區(qū)或部門擴(kuò)散到另一地 區(qū)或部門，被新的公共政策主體采納并推行的過(guò)程；張瑋認(rèn)為政策擴(kuò)散通常是 指“一個(gè)地方政府的政策選擇受到其他政府政策選擇影響的互動(dòng)交流過(guò)程”； 加alker指出政策創(chuàng)新的擴(kuò)散指經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，經(jīng)由特定的渠道，特定政策在政 府之間的傳播、采納過(guò)程，如某個(gè)地區(qū)出臺(tái)

51、的政策在其它地區(qū)得到復(fù)制和傳播, 并最終導(dǎo)致許多地區(qū)都出臺(tái)類似政策。政策擴(kuò)散是政策創(chuàng)新擴(kuò)散的簡(jiǎn)稱，指的是一項(xiàng)公共政策創(chuàng)新方案從發(fā)源地向 其他區(qū)域擴(kuò)散的過(guò)程。換言之，政府開始實(shí)行一項(xiàng)其他地方政府已經(jīng)實(shí)施而自己 未曾實(shí)施的政策措施，具體表現(xiàn)為在一定的時(shí)間和空間范圍內(nèi)，這項(xiàng)政策在政府 間傳播與互動(dòng)的過(guò)程。(二)政策擴(kuò)散理論研究?jī)?nèi)容近年來(lái)，隨著公共政策信息的廣泛傳播和擴(kuò)散現(xiàn)象的普遍增多，政策擴(kuò)散作 為公共管理領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究?jī)?nèi)容，國(guó)內(nèi)外學(xué)界已展開多層次、多主題、多角度的 研究。國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)政策擴(kuò)散理論的相關(guān)研究主要包括以下幾個(gè)方面：一是政策擴(kuò)散的路徑研究。相關(guān)研究關(guān)注于從動(dòng)態(tài)視角來(lái)分析政策擴(kuò)散的路 徑

52、，不僅包含著政策按照行政層級(jí)自上而下或自下而上的單向擴(kuò)散，也包含著政 策主體對(duì)政策的采納和推行，即橫向的擴(kuò)散趨勢(shì)和中間層級(jí)的擴(kuò)散意愿。二是政策擴(kuò)散的過(guò)程研究。在政策擴(kuò)散的時(shí)空演進(jìn)方面存在著擴(kuò)散的經(jīng)驗(yàn)性 規(guī)律：在時(shí)間層面上呈現(xiàn)S型曲線趨勢(shì)；在空間分布上表現(xiàn)為“鄰近效應(yīng)”和“聚 集效應(yīng)”；在地理分布上出現(xiàn)“領(lǐng)導(dǎo)一跟隨”的層級(jí)效應(yīng)。三是政策擴(kuò)散的動(dòng)力研究。政府基于社會(huì)治理和發(fā)揮政府職能而出臺(tái)的政策 呈現(xiàn)擴(kuò)散趨勢(shì)大多是任務(wù)驅(qū)動(dòng)和問(wèn)題驅(qū)動(dòng)共同作用的結(jié)果。任務(wù)驅(qū)動(dòng)主要是來(lái)自 于外部環(huán)境的壓力，包括上級(jí)行政指令的強(qiáng)制性和社會(huì)公眾的輿論推動(dòng)；問(wèn)題驅(qū) 動(dòng)那么是政府自發(fā)開展的政策創(chuàng)新與學(xué)習(xí)的內(nèi)部推動(dòng)力。王浦勛，賴

