酒與物質(zhì)依賴的藥物治療講解課件

1、酒與物質(zhì)依賴的藥物治療1第1頁，共96頁。物質(zhì)依賴的治療原則與藥物概述2第2頁，共96頁。精神活性物質(zhì)又稱成癮物質(zhì)或藥物，指能夠影響人類的情緒、行為、改變意識狀態(tài)，并有致依賴作用的化學物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)。毒品：是社會學概念，指具有很強成癮性的并在社會上禁止使用的化學藥物。3第3頁，共96頁。物質(zhì)依賴（藥物依賴）藥物依賴（drugdependence），又稱藥癮（drugaddiction），是指對某些物質(zhì)或藥物強烈的渴求。病人為了謀求服藥后的精神效應以及避免斷藥而產(chǎn)生的痛苦，強制性（不顧一切后果、沖動性地）長期慢性或周期性地服用。4第4頁，共96

2、頁。藥物濫用與耐藥性 藥物濫用是指使用或不恰當?shù)厥褂冕t(yī)學上不必要的藥物，ICD10稱之為有害使用（harmfuluse）。而藥物依賴是一個科學和醫(yī)學上的概念。 耐藥性（tolerance）是指重復使用某種藥物，其效應逐漸減低，如欲得到與用藥初期的同等效應，必需加大劑量。5第5頁，共96頁。藥物依賴性藥物依賴性有精神依賴（psychologicaldependence）是指病人對藥物的渴求，以期獲得服癮藥后的特殊快感。精神依賴的產(chǎn)生與藥物種類和個性特點有關。軀體依賴（physicaldependence）是指反復使用藥物使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生化或生理變化，以致需要藥物持續(xù)存在于體內(nèi)，以避免出

3、現(xiàn)戒斷綜合征（withdrawalsyndrome）的癥狀。 6第6頁，共96頁。導致產(chǎn)生產(chǎn)生依賴的物質(zhì)（藥物）鴉片類大麻類鎮(zhèn)靜催眠劑酒精類可卡因類其他興奮劑包括咖啡因和苯丙胺致幻劑類煙草揮發(fā)性溶劑其他精神活性物質(zhì)。 可產(chǎn)生依賴的藥物很多，ICD10將其分為十大類，即：7第7頁，共96頁。診斷標準8第8頁，共96頁。藥物依賴診斷標準 有長期或反復使用精神活性物質(zhì)的歷史。 對精神活性物質(zhì)有強烈的渴求及耐受性，故至少有下述情況之一: 不能擺脫使用這種物質(zhì)的欲望；對覓取這種物質(zhì)的意志明顯增強；為使用這種物質(zhì)而經(jīng)常放棄其他活動或愛好；明知這種物質(zhì)有害，但仍繼續(xù)使用，或為自己詭辯，或想不用或少用，但做不

4、到或反復失??；使用時體驗到快感； 對這種物質(zhì)耐受性增大； 停用后出現(xiàn)戒斷綜合征。 9第9頁，共96頁。戒斷綜合征的診斷標準 有精神活性物質(zhì)依賴史。 在停用或少用有依賴的精神活性物質(zhì)后，至少出現(xiàn)下列精神癥狀之三：情緒改變：如焦慮、抑郁、煩躁、易激惹等；意識障礙；失眠；疲乏、倦睡；運動性興奮或抑制；注意力不集中；記憶減退；判斷力減退；幻覺或錯覺；妄想；人格改變。 10第10頁，共96頁。伴有以下軀體癥狀或體征 （至少二項）惡心嘔吐；肌肉或身上各處疼痛；瞳孔改變；流鼻涕或淌眼淚或打哈欠；腹痛、腹瀉；燥熱感或體溫升高；嚴重不適；抽搐。 11第11頁，共96頁。以上癥狀的性質(zhì)與嚴重程度隨精神活性物質(zhì)的種

5、類與劑量而定，再次足量使用，可使戒斷綜合征迅速消失。 12第12頁，共96頁。治療癮或病人渴求癮藥的意向如此強烈，一般很難自動戒藥。因此應住院進行治療。即使自覺住院。病人往往不惜用說謊、偷竊等手段騙取藥物。故對入院病人必須詳細檢查其衣服、用品、書籍，并杜絕一切獲取癮藥可乘之機。這是保證治療見效的關鍵。早期治療，效果明顯。 13第13頁，共96頁。對物質(zhì)依賴脫癮解毒的治療藥物 （主要為阿片類物質(zhì)）14第14頁，共96頁。分類主要分為3大類：一是嗎啡受體激動劑的替代療法，利用同類藥物的交叉依賴原理，采用替代遞減療法進行脫癮，減輕戒斷癥狀，常用藥有美沙酮、丁丙諾啡等二是作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，主要

