齊魯醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)危重癥

1、1呼吸系統(tǒng)危重癥的治療2021/7/27 星期二2呼吸衰竭2021/7/27 星期二3呼吸衰竭Respiratory failure呼吸衰竭是由多種疾病引起通氣和/或換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，而產(chǎn)生的一系列病理生理改變的綜合征規(guī)定在海平面大氣壓，休息狀況下，呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO26.65kPa（50mmHg），作為呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)2021/7/27 星期二分型I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，換氣功能障礙。多為急性呼吸衰竭II型：PaO2下降同時(shí)伴有PaCO2升高，通氣功能障礙。多為慢性呼吸衰竭III型：肺不張性呼吸衰竭/圍手術(shù)期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AH

2、RFIV型：低灌注狀態(tài)所致呼吸衰竭42021/7/27 星期二分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性發(fā)作52021/7/27 星期二6治療原則積極治療原發(fā)疾病，盡快消除誘發(fā)因素合理氧療改善通氣功能控制呼吸道感染治療并發(fā)癥2021/7/27 星期二7氧氣療法最低的氧濃度維持基本的動脈氧分壓和氧飽和度（PaO260mmHg, SpO290%）給氧途徑 可采用鼻塞法，鼻導(dǎo)管法，面罩法等。對重危病人常規(guī)給氧無效時(shí)，可考慮氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣給氧 2021/7/27 星期二8改善通氣清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢緩解支氣管痙攣使用呼吸興奮劑機(jī)械通氣2021/7/27 星期二9保持呼吸道通

3、暢，加強(qiáng)痰液引流水化祛痰藥物物理療法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法簡單、療效顯著鼻導(dǎo)管吸痰霧化治療纖支鏡吸痰氣管插管或氣管切開2021/7/27 星期二10解除支氣管痙攣腎上腺皮質(zhì)激素茶堿2受體激動劑抗膽堿藥物2021/7/27 星期二11呼吸興奮劑的應(yīng)用無機(jī)械通氣條件時(shí)考慮使用嗎乙苯吡酮（多沙普侖Doxapram）直接刺激頸動脈化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，增加通氣。呼吸中樞興奮作用強(qiáng)，對其他中樞神經(jīng)興奮作用較小，安全范圍大。改善通氣效果優(yōu)于其他藥物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。每分鐘22.8mg，副作用有惡心、嘔吐、煩躁，心動過速、心律不齊和血壓升高2021/7/

4、27 星期二12氣管插管、氣管切開與機(jī)械通氣適應(yīng)證：1）呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療無效，PaO2及PaCO2繼續(xù)惡化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者； 3）下呼吸道分泌物滯留，需反復(fù)吸引者； 4）出現(xiàn)肺性腦病。氣管插管 病情危急，估計(jì)短期內(nèi)病情可緩解者。氣管切開 如病情短期內(nèi)不能恢復(fù)，估計(jì)氣管內(nèi)插管留置時(shí)間長，則行氣管切開術(shù)為宜。機(jī)械通氣 氣管插管和氣管切開病人均可進(jìn)行機(jī)械通氣，以改善缺氧和二氧化碳潴留。 2021/7/27 星期二13機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣：COPD、其他疾病呼吸衰竭 pH7.25有創(chuàng)通氣：pH=70%）吸入2021/7/27 星期二治療非呼吸系統(tǒng)的異常和

5、并發(fā)癥消化道：急性胃黏膜損傷、腸道菌群保護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持晶體與膠體血管活性藥物鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛抗凝治療272021/7/27 星期二28重癥哮喘2021/7/27 星期二定義常規(guī)治療無效的哮喘嚴(yán)重影響氣體交換的哮喘292021/7/27 星期二30哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動 及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、

6、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590pH降低2021/7/27 星期二31判斷時(shí)特別注意患者的言語患者的意識狀態(tài)哮鳴音和沉默胸PaCO22021/7/27 星期二32 呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出 單個(gè)字 呼吸頻率30次/分，心率120次/分，有明顯

7、的“三凹 征”，兩肺哮鳴音響亮 常有“肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)” 常規(guī)應(yīng)用2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥 狀不緩解，PEF預(yù)計(jì)值的50； 吸空氣時(shí)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果： PaO245 mmHg, SaO290%重度哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)2021/7/27 星期二33致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對2受體激動劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量過快嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥 重癥哮喘的常見誘因2021/7/27 星期二34重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量(m

