常見甲狀腺疾病診療要點(diǎn)

1、關(guān)于常見甲狀腺疾病的診療要點(diǎn)第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲 狀 腺 1、最大的內(nèi)分泌 腺體，甲狀腺激素（ T3 T4）主要對機(jī)體新陳代謝起重要調(diào)節(jié)作用 2、T3，T4與促甲 狀腺激素（TSH）是負(fù)反饋調(diào)節(jié)關(guān)系 3、甲狀腺疾病是內(nèi)分泌常見、多發(fā)病第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月the Functional Units of the Thyroid GlandFollicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function: Thyroglobulin (Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine

2、 (T4) Triiodotyrosine (T3)第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常見甲狀腺疾病甲狀腺腫 地方性 散發(fā)性甲狀腺毒癥 甲 狀 腺 功 能 亢 進(jìn): Grave病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢等 非甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺癌第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺功能亢進(jìn)癥第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 TRAb Graves甲亢 T3,T4合成 橋本,亞甲炎 T3,T4釋放第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月怎么治療？第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022

3、年6月一般治療1、絕對忌碘 禁忌食用海產(chǎn)品，食用無碘鹽避免使用含碘的藥品及化妝品避免至沿海城市旅游2、避免感染甲亢病人白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞偏低，容易導(dǎo)致感染。感染會升高TRAb，導(dǎo)致甲亢病程延長3、注意休息 避免劇烈運(yùn)動4、遵醫(yī)用藥 兩年第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 甲亢治療方法的選擇-American Thyroid Association 1995第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 MMI與PUT 賽治 丙硫氧嘧啶半衰期 3-6小時(shí) 1小時(shí)24小時(shí)后甲狀腺過氧化物酶抑制 72.5% 28.6%治療劑量初期 1520(30)mg 150300mg維持期 2.510

4、mg 50200mg服藥次數(shù) 初期 1 24維持期 1 2甲狀腺功能達(dá)正常所需時(shí)間（均值標(biāo)準(zhǔn)差） 6.7 4.6w 16.08 13.7w血漿蛋白結(jié)合率 較低 較高通過胎盤及進(jìn)入乳汁 少許 更少T4向T3轉(zhuǎn)化的抑制 無 有New Engl J Med 1986;315:24第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 適用范圍MMI 輕中度，所有甲亢的維持期用藥 PTU 嚴(yán)重甲亢或甲亢危象，妊娠和哺乳 期甲亢 第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗甲狀腺藥物治療期限一般需要2年停藥指證復(fù)發(fā)率較高，高達(dá)50%左右 (抗甲狀腺藥物劑量和甲亢復(fù)發(fā)率沒有關(guān)系)停藥繼續(xù)用藥甲狀腺大小明顯縮

5、小 仍較大TRAb 陰性 陽性第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ATD不良反應(yīng)MMI-劑量依賴性，PTU-非劑量依賴性輕微不良反應(yīng)： 1、皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱及白細(xì)胞減少等，多為一過性 2、甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查 嚴(yán)重不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏癥藥物性肝損害ANCA 陽性小血管炎剝脫性皮炎第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月同位素治療指征適應(yīng)征： Graves甲狀腺II度以上ATD治療失敗或過敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢心或伴其他心臟病甲亢伴白細(xì)胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺相對適應(yīng)征：青少年兒童甲亢，ATD治療失敗、拒絕手術(shù)

6、或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝腎功能損害浸潤性突眼反指征： 妊娠、哺乳婦女第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月同位素治療療效治療后46月應(yīng)追訪一次，如出現(xiàn)甲減應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充外源性T4。摘自:西氏內(nèi)科學(xué) 7110RAI治療45周后，甲狀腺毒癥好轉(zhuǎn)，4070在68周內(nèi)恢復(fù)正常。約80的病例可能一劑而愈?？赡艹霈F(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退。半數(shù)以上在治療后一年發(fā)生,此后每年23發(fā)生。第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/2817甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點(diǎn)是良惡性鑒別 能觸及、超聲檢查證實(shí)： 3% -7%； 能觸及、超聲檢查未證實(shí)，不能