6、有可樂定、洛非西定、莨菪堿類藥物三是對癥治療的抗精神病藥和抗抑郁、抗焦慮藥15第15頁，共96頁。美沙酮（methadone） 阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效應與嗎啡相等或略強，能控制阿片類物質(zhì)的戒斷癥狀。本身的耐受性及成癮性產(chǎn)生較慢。美沙酮替代遞減法適用于各種阿片類物質(zhì)的脫癮治療。1mg美沙酮可替代4 mg嗎啡、2mg二醋嗎啡、20mg哌替啶。美沙酮口服后吸收完全，蛋白結(jié)合率為85%，達峰時間3 h，T1/2為15h。在患者出現(xiàn)癥狀時給美沙酮口服，日劑量1060mg。不良反應有眩暈、惡心、嘔吐、出汗、嗜睡等，也引起依賴性。對胎兒呼吸有抑制作用，禁用于分娩止痛。 16第16頁，共96頁。左旋-乙酰美沙

7、酮（長效美沙酮，levo-alph-acetylmethadol，LAAM） 作用時間達72 h，口服后1一1.5 h起效。1 mg長效美沙酮替代6 mg嗎啡，一般隔天服1次，2030 mg次?？梢蕴娲郎惩S持治療。 17第17頁，共96頁。丁丙諾啡（buprenorphine） 阿片受體部分激動、部分拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的2540倍，作用時間68 h。丁西諾啡的受體激動作用可被納洛酮拮抗，而受體拮杭作用強度與納洛酮相似，但作用時間比納洛酮長。舌下含服8 mgd與美抄酮60100 mg作用相似。 18第18頁，共96頁。納洛酮（丙烯嗎啡酮，naloxone，narcan） 與嗎啡受體有很強

8、的親和力，能競爭性對抗嗎啡引起的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、瞳孔縮小、欣快，以及過量中毒時出現(xiàn)的嚴重呼吸抑制、血壓下降、昏迷，驚厥等作用。在脫癮治療中，納洛酮常用來做催癮劑，用于防止脫癮后復吸，或作為各種脫癮療法是否真正成功戒除的撿測試劑。用法為從脫癮治療的第5天開始，0.4一0.8mg次，l一2d。不良反少，偶有嗜睡、惡心、嘔吐、心動過速、高血壓和煩躁不安等。 19第19頁，共96頁。納曲酮（naltrexone） 為長效阿片受體拮抗劑，一次使用可維持72 h，常用于脫癮后的維持治療，減少復吸率。每周使用3次，從10 mg/d逐漸增至100150 mg/d。 20第20頁，共96頁?？蓸范ǎ╟lonid

9、ine） 是中樞2腎上腺素受體激動劑的降血壓藥，可用于減輕阿片類藥物的戒斷癥狀。主要利用2腎上腺素受體激動作用能向下調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的中樞興奮性而解除阿片類藥物的交感能戒斷癥狀，但不能解決焦慮和心理渴求等復吸問題。本身無成癮性?？蓸范ń涑岱鹊男Ч冉涑龁岱纫茫c納洛酮合用可提高脫癮效果。可樂定口服后吸收迅速，生物利用度為75%，達峰時間24 h，作用維持6 h，T1/2為713h。 治療的最初幾日劑量為1.2一1.5mg，個別可達2 mg/d，分3次口服。第1日劑量約為高劑量的23，第2日增至最高劑量，從第5天 開始每日遞減20，至第11日或12日停止給藥。不良反應有嗜睡，頭暈、口干、便秘

10、、眼與鼻黏膜干燥；低血壓等。 21第21頁，共96頁。洛非西定（lofexidine） 為可樂定的第二代產(chǎn)品，能選擇性激活中樞2腎上腺素受體，降低腦內(nèi)去甲腎上腺功能而減輕阿片類藥物成癮的部分戒斷癥狀。用于阿片類藥物輕、中度成癮者的脫癮治療?？诜孜?，25h血藥濃度達峰值，T1/2為918h。第1日劑量約0.41.2mg，分2次口服。第24日劑量為1.22.0mg，分3次口服。從第5口開始每日遞減，至第11日或12日停止給藥。不良反應同可樂定。 22第22頁，共96頁。治療原則緩慢撤完癮藥，一般成人，癮藥可在1周內(nèi)撤完：體弱、成癮久、藥量大或老年患者，為避免斷藥過程中出現(xiàn)心血管意外、虛脫，可較