8、l)正常人 哮喘病人來源排出水量(ml)正常人 哮喘病人飲水 1200 400 尿 1000 300食物中水 1000 250 糞 500 100內(nèi)生氧化水 300 50 呼出氣 500 1300 汗液 500 1000合計(jì) 2500 700 2500 2700 氧療 建立靜脈通道，糾正脫水一般每日輸液2000ml左右2021/7/27 星期二35 以壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入 沙丁胺醇510mg，吸入，34次/d 皮下或靜脈用藥 經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入 MDI儲霧罐（spacer)2 受體激動劑2021/7/27 星期二36負(fù)荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射維持劑量：

9、以每小時(shí)0.5-0.8mg/kg的速率靜滴 注意事項(xiàng)：老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對其清除率的影響茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與2受體激動劑聯(lián)用時(shí)可能增加心律失常和對心肌的損害 氨茶堿2021/7/27 星期二37短期治療 炎癥加重時(shí) 治療時(shí)限(10天)：可以突然停藥，不需減撤藥 使用劑量1mg/kg/d（甲強(qiáng)龍40160mg）1天一次早晨時(shí)使用如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療使用原則： 1、 早期 2、 足量 3、 靜脈給藥 4 、短程制劑選擇：甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選 糖皮質(zhì)激素2021/7/27 星期二糾正酸堿平

10、衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用382021/7/27 星期二39診斷：重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀無改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第36肋間出現(xiàn)Hamman征者治療：自發(fā)性氣胸縱隔氣腫迅速解除支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的“活瓣樣”效

11、應(yīng)氣胸和縱隔氣腫2021/7/27 星期二40診斷 重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。治療糾正脫水，稀釋痰液2受體激動劑拍打背部盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣 道粘痰分泌量5. 靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染6. 已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的 濕化7. 行支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL） 粘液痰栓阻塞氣道2021/7/27 星期二41嚴(yán)重意識障礙、昏迷、大小便失禁心跳呼吸停止哮鳴音減低或消失，但呼吸困難加重，出現(xiàn)三凹征（排除氣胸所致）PaO2 50 mmHg，pH 7.20 重癥哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證2021/7/2

12、7 星期二42 重癥哮喘的病死率為：9%38% 合并呼吸衰竭時(shí) 病死率為：38 及時(shí)合理應(yīng)用機(jī)械通氣后致死率：017% 一組145例經(jīng)機(jī)械通氣治療后病死率：16.5% 1年后： 10.1% 3年病死率： 14.6% 6年病死率： 22.6%重癥哮喘發(fā)作的預(yù)后2021/7/27 星期二43 降低重癥哮喘死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)建立高危患者的檔案建立規(guī)范化處理流程建立長期隨訪和預(yù)防性治療2021/7/27 星期二44使用方法：鹽酸腎上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日12次異丙腎上腺素12mg加入500ml液體靜滴。注意事項(xiàng)：滴速1530滴/min,密切觀察心率、心律與血壓嚴(yán)重缺氧、

13、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用以上兩藥不宜同時(shí)應(yīng)用忌與堿性藥物配伍適應(yīng)證： 年齡50歲，無心血管疾病的患者。 非常規(guī)治療方法腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注2021/7/27 星期二45作用機(jī)理：與鈣離子競爭，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛Mg激活腺苷環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒鎮(zhèn)靜作用等使用方法：25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘3040滴注意事項(xiàng)：靜注速度過快時(shí)，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、

14、血壓降低可能加重病人的嗜睡呼吸抑制問題，注意肌腱反射和呼吸狀態(tài)非常規(guī)治療方法硫酸鎂靜脈滴注2021/7/27 星期二46非常規(guī)治療方法3.呋噻米（速尿）霧化吸入吸入有舒張支氣管作用，口服和靜脈使用只有利尿作用機(jī)制：抑制Cl進(jìn)入上皮細(xì)胞，減少細(xì)胞內(nèi)Na，松弛氣道平滑肌；抑制肥大細(xì)胞脫顆粒；抑制氣道感覺神經(jīng)Cl 通道；促進(jìn)上皮細(xì)胞分泌PGE2；防治氣道粘膜水腫2040mg霧化吸入，12/d，連用57天不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、堿中毒、過敏反應(yīng)2021/7/27 星期二47為新型吸入麻醉劑本品對心血管系統(tǒng)影響小，對肝、腎無損害，不易燃燒使用方法：以1.5%-2%濃度與氧氣一起吸入作用機(jī)理：松弛支氣管平滑