7、診斷； 未觸及、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)稱“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”： 20%- 76% 5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/2818 頭頸部放射線照射史； 全身放射治療史； 有家族史 男性； 生長迅速； 伴持聲音嘶啞、發(fā)音困難； 伴吞咽困難或呼吸困難； 結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定； 伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。 甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺超聲檢查評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需進(jìn)

8、行。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括： 結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/2820 （1）以下甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性： 純囊性結(jié)節(jié)； 多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積 。 （2）以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大： 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)； 結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富； 結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如； 微小鈣化 伴有頸部淋巴結(jié)超聲異常有助于良惡性鑒別的超聲征象第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺乳頭狀癌：峽部橫切面聲像圖見一實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)（箭頭所指處），內(nèi)有細(xì)小鈣化點(diǎn)（三角箭頭所指處）。 第

9、二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/2822 對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，每隔6-12個(gè)月隨訪。 暫未治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔縮短。 隨訪內(nèi)容-病史采集和體格檢查，復(fù)查頸部超聲。 甲狀腺功能異常者、接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治 療者，還需隨訪甲狀腺功能。 甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪 第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌治療手術(shù)治療內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌術(shù)后需要終生服用甲狀腺素片放射性核素治療 乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌術(shù)后，年齡大于45歲， 局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者外照射治療 主要用于未分化型甲狀腺癌第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022

10、年6月術(shù)后甲狀腺素抑制治療低?；颊撸?腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤；治療后131I全身掃描未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊撸?肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療后行131I全身掃描時(shí)可見甲狀腺外131I攝取。 甲狀腺激素抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值 低?；颊撸?.1-0.5mU/L；高?；颊撸?.1mU/L。第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠與甲狀腺疾病第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979HCG對妊娠期TSH水平的影響第二十六張，PPT共

11、四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 妊娠期甲狀腺激素水平的變化第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠與甲狀腺功能減退癥第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： TSH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 母體甲減對妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對照臨

12、床甲減妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月母體甲減對后代智力的影響 在妊娠12周時(shí)母體低T4血癥，其后代在1歲、2歲時(shí)的智力發(fā)育和運(yùn)動能力評分均低于正常對照 病例 對照 P值1歲 智力發(fā)育 運(yùn)動能力 95 91 105 99 0.004 0.022歲 智力發(fā)育 運(yùn)動能力 98 92 106 102 0.02 0.005Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.第三十一

13、張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)克汀病先天性甲狀腺功能減退癥粘液型克汀病妊娠中期明顯的母體低甲狀腺素新生兒甲狀腺發(fā)育不全或不發(fā)育母親缺碘第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 L-T4為首選替代治療藥物妊娠前確診甲減 調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕 妊娠期間，L-T4劑量增加30%-50%妊娠期間診斷甲減 即刻治療，L-T4 2.0g/kg/d 依據(jù)TSH正常范圍調(diào)整劑量 建議TSH 2.5 mIU/L作為補(bǔ)充L-T4的目標(biāo)值. J Clin Endocrin Metab. 2007 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53第三十三張

14、，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT） 與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病 與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢患者妊娠的時(shí)機(jī)既往患甲亢的患者，需血清TSH達(dá)到正常范圍，停用ATD后或減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上限 ;懷孕前應(yīng)當(dāng)停用MMI，改用PTU;甲亢放射碘治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕;懷孕期間禁用阻止劑第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期甲亢的治療 抗甲狀腺

15、藥物治療 首選 手術(shù)治療 合適時(shí)機(jī) 放射性131碘治療 禁忌第三十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期ATD的比較 丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑 胎兒/母體藥物濃度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盤通過率 低 較高先天畸形發(fā)生率 3% 2.7% 胚胎發(fā)育不良 先天性皮膚缺損 氣管-食管瘺 面部畸形等 藥物選擇 優(yōu)先 第二線藥物 第三十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ATD與哺乳 丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑 乳汁/母體攝入量比 0.025% 0.1-1.17% 乳汁透過率 低 較高藥物選擇 優(yōu)先 第二線藥物 Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天對嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影 響，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能 哺乳完畢后服ATD，間隔3-4小時(shí)再行下一次哺乳第三十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期GD處理總結(jié)治療時(shí)機(jī)特殊環(huán)境建 議妊娠期診斷GDGTT暫不