11、緩慢減藥，在10天至2周內(nèi)減完。 23第23頁，共96頁。支持療法各種軀體支持療法可改善病人營養(yǎng)，減輕戒藥時的痛苦及急慢性中毒癥狀?？捎么罅烤S生素B族、維生素C、煙酸等。在有條件情況下，可為病人進行促大腦代謝療法：能量合劑、大量維生素C、煙酸、谷氨酸鈉等加入510葡萄糖溶液200500ml靜脈點滴，每日1次，20次為一療程，對擺脫戒斷癥狀、減輕各種植物神經(jīng)反應，有較好療效。 24第24頁，共96頁。失眠、焦慮等情緒反應的處理宜采用不成癮鎮(zhèn)靜劑，如安他樂、小量奮乃靜、氯丙嗪或泰爾登等。焦慮反應明顯時，可適當用抗焦慮藥物，如舒樂安定、安定等。硝基安定兼有抗癲癇作用。可以預防減藥過程中出現(xiàn)癲癇大發(fā)作

12、。 25第25頁，共96頁。支持性心理治療病人大多意志薄弱，對治療缺乏信心。必須經(jīng)常鼓勵和支持病人堅持治療，鼓勵病人參加各項文體活動，轉(zhuǎn)移其對癮藥的注意力。家庭社會支持，對病人出院后的鞏固療效十分關鍵。在康復階段必須取得家庭和工作單位的支持和監(jiān)督，切斷癮藥的來源和與癮藥提供者的交往，否則即使在住院條件下戒癮成功，出院后療效不易鞏固且有重染舊習的可能。出院后應堅持門診觀察兩年，預防復發(fā)。 26第26頁，共96頁。預防需要采取綜合性措施，實行多部門（衛(wèi)生、公安、司法、商業(yè)等）的協(xié)作，控制易成癮藥物的生產(chǎn)、銷售（臨床使用要在醫(yī)務人員中普及有關知識，提高對安眠藥、抗焦慮藥、嗎啡類成癮的警惕和早期識別，

13、以減少成癮的產(chǎn)生。在已形成癮藥流行的地區(qū)。則需要在群眾中廣泛宣傳藥物成癮的危害性，以動員社會力量，協(xié)助有關部門，實施各項措施。27第27頁，共96頁。慢性酒精中毒的治療 28第28頁，共96頁。概述 酒精是一種親神經(jīng)性物質(zhì)，一次相對大量飲酒即可導致精神異常，如果長期飲用可以引起各種精神障礙，包括依賴、戒斷綜合征以及精神病性癥狀。除精神障礙之外，常出現(xiàn)軀體損害的癥狀和體征。 29第29頁，共96頁。飲酒與精神障礙 因飲酒而引起的精神障礙大體上可分為急性和慢性酒中毒兩大類，按酒中毒的性質(zhì)及臨床特征又可將急、慢性酒中毒各分為若干亞型。 30第30頁，共96頁。飲酒與精神障礙急性酒中毒 單純醉酒 病理

14、性醉酒 復雜性醉酒 戒斷反應 單純性酒精戒斷反應 震顫譫妄 癲癇記憶及智力障礙Wernicke腦病Korsakoff綜合征 酒中毒性癡呆其他精神障礙 酒中毒性幻覺癥 酒中毒性妄想癥 人格改變31第31頁，共96頁。單純醉酒 又稱普通醉酒狀態(tài)，是由一次大量飲酒引起的急性中毒，臨床癥狀的嚴重程度與病人血液酒精含量及酒精代謝速度有關。 32第32頁，共96頁。病理性醉酒 這是一種小量飲酒引起的精神病性發(fā)作。病人飲酒后急劇出現(xiàn)環(huán)境意識和自我意識障礙，多伴有片斷恐怖性幻覺和被害妄想，臨床上表現(xiàn)為高度興奮、極度緊張驚恐。過度疲勞或長期嚴重失眠有時可能促使病理性醉酒的產(chǎn)生。 33第33頁，共96頁。復雜性醉