15、肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時(shí)吸氣峰壓過高及人機(jī)呼吸拮抗的矛盾降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更安全 非常規(guī)治療方法4. 異氟醚吸入2021/7/27 星期二48作用機(jī)理：氦氣具低密度的特性，使哮喘時(shí)氣道狹窄和分泌物潴留引起的渦流減輕，使氣道阻力下降、呼吸做功減少，耗氧和二氧化碳生成減少氦氣能增加二氧化碳的彌散和排出氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換使用方法： 通過呼吸面罩吸入氦氧混合氣體，流速為12L/min，根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，使混合氣體內(nèi)氧濃度調(diào)節(jié)在25%-40%之間。非常規(guī)治療方法5.吸入氦-氧(He-O2)混合氣體2021/7/27 星期

16、二其他治療抗IgE單克隆抗體492021/7/27 星期二50大咯血2021/7/27 星期二51大咯血聲門以下呼吸道或肺出血，經(jīng)口腔排出稱為咯血少量痰中帶血：10分鐘），然后用1218u加入5%葡萄糖液250ml，0.1u/kg.h 靜脈滴注，每日34次。每日總量30%患者搶救脫險(xiǎn)后，應(yīng)采用抗生素治療，防治感染 2021/7/27 星期二67急性上氣道阻塞2021/7/27 星期二68急性上氣道阻塞Acute upper airway obstruction上氣道通常指隆突以上部位的氣道，包括氣道、喉、咽、鼻和口腔從喉部至氣管隆突的病變，及其臨近組織器官的病變，使氣道發(fā)生機(jī)械性阻塞或狹窄，引

17、起呼吸困難，稱上氣道阻塞上氣道阻塞不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是一組臨床綜合征病情危急，如不及時(shí)治療，可引起窒息死亡2021/7/27 星期二69病因 異物急性喉、氣管內(nèi)腫瘤特殊感染性聲帶癱瘓創(chuàng)傷氣道的物理性熱灼傷、放射性損傷氣道水腫先天性上氣道畸形2021/7/27 星期二70臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難吸氣性喘鳴吸氣凹陷征喉鳴與聲音嘶啞痙攣性嗆咳2021/7/27 星期二71 診斷與鑒別診斷病史、癥狀及體征阻塞的具體部位與阻塞的病因，應(yīng)根據(jù)病情輕重，酌情進(jìn)行有關(guān)檢查確定間接喉鏡、支氣管鏡檢查對于揭示上氣道阻塞部位與原因價(jià)值最大咽、喉、氣管及胸部影像檢查，能了解喉及氣管與周圍情況如呼吸困難明顯，特別是異

18、物吸入患者，應(yīng)先解除呼吸困難，再作進(jìn)一步診斷處理2021/7/27 星期二72治療氧氣吸入積極治療病因異物： Heimlich手法、異物摘除術(shù)氣管切開：阻塞部位在氣管上段；氣道內(nèi)痂皮和假膜脫落阻塞氣道2021/7/27 星期二73治療激光治療氣道阻塞：由腫瘤引起的氣道阻塞可用激光高頻刀治療擴(kuò)張器的應(yīng)用：對狹窄部位行擴(kuò)張術(shù)，然后安放金屬支架，可解除梗阻手術(shù)治療：喉、氣管腫瘤及其周圍病變，引起氣道阻塞2021/7/27 星期二74氣管支氣管異物Heimlich手法2021/7/27 星期二75嘔吐物吸入2021/7/27 星期二76診斷有引起胃內(nèi)容物誤吸的基礎(chǔ)病因有嗆咳、喘息，及痰內(nèi)混有食物殘?jiān)?/p>

19、部聽診可聞及喘鳴和濕羅音胸部影像檢查 可發(fā)現(xiàn)肺部斑片浸潤影，偶亦見食物殘?jiān)跋裰夤茜R檢查或氣管切開吸出物可見食物殘?jiān)?021/7/27 星期二77緊急處理呼吸困難者應(yīng)進(jìn)行氧療應(yīng)盡快行支氣管鏡檢查，吸除氣管內(nèi)異物吸入量大、有神志不清者，應(yīng)及時(shí)行氣管插管，除盡管內(nèi)異物不主張作灌洗治療，因?yàn)樯倭抗嘞疮熜л^差，而灌洗量過大液體易于進(jìn)入肺外周，使病情加重 2021/7/27 星期二78機(jī)械通氣病情嚴(yán)重，明顯缺氧者經(jīng)氧療（FiO250%）而PaO2仍8.0kPa （60mmHg）給氧時(shí)應(yīng)注意加溫、濕化，防止呼吸道干燥，妨礙分泌物引流2021/7/27 星期二89機(jī)械通氣呼吸道燒灼傷病人，應(yīng)在未出現(xiàn)呼吸衰