53、先進(jìn).中國(guó)公共政策擴(kuò)散的模式與機(jī)制分析J.北京大學(xué)學(xué)報(bào),2013, (06).張瑋.居住證制度在國(guó)內(nèi)的擴(kuò)散路徑與機(jī)制分析J.信陽(yáng)師范學(xué)院學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué) 版)，2018, (06).四是政策擴(kuò)散的模型研究。在對(duì)政策擴(kuò)散現(xiàn)象的大量研究中，相關(guān)的學(xué)者構(gòu) 建出了政策擴(kuò)散研究的四種基本分析模型：區(qū)域擴(kuò)散模型、全國(guó)互動(dòng)模型、垂直 影響模型、領(lǐng)導(dǎo)跟進(jìn)模型。五是政策擴(kuò)散的機(jī)制研究。明特姆總結(jié)了四種政策擴(kuò)散機(jī)制，包括從早期政 策采納者中學(xué)習(xí)，鄰近城市之間的經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)，大城市之間的模仿及州政府的強(qiáng)力 推進(jìn)；多賓從建構(gòu)主義、強(qiáng)制理論、競(jìng)爭(zhēng)理論和學(xué)習(xí)理論等角度來(lái)解釋政策擴(kuò)散 現(xiàn)象。綜合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究，從依據(jù)建構(gòu)主

54、義和理性主義角度出發(fā)，政策擴(kuò) 散機(jī)制可以歸結(jié)為四種：學(xué)習(xí)、模仿、競(jìng)爭(zhēng)和強(qiáng)制。六是政策擴(kuò)散的影響因素研究。Walker等西方學(xué)者根據(jù)內(nèi)部決定因素的解 釋邏輯，認(rèn)為州政府的內(nèi)部特征會(huì)激勵(lì)政策創(chuàng)新，也即州政府的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政 治、人口、制度、文化等特征變量決定其是否采納某項(xiàng)政策。綜合而言，我國(guó) 地方政府購(gòu)買公共服務(wù)政策擴(kuò)散的影響因素主要有以下幾個(gè)：社會(huì)需求是政府購(gòu) 買公共服務(wù)的源動(dòng)力；地方政府的經(jīng)濟(jì)開展水平在很大程度上影響著政府購(gòu)買公 共服務(wù)政策的擴(kuò)散；行政級(jí)別的高低是地方政府政策創(chuàng)新的重要政治因素；行政 指令的強(qiáng)制性推動(dòng)了政策的實(shí)施以到達(dá)擴(kuò)散效果；同級(jí)政府間的績(jī)效競(jìng)爭(zhēng)是推動(dòng) 政策擴(kuò)散的競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)因。第

55、二章京津冀異地就醫(yī)直接結(jié)算政策出臺(tái)及沿革一、京津冀異地就醫(yī)直接結(jié)算的歷史沿革及具體落實(shí)開展情況2009年4月國(guó)務(wù)院發(fā)布關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見，此文件重 點(diǎn)關(guān)注到異地安置的退休人群，提出要解決異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，這一文件是首個(gè) 從國(guó)家層面對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算提出要求的文件。隨后，人社部發(fā)布的2009 190 號(hào)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見，在意見中明確提出分“三王小佳.生態(tài)補(bǔ)償政策擴(kuò)散模式研究一一基于地方政府政策文本的分析J.天津商務(wù)職業(yè) 學(xué)院學(xué)報(bào),2018, (04).李健.公益創(chuàng)投政策擴(kuò)散的制度邏輯與行動(dòng)策略一一基于我國(guó)地方政府政策文本的分析 J .南京社會(huì)科學(xué),2017, (

56、02).朱多剛,郭俊華.專利資助政策的創(chuàng)新與擴(kuò)散:面向中國(guó)省份的事件史分析J.公共行政評(píng) 論，2016, (05).步走”戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算3。首先是提高統(tǒng)籌層次。各行政地區(qū)要大幅 度提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，給參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)提供頂層設(shè)計(jì)的優(yōu)化。其次推動(dòng) 省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，探索省內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)的完善和路徑暢通。最后是進(jìn)一 步探索跨省異地就醫(yī)結(jié)算方式，推動(dòng)跨區(qū)域范圍內(nèi)的一對(duì)一結(jié)算服務(wù)。2010年 10月我國(guó)公布的中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法第三章第二十九條規(guī)定：“社 會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保 人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”，這一法規(guī)為異地就醫(yī)結(jié)算提供

