5.胸、腰椎骨折（內(nèi)固定版）臨床路徑

1、胸、腰椎骨折臨床路徑（2017 年）一、腰椎骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）適用對(duì)象。.中醫(yī)診斷：第一診斷為單純性胸腰椎骨折（TCD編碼 為：BGG000X.西醫(yī)診斷：第一診斷為單純性胸腰椎骨折（ICDT0編 碼為：S32001腰椎骨折；S22001胸椎骨折）。第一診斷 為腰椎骨折（ICD-10:腰椎骨折:S32.0、陳舊性腰椎骨折: T91.105）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）（-）診斷依據(jù)。.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）及全國(guó) 中醫(yī)藥高等院校教材中醫(yī)正骨學(xué)

2、第二版（董?；邸⒅?云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991年）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照外科學(xué)第五版（吳在德主 編，人民衛(wèi)生出版社，1984年）和臨床疾病診斷依據(jù)治 愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社，1987年）。.疾病分期（1）早期：傷后2周內(nèi)（2）中期：傷后2周4周（3）后期：傷后4周以上.證候診斷參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組單 純性胸腰椎骨折診療方案”。單純性胸腰椎骨折臨床常 見證候：早期：血瘀氣滯證中期：營(yíng)血不調(diào)證后期：氣血兩虛證（三）治療方案的選擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組單 純性胸腰椎骨折診療方案”。1.診斷明確，第一診斷為單純性胸腰椎骨折。2.患者

3、適合并接受手術(shù)方案主要為內(nèi)定,根據(jù)情況可加用椎管減壓、植骨融合。（1）椎管減壓包括有限減壓及全 椎板切除減壓治療。.疼痛劇烈，平素身體較差，無法忍受長(zhǎng)期臥床，無 脊髓或神經(jīng)受損表現(xiàn)。.輔助檢查X線平片可見了解椎體或骨質(zhì)疏松情況MRI、CT最具定位和定性診斷意義.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者需向患者或家屬交待病情，如不同意 手術(shù)應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手術(shù)并予嚴(yán)密觀 察。選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）。.腰椎骨折診斷明確。.手術(shù)治療指征：椎體高度喪失超過1/2、爆裂型骨折、 腰椎骨折脫位。.無手術(shù)禁忌證。.手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加

4、用內(nèi)固定、植骨融合。椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除 減壓；（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合腰椎骨折編碼。.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）W4天。.必需的檢查工程：（1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)；（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、 感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位；腰椎CT和/或MRI檢 查。.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：心肺功能檢查、雙 下肢血管彩色超聲等。（七）

5、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004） 285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時(shí)間。建議使用第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松。.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加 用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第W5天。.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。.手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植 骨融合。.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體 骨、同種異體骨、人工骨、骨水泥。.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞 米松），必要時(shí)使用止血藥。.根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè).輸血：視術(shù)中具體情

6、況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W7天。.必須復(fù)查的工程：血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。.必要時(shí)復(fù)查的工程：CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 那么（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定 抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭泡菌素, 頭抱曲松；（2）術(shù)后抗凝：參考中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞 癥預(yù)防指南，對(duì)于高齡（年齡60歲）患者可考慮術(shù)后12-24 小時(shí)后給予抗凝治療；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議 （中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（4）術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等；（5）根據(jù)病人具體情

7、況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。.必要時(shí)制作術(shù)后支具。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完 全愈合切口。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。.合并癥：本病多為外傷所致，可能合并其他部位損傷, 導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)。.并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及 新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病癥，導(dǎo)致術(shù)后治療時(shí)間延長(zhǎng)。.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方 法。胸腰椎骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胸腰椎骨折（TCD編碼：BGGOOO骨折病；ICD-10編碼：S3200腰椎 骨折；S22001胸椎骨折

8、）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08） 患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日W31天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查 房等病歷書寫開檢查檢驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng) 估口確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng) 目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng) 估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和 決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期考前須知并簽署手術(shù)知 情同意書

9、、輸血同意書、委 托書（患者本人不能簽字 時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/ 或家屬交待麻醉考前須知并 簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖臥位腰椎正側(cè)位、斜位，腰椎CT檢 查根據(jù)病情：下肢血管超聲、血?dú)夥治霰匾獣r(shí)行腰椎MRI、肺功能、超聲心 動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病 用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排 檢查檢驗(yàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下 行腰椎

10、管減壓、內(nèi)固定、植 骨融合術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試手術(shù)抗菌約物帶藥一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用術(shù)區(qū)備皮藥物灌腸配血主要 護(hù)理 工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理口指導(dǎo)呼吸功能鍛煉口指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名卜寸間住院第2-5天 （手術(shù)日）住院第6天 （術(shù)后第1日）住院第7天 （術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過 程概況及術(shù)后考前須知術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查

11、房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感 覺上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生 命體征情況等并作出相應(yīng)處 理觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄根據(jù)情況可拔除引流管，傷 口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食軸向翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水 腫臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻下行腰椎管減 壓、內(nèi)固定、植骨融合心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情 需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對(duì)癥處理（酌 情）急查血常規(guī)口輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理

12、飲食軸向翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物中醫(yī)綜合治療（多項(xiàng)選擇）口中藥注射劑口中藥穴位貼敷口針灸口耳穴壓丸必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水 月中必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根 據(jù)病情需要）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食軸向翻身抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水 月中必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必 要時(shí)）換藥，拔引流管拔尿管（根據(jù)病情）止痛等對(duì)癥處理（酌情）主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄術(shù)后心理

13、與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名住院第8天住院第9天住院第10-31天PJ lBJ （術(shù)后第3日）（術(shù)后第4日）（術(shù)后第5-25日）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)住院醫(yī)師完成病程記錄住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評(píng)估，確定有無手土傷口換藥（必要時(shí)）傷口換藥（必要時(shí)）術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不土指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)患者功能鍛煉良情況，確定畸形矯正情芟 論復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位（根指導(dǎo)正確使用支具況，明確是否出院修據(jù)患者情況）完成出院志、病案首頁、17 丁定做術(shù)后支具（必要時(shí)）出院診斷證明書等病歷_L向患者交代出院后的康1 F復(fù)鍛煉及考前須知，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)出院帶藥二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理日后拆線換藥（根據(jù)飲食飲食傷口愈合情況，預(yù)約傷口抗菌藥物：如體溫正常，抗菌藥物：如體溫正常，傷口換藥及必要時(shí)拆線時(shí)間）里傷口情況良好，無明顯紅情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以 3個(gè)月后門診復(fù)查占腫時(shí)可以停止抗菌藥物停止抗菌藥物治療不適隨診八、治療其他特殊醫(yī)囑匠其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物氏必要時(shí)神經(jīng)