20、竭之前，盡早采用機(jī)械通氣2021/7/27 星期二90肺水腫的治療控制補(bǔ)液量，有條件的醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測肺動脈楔壓（PAWP），若PAWP處于正常高限（1.6kPa），則應(yīng)限制補(bǔ)液量并給予強(qiáng)心劑。靜脈補(bǔ)充白蛋白制劑提高血漿膠體滲透壓 2021/7/27 星期二91控制感染呼吸道或全身繼發(fā)性感染是致死的主要原因，應(yīng)在充分引流前提下，針對病原菌，選擇有效抗生素。 2021/7/27 星期二92淹溺2021/7/27 星期二93淹溺淹溺是指人淹沒于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉頭反射性痙攣，聲門緊閉引起窒息，近于死亡的一種狀態(tài)2021/7/27 星期二94診斷和鑒別診斷溺水史需識別僅為單純淹溺還是繼發(fā)于其他疾

21、病必須通過詳細(xì)檢查，方能作出鑒別診斷需警惕兇手殺人后將死者推入水中偽造淹溺現(xiàn)場的可能2021/7/27 星期二95治療現(xiàn)場急救快速將患者救出水面，注意保護(hù)頸椎，并觀察頸椎有無損傷清除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通暢將溺水者腹部放在援救者屈曲的膝上，取頭低足高位，排出呼吸道、肺及胃內(nèi)積水進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，呼吸停止者行口對口人呼吸。心臟停跳者需同時(shí)行體外心臟按壓有條件應(yīng)立即吸氧2021/7/27 星期二96ICU監(jiān)護(hù)和治療檢查有無頸椎損傷及其他創(chuàng)傷，矛盾呼吸、肌肉松馳，血壓下降和心動過速者，常提示可能有頸椎損傷，應(yīng)攝片確定診斷，并作相應(yīng)處理呼吸衰竭的治療 溺水者應(yīng)給氧療，如吸入高濃度氧PaO

22、2仍不能維持在60mmHg以上時(shí)，應(yīng)行氣管插管機(jī)械通氣治療低溫狀態(tài)的處理 嚴(yán)重低體溫提示淹溺時(shí)間過長，預(yù)后差，應(yīng)給予3032.5C的復(fù)溫治療避免缺氧性腦損害 包括氧療、腦部低溫，有腦水腫者，在循環(huán)穩(wěn)定情況下，應(yīng)給予甘露醇脫水治療 2021/7/27 星期二97治療抗感染治療 淹溺后發(fā)生肺部感染的可能性大，原則上應(yīng)給予青霉素靜脈滴注預(yù)防，療程35天。如感染較重可根據(jù)臨床表現(xiàn)及痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，選擇有效抗生素對重癥淹溺，神態(tài)不清患者應(yīng)采用低溫療法和高壓氧療法糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定2021/7/27 星期二98急性肺水腫2021/7/27 星期二99急性肺水腫Acute pulm

23、onany edema肺水腫泛指過多的液體自肺血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至肺間質(zhì)和肺泡引起的病理綜合征。早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，如病情進(jìn)一步發(fā)展，則肺泡內(nèi)氣體被液體置換，形成肺泡水腫。肺水腫是常見的臨床綜合征，發(fā)生于多種疾病，常以急性呼吸衰竭形式出現(xiàn)臨床上一般分為心源性肺水腫與非心源性肺水腫兩大類。 2021/7/27 星期二100急性肺水腫的搶救體位吸氧嗎啡：35mg呋噻米硝酸甘油洋地黃茶堿其他治療2021/7/27 星期二101休克2021/7/27 星期二102臨床表現(xiàn)血壓120次/分意識障礙周圍循環(huán)障礙尿量減少：20ml/h或80ml/4h2021/7/27 星期二103休克分類低血容量性休克心源性休克

24、血管阻塞性休克分布性休克:包括感染性休克、過敏性休克等2021/7/27 星期二104處理快速診斷休克明確病因維持生命體征治療休克導(dǎo)致的病理生理改變維持重要器官之功能找出并糾正加重休克的病因2021/7/27 星期二105治療目標(biāo)（EGDT，目標(biāo)導(dǎo)向治療）維持重要器官的灌注每小時(shí)尿量30毫升(0.5ml/kg/h)以上平均動脈壓65mmHg以上血乳酸盡快降低2021/7/27 星期二106監(jiān)測ECGBPCVPPICCPCWP (Swan-Ganz)尿量2021/7/27 星期二病因治療針對休克的病因處理1072021/7/27 星期二108液體治療除了心因性休克外特別是低血容量休克及分布性休克