57、了法律保障。此后， 北京、天津、河北三個(gè)省市也分別就區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算問(wèn)題做出多種實(shí)踐 并積累一系列工作成果。隨著2014年2月26日京津冀三地協(xié)同開展座談會(huì)的召開，京津冀協(xié)同開展 上升為國(guó)家戰(zhàn)略，京津冀協(xié)同開展相關(guān)問(wèn)題廣泛開展推進(jìn)。2014年人社部發(fā)布 了關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見，意 見提出以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為重點(diǎn)，依托社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng), 分層次推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的總體思路，并明確了規(guī)范市級(jí)統(tǒng)籌、完善省內(nèi)異 地就醫(yī)結(jié)算、推進(jìn)跨省異地就醫(yī)人員政策的三個(gè)層次目標(biāo)。2014年，全國(guó)有27 個(gè)建立省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的省份，其中22個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了

58、省內(nèi)異地就醫(yī)直接 結(jié)算。到2014年底，京津冀三地之間的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)互認(rèn)。2016年國(guó)家異地結(jié)算系統(tǒng)的上線標(biāo)志著跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作新階段的正 式開啟。2016年底關(guān)于做好醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工 作的通知出臺(tái)使異地就醫(yī)結(jié)算工作正式轉(zhuǎn)為落實(shí)政策、系統(tǒng)的部省對(duì)接和經(jīng)辦 試運(yùn)行的階段。該政策提出要到2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住 院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直 接結(jié)算的目標(biāo)任務(wù)，對(duì)于異地就醫(yī)流程的相關(guān)規(guī)范也做出要求。2016年10月，天津市異地就醫(yī)功能模塊聯(lián)網(wǎng)測(cè)試工作成功完成，并繼續(xù) 開展醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)接口改

59、造工作，為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下技術(shù)基礎(chǔ)。 天津在京津冀地區(qū)開展實(shí)地測(cè)試，通過(guò)與北京市15家、河北省11家定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)合作，開展確定了首批京冀兩地職工的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的正式對(duì)接。2016年 11月，天津第一個(gè)成功接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，后續(xù)出臺(tái)10余項(xiàng)政策文 件為異地就醫(yī)各個(gè)環(huán)節(jié)以及跨省異地就醫(yī)管理相關(guān)問(wèn)題作出規(guī)定。2017年1月，河北燕郊的燕達(dá)醫(yī)院作為首個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保互聯(lián) 40o這既是京冀兩地首次實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，也是全國(guó)范圍內(nèi)首次跨省異地 就醫(yī)結(jié)算。比起三年前，那些住在燕郊的北京參保人可以實(shí)現(xiàn)在特殊試點(diǎn)異地就 醫(yī)直接結(jié)算。此后，京津冀三地積極開展定點(diǎn)醫(yī)院的合作，截至2017年年

60、底, 京津冀跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到達(dá)1093家的。同 年，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算正式開啟，為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的落成開啟新篇。2019年6月22日，京津冀醫(yī)療保障協(xié)同開展合作協(xié)議簽署儀式在天 津舉行，京津冀門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)正式啟動(dòng)向。12月，在國(guó)家醫(yī)保局 指導(dǎo)下京津冀異地就醫(yī)門診結(jié)算服務(wù)在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行試點(diǎn)，正式開啟線上 門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。截至2020年1月，京津冀三地完成了門診異地就 醫(yī)結(jié)算管理政策和流程的制定，并持續(xù)開展網(wǎng)絡(luò)測(cè)試以提升網(wǎng)絡(luò)平安等級(jí)，促 進(jìn)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)平安體系的不斷優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)信息共享。既促進(jìn)了異地就醫(yī)直接結(jié) 算的范圍擴(kuò)大，節(jié)省了百姓的時(shí)間人力