齊魯醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)病例

1、呼吸系統(tǒng)病例2012-9-042021/7/27 星期二1病例摘要-現(xiàn)病史患兒，男，1歲7個(gè)月，主因“咳嗽，發(fā)熱7天”入院于2005-2-1。患兒于入院前7天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、體溫最高達(dá)40，伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳嗽，咽部有痰，不易咳出，偶有喘息，無抽搐，無聲音嘶啞。初無呼吸困難，入院前3天因高熱不退至我院門診就診，以呼吸道感染給予阿奇霉素3天治療，不見效，仍發(fā)熱不退，且呼吸道癥狀加重，咳嗽，出現(xiàn)氣短。入院前1天門診拍胸片示肺炎，查血象不高，今病情又加重，出現(xiàn)呼吸困難為進(jìn)一步診治收入院。2021/7/27 星期二2病例摘要個(gè)人史及家族史足月順產(chǎn)，生后無窒息，新生兒期體健，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童相當(dāng)。

2、家族史中無反復(fù)咳喘史。既往無反復(fù)呼吸道感染和喘息病史。2021/7/27 星期二3病例摘要體格檢查體溫39，呼吸50/min，心率170/ min，神志清楚，精神反應(yīng)弱，呼吸促，左上臂可見卡介苗瘢痕1枚，有鼻翼煽動(dòng)，口唇稍紺，口周發(fā)青，咽充血，可見多量粘稠分泌物，氣管居中，可見三凹征，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙側(cè)叩清音，呼吸音粗，雙肺可聞及中小水泡音，心音稍鈍，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下3cm，劍下1.5cm，質(zhì)中，邊鈍。四肢、神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。2021/7/27 星期二4病例摘要輔助檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞 10.4109/L,中性粒細(xì)胞0.278淋巴細(xì)胞0.651，紅細(xì)胞

3、、血紅蛋白、血小板均正常。血沉、C反應(yīng)蛋白均正常。血?dú)夥治觯旱脱跹Y。痰培養(yǎng)無致病菌；血培養(yǎng)陰性不支持細(xì)菌性肺炎。PPD試驗(yàn)陰性，2021/7/27 星期二5病例摘要輔助檢查（2）心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)及功能正常。IgE正常，過敏原篩查試驗(yàn)陰性。胸片：發(fā)病第7天時(shí)，雙肺紋理增多，左側(cè)上下肺葉內(nèi)帶可見大片陰影，左肺門著明；發(fā)病第11天復(fù)查顯示左上肺、左下肺致密影較前加重。咽部分泌物腺病毒PCR測(cè)定：陽性。2021/7/27 星期二6病例摘要治療經(jīng)過(1) 入院后給予吸氧、抗病毒和氨溴索化痰處理。入院后第2天患兒病情不見緩解吸氧下血?dú)夥治鋈蕴崾镜脱跹Y，呼吸困難，心率增快（160/min），肝肋下4c

4、m，劍下3cm.予毛花苷C及血管活性藥物等強(qiáng)心治療?；純汉粑щy有所緩解，但仍發(fā)熱持續(xù)。入院第3天予丙球靜脈滴注支持治療3天、干擾素治療5天。2021/7/27 星期二7病例摘要治療經(jīng)過(2)患兒于入院后第6天體溫開始下降、咳嗽減輕，呼吸困難緩解，肝臟回縮。患兒于入院第7天體溫降至正常，但肺內(nèi)仍有少許羅音。入院第9天復(fù)查胸部X線顯示肺炎有吸收，但左上肺可見斑片陰影。住院10天，病情平穩(wěn)出院。2021/7/27 星期二8病例分析病例特點(diǎn)以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，用抗生素療效不佳，并且病情加重。呼吸50/min，心率170/ min，精神反應(yīng)弱，呼吸促，有鼻翼煽動(dòng)，口唇稍紺，口周發(fā)青，咽充血，可見三

5、凹征，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸音粗，雙肺可聞及中小水泡音，心音稍鈍，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下3cm，劍下1.5cm，質(zhì)中，邊鈍。血象不高，入院后查CRP不高。醫(yī)師甲2021/7/27 星期二9病例分析臨床診斷 患兒病史7天，以發(fā)熱起病，高熱持續(xù)，咳嗽明顯考慮為急性下呼吸道感染； 胸部X線顯示實(shí)變影，因此肺炎診斷成立。醫(yī)師甲2021/7/27 星期二10病例分析病原體分析 肺炎在嬰幼兒時(shí)期可由細(xì)菌、病毒、支原體感染引起。 常見的細(xì)菌為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、卡他莫拉菌。 病原分析：用抗生素?zé)o效，無全身中毒癥狀應(yīng)考慮為病毒感染、支原體感染；因其年齡小，支原體感染很少見。 主要考慮病毒性病