25、晶體溶液: 生理鹽水、林格液膠體溶液: 全血、血漿、白蛋白2021/7/27 星期二109血管活性藥物去甲腎上腺素DopamineDobutamine: 心源性休克2021/7/27 星期二110并發(fā)癥預(yù)防與治療氧療糾正酸堿失衡治療心律失常洋地黃血管擴(kuò)張劑抗菌治療激素：氫化可的松，感染性休克抗凝治療2021/7/27 星期二免疫低下肺部感染的防治1112021/7/27 星期二感染治療的原則盡快完成病原學(xué)方面的檢查盡快開始治療如果無禁忌證，侵入性檢查盡早開始112早2021/7/27 星期二感染治療的原則不同基礎(chǔ)疾病的ICH并發(fā)肺部感染，其病原體不同特殊病區(qū)的常見病原體作為合理選擇抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)

26、性治療的依據(jù)針對性選用抗菌藥物：殺菌劑、活性高、靜脈給藥、肺組織濃度高、毒性低、不易產(chǎn)生耐藥性重建免疫機(jī)制基礎(chǔ)疾病的治療根據(jù)病情考慮停用或減量使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物1132021/7/27 星期二臨床處理步驟114ICH肺炎經(jīng)驗(yàn)治療有效繼續(xù)治療有效或確診基本檢查2472h無效特殊檢查（FOB等）、其他診斷性抗特殊病原體治療（參考療程、流行病學(xué)、X線，選擇安全、高效、方便的藥物。乳SMZco、抗病毒？抗真菌？）病情再評估確診選擇（特異）治療未確診診斷性治療（抗結(jié)核、真菌、病毒）呼吸衰竭M(jìn)VLB、NA人工氣道采樣自：何禮賢2021/7/27 星期二經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療細(xì)菌感染仍然是最常見的感染，特別

27、是應(yīng)用激素或器官移植早期第一線選擇仍然是抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療：1）病情嚴(yán)重程度 2）所在地區(qū)或醫(yī)院病原體耐藥性分布 3）既往藥物使用情況 4）注意腎功、血象等變化1152021/7/27 星期二經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療導(dǎo)管所致肺部感染加用萬古霉素彌漫性或多發(fā)性肺實(shí)變，加用SMZco或紅霉素一線選擇一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗結(jié)核藥物抗特殊病原體只有在抗菌治療無效、臨床高度懷疑而又無法獲得明確的病原學(xué)診斷時(shí)才考慮應(yīng)用，簡便易行、短期顯示療效、綜合考慮若對SMZco無反指征可優(yōu)先選用1162021/7/27 星期二機(jī)械通氣治療一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，積極采用機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣參數(shù)的選擇一般按照ARDS設(shè)定1

28、172021/7/27 星期二ICU肺部感染的預(yù)防Ig缺乏或缺陷者補(bǔ)充Ig和給與高效價(jià)IgCMV病毒血癥更昔洛韋CF、支擴(kuò)、慢性鼻竇炎針對銅綠假單胞菌、曲霉的預(yù)防措施弓形體抗體由陰性轉(zhuǎn)陽性乙胺嘧啶或磺胺嘧啶器官移植、HIV/AIDS氟康唑預(yù)防真菌、戊烷瞇或SMZco預(yù)防卡氏肺孢子菌肺結(jié)核預(yù)防性化療，尤其是有肺結(jié)核病史、結(jié)核靜止性病灶，INH+PZA1182021/7/27 星期二免疫調(diào)節(jié)治療胸腺肽1（thymosin1）、白細(xì)胞介素（Interleukins）、G-CSF、GM-CSF和巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、粒細(xì)胞輸注等目的:增加中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的數(shù)量，激活中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)

29、胞和樹突狀細(xì)胞的殺真菌活性，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，縮短中性粒細(xì)胞減少癥的持續(xù)時(shí)間等目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)治療的臨床應(yīng)用研究資料有限1192021/7/27 星期二肺血栓栓塞癥1202021/7/27 星期二臨床特點(diǎn)突發(fā)呼吸困難胸痛咳嗽、咳血暈厥1212021/7/27 星期二1222021/7/27 星期二急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)123危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床表現(xiàn)休克；低血壓(收縮壓15%)+溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)-+中危(3%15%)-+-住院治療-+低危(180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲1272021/7/27 星期二臨床常用溶栓藥物及用法尿激酶：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注1224 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA：50/2h持續(xù)靜脈滴注1282021/7/27 星期二抗凝治療普通