6、原。醫(yī)師甲2021/7/27 星期二11包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感等，合胞病毒性肺炎多發(fā)生于冬春季，可有發(fā)熱、咳嗽，呼吸困難，肺內(nèi)喘鳴音，但一般病情在1周左右見好，高熱不退的少見。本患兒在病程7天病情加重，高熱不退，出現(xiàn)呼吸困難、心率快，肝大的表現(xiàn)，有心力衰竭的存在，與呼吸道合胞病毒性肺炎的特點(diǎn)不符；胸部X線片有大片實(shí)變影也與呼吸道合胞病毒的特點(diǎn)不符；病例分析病原體分析醫(yī)師甲2021/7/27 星期二12病例分析病原體診斷 流感、副流感多流行于冬季的寒冷季節(jié)，多有流感、副流感的接觸史，嬰幼兒可引起肺炎，高熱不退，但一般高熱1周左右的少見。醫(yī)師甲2021/7/27 星期二13病

7、例分析病原體分析 腺病毒肺炎可引起小兒重癥肺炎，多高熱持續(xù)，我國早期的病例證實(shí)腺病毒肺炎可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至合并心肌炎、腦炎或中毒性腦病，而腺病毒肺炎的并發(fā)癥多發(fā)生在7-8天。本例患兒于病程的第7天病情加重，出現(xiàn)心力衰竭。高熱持續(xù)不退血象不高均符合腺病毒肺炎的特點(diǎn)。 建議查呼吸道分泌物的病毒抗原和病毒的PCR檢測(cè)。醫(yī)師甲2021/7/27 星期二14病例分析腺病毒肺炎咽部分泌物腺病毒的PCR陽性，進(jìn)一步測(cè)序?yàn)橄俨《?型。因此腺病毒性肺炎診斷成立。腺病毒性肺炎發(fā)病早期多為持續(xù)發(fā)熱，并無肺部表現(xiàn)，難于早期識(shí)別。并且由于病毒抗原的檢測(cè)敏感性不高，而病毒的分離有一定困難，同時(shí)病毒的PCR檢測(cè)

8、在臨床難于開展，導(dǎo)致病毒病原常規(guī)診斷的困難。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二15病例分析腺病毒肺炎腺病毒性肺炎是小兒時(shí)期最嚴(yán)重的肺炎之一，文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重的腺病毒性肺炎可引起肺外受累，如腦炎、肝損害、心肌炎或心肌損害，也可合并結(jié)膜炎。腺病毒性肺炎?？珊喜⑿牧λソ?、呼吸衰竭，甚至可合并心肌炎、腦炎或中毒性腦病，重癥均為3型、7型所致。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二16病例分析腺病毒肺炎流行病學(xué)我們報(bào)道的12例腺病毒性肺炎均有心力衰竭6例有呼吸衰竭，2例有中毒性腦病，6例合并中毒性肝炎。在北京地區(qū)20世紀(jì)五六十年代腺病毒性肺炎曾有過大流行，死亡率高為其特點(diǎn)。腺病毒性肺炎是一組很有特色的肺炎，很易于與

9、其他病原肺炎相鑒別。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二17首先高熱時(shí)間長(zhǎng)，入院初的血象和CRP不高，對(duì)抗生素?zé)o反應(yīng)容易排除細(xì)菌性肺炎。因其發(fā)病年齡多在2歲以內(nèi)，肺內(nèi)多聞及喘鳴音，應(yīng)與RSV肺炎鑒別。 RSV肺炎多為低熱或無熱，胸部X線片有肺過度通氣，但表現(xiàn)為大片影的病例少，多在病程的7-8天恢復(fù)，而腺病毒性肺炎多高熱持續(xù)，病程的7-8天時(shí)病情可進(jìn)一步加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。國外也有文獻(xiàn)病毒RSV感染的患兒病死率（2.8%）遠(yuǎn)較腺病毒性肺炎的死亡率（25%）低。病例分析腺病毒肺炎醫(yī)師乙2021/7/27 星期二18病例分析腺病毒肺炎病理腺病毒性肺炎的病理特點(diǎn)為壞死性肺炎和支氣管炎，細(xì)支氣管的管腔內(nèi)充滿大

10、量的炎癥滲出物，以及管腔內(nèi)壞死物質(zhì)阻塞?？梢娚掀ぜ?xì)胞的核內(nèi)包涵體，也無多核巨細(xì)胞的形成。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二19病例分析腺病毒肺炎臨床臨床表現(xiàn)為起病急，高熱持續(xù)，39以上。病初即可有咳嗽，發(fā)病4-6天，病情加重，可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、三凹征、發(fā)紺、喘憋。發(fā)病4-6天可聽到羅音。因此，非流行季節(jié)，病初無識(shí)別依據(jù)。輕癥一般在7-11天體溫驟降其他癥狀也較快消失。肺部陰影需要2-6周才能吸收。重癥于病程的5-6天以后病情加重，病程7-8天易出現(xiàn)并發(fā)癥。肺部為大片實(shí)變影。流行時(shí)死亡大多發(fā)生在病程的10-15天。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二20病例分析腺病毒肺炎診斷 診斷主要根據(jù)發(fā)病季節(jié)，發(fā)病

11、年齡多在2歲以內(nèi)。發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，胸部X線片多為大片影。病程的7-8天病情最重。病情加重時(shí)可出現(xiàn)多葉病灶及融合實(shí)變影。伴有呼吸衰竭、心力衰竭。進(jìn)一步做痰的腺病毒抗原和PCR以提供診斷的依據(jù)，也可做雙份血清的腺病毒抗體的測(cè)定做回顧性的診斷。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二21病例分析腺病毒肺炎影像 肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)。肺部病變多在發(fā)病第3-5天開始出現(xiàn)，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發(fā)病后6-11天，其病灶密度隨病情發(fā)展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。70%的腺病毒性肺炎的患者有肺門陰影模糊、致密、增寬，偶見結(jié)節(jié)狀增大。放射醫(yī)師2021/7/

12、27 星期二22病例分析腺病毒肺炎影像與金黃色葡萄球菌肺炎相比，腺病毒性肺炎的影像學(xué)具有如下特點(diǎn)： “四多”，即肺紋理多，肺氣腫多，融合病灶多，大病灶多； “三少”，為圓形病灶少，肺大泡少，胸腔積液少；“兩一致”為影像學(xué)與臨床表現(xiàn)一致。肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側(cè)彌漫性肺氣腫或病灶周圍性肺氣腫。放射醫(yī)師2021/7/27 星期二23病例分析腺病毒肺炎影像本患兒胸部X線片可見肺紋理增多，肺門影增大，大片的實(shí)變影符合腺病毒性肺炎的特點(diǎn)。放射醫(yī)師2021/7/27 星期二24病例分析腺病毒肺炎治療關(guān)于腺病毒性肺炎的治療，主要是對(duì)癥和支持治療?？共《镜闹委熢缙趹?yīng)用效果較好，一般用利巴韋

13、林10-15mg/kg靜脈滴注，靜脈滴注比滴鼻效果好。支持治療包括：鎮(zhèn)靜、吸氧、呼吸支持及強(qiáng)心治療。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二25病例分析腺病毒肺炎治療另外腺病毒性肺炎的治療中，還常用免疫支持治療。常用的有干擾素如干擾素，1-5歲為10ug，每日2或3次；5歲，20ug，每日1或3次；10歲，20ug，每日1或3次，肌內(nèi)注射，療程7-10天。丙種球蛋白400mg/kg，3-5天，可能起到免疫支持作用。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二26病例分析腺病毒肺炎治療重癥腺病毒性肺炎時(shí)，可應(yīng)用激素。腎上腺皮質(zhì)激素曾試用于早期患者，未見療效；但遇到明顯呼吸道梗阻、嚴(yán)重中毒癥狀（驚厥、昏迷、休克、體溫

14、40C以上的持續(xù)高熱等）則宜靜脈應(yīng)用暫短的激素療法。一般地塞米松0.2-0.5mg/kg或甲潑尼龍1-2mg/kg，靜脈給藥，療程3-5天。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二27病例分析預(yù)后影響預(yù)后的主要因素：年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發(fā)生于6-18個(gè)月兒童，2歲以上者幾乎沒有死亡；如并發(fā)或繼發(fā)于麻疹、一般肺炎或其他重癥的過程中，病死率較高，繼發(fā)金黃色葡萄球菌或大腸埃希菌等感染時(shí)預(yù)后也較為嚴(yán)重與3型、11型腺病毒比較，7型所致的肺炎，重癥及死亡者較多。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二28病例分析預(yù)后存活者有14-60%的腺病毒下呼吸道感染可遺留不同程度的肺后遺癥。急性期肺炎越嚴(yán)重，其后遺癥的發(fā)

15、生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遺癥。尤其7型的死亡率高、后遺癥為多。在29例的7型腺病毒感染中，62%為嚴(yán)重的肺感染如毛細(xì)支氣管炎、肺炎，14%有永久性肺損害，34.5%的死亡率。腺病毒性肺炎常遺留的后遺癥為閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)纖維化等。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二29病例分析預(yù)后腺病毒性肺炎的5年隨訪的研究中發(fā)現(xiàn)，幾乎一半（47.7%）的腺病毒性肺炎患者發(fā)展為閉塞性細(xì)支氣管炎（obliterative tronch-iolitis BO）。發(fā)展BO的危險(xiǎn)因素主要與急性期需ICU住院、機(jī)械通氣、需氧治療和全身激素的應(yīng)用有關(guān)，急性期重癥者比輕癥患者更易發(fā)展為BO。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二30病例分析預(yù)防在臨床工作中，還應(yīng)注意腺病毒性肺炎患兒的隔離。據(jù)報(bào)道，腺病毒交叉感染發(fā)生率達(dá)60-85%,接觸時(shí)間短者20min即可致病，潛伏期為4-6天。因此，腺病毒感染患兒不能與其他患兒同室，以避免交叉感染。3、4、7型腺病毒口服減毒活疫苗經(jīng)國外小規(guī)模應(yīng)用已證明有預(yù)防效果。流行期間，特別在病房，應(yīng)盡量隔