15、酒 病人一般均有腦器質(zhì)性病史，或者患有影響酒精代謝的軀體病，在此基礎上，小量飲酒后便發(fā)生急性中毒反應，出現(xiàn)明顯的意識障礙，常伴有錯覺、幻覺或片斷被害妄想，有顯著的情緒興奮、易激惹，攻擊和破壞行為，緩解后病人對經(jīng)過部分或全部遺忘。 34第34頁，共96頁。單純性酒精戒斷反應 手、舌或眼瞼震顫惡心、嘔吐、頭痛、焦慮、情緒不穩(wěn)自主神經(jīng)功能亢進：出汗、心跳加快、血壓增高。短暫性幻覺、錯覺。35第35頁，共96頁。震顫譫妄 病人在長期飲酒后驟然減少酒量或停飲1248小時產(chǎn)生短暫的意識障礙。有時間和地點定向障礙，出現(xiàn)生動而鮮明的幻視與被害妄想；因而表現(xiàn)為極端恐懼不安或沖動行為。同時可見病人四肢粗大震顫和共

16、濟失調(diào)，并常伴有發(fā)熱、大汗、心率過速、血壓升高以及瞳孔散大等。嚴重時可危及生命。震顫譫妄持續(xù)時間不等，一般為35天?；謴秃蠡颊邔Σ∏榻?jīng)過部分或全部遺忘。 36第36頁，共96頁。癲癇發(fā)作在停飲后1248小時出現(xiàn)。多為大發(fā)作。37第37頁，共96頁。記憶及智力障礙 Wernick 腦?。築1缺乏所致，表現(xiàn)眼球震顫、眼球不能外展及意識障礙，伴定向障礙、記憶障礙、震顫譫妄等?？滤_可夫精神?。↘orsakovpsychosis）：又稱柯薩可夫綜合征，近記憶缺損突出，常有虛構(gòu)和錯構(gòu)，定向力障礙。還有夜間譫妄和幻覺。 酒中毒性癡呆（alcoholicdementia）：由于長時間飲酒以及多次出現(xiàn)震顫譫妄發(fā)

17、作后可逐漸發(fā)展至癡呆狀態(tài)，人格的改變也非常顯著。 38第38頁，共96頁。其他精神障礙 酒中毒性幻覺癥 這是一種因長期飲酒引起的幻覺狀態(tài)。病人在突然減少或停止飲酒后48小時后出現(xiàn)大量豐富鮮明、持續(xù)性的幻覺，以幻視、幻聽為主。酒中毒性妄想癥 病人在意識清晰的情況下出現(xiàn)嫉妒妄想與被害妄想。人格改變 病人變得自私、控制能力喪失、行為粗暴和殘忍等。 39第39頁，共96頁。實驗室發(fā)現(xiàn)血液：巨幼紅細胞性輕度貧血血小板缺乏粒細胞降低生化：肝功能異常高尿酸血癥三酰甘油升高血清K、Mg、Zn濃度降低但PO4水平正常診斷性檢查（相關器官功能障礙）內(nèi)鏡腹部超聲腹部CT肝臟活檢心電圖超聲心動圖腦部CT或MRI神經(jīng)傳

18、導通路檢查40第40頁，共96頁。治療 對于酒精所致精神障礙，尤其是慢性酒中毒的治療多采用綜合性療法，其基本步驟在世界大多數(shù)國家均較接近。戒酒 對癥治療 支持治療 心理治療 41第41頁，共96頁。戒酒 戒酒是治療能否成功的關鍵步驟。一般應讓戒酒者在住院條件下接受治療，以斷絕酒的來源。臨床上應根據(jù)病人酒依賴和中毒的嚴重程度靈活掌握戒酒的進度，輕者可嘗試一次性戒斷，而對酒依賴嚴重的病人應采用遞減法逐漸戒酒，避免出現(xiàn)嚴重的戒斷癥狀以至危及生命。無論一次或分次戒酒，臨床上均要予以密切觀察與監(jiān)護。 42第42頁，共96頁。震顫譫妄的處理包括：一般注意事項，鎮(zhèn)靜，控制精神癥狀及其他支持治療等；43第43

19、頁，共96頁。戒酒硫治療目前尚無成熟的戒酒藥物，戒酒硫治療（TETD）能促使病人建立對飲酒的厭惡反射。該藥有一定的毒性，不可長期使用，一般35天為宜。 44第44頁，共96頁。對癥治療針對患者出現(xiàn)的焦慮緊張和失眠癥狀，可用抗焦慮藥，如安定、甲基三唑氯安定、安泰樂等對癥處理，宜給予能控制戒斷癥狀的最低劑量。若病人出現(xiàn)抽搐，可肌肉注射安定或利眠寧，劑量分別為1020mg和50100mg，必要時每4小時重復注射一次。利眠寧亦可口服，日劑量為40100mg，分3次給藥。因為上述藥物均能引起依賴，故只宜短期使用。對于興奮躁動明顯的病人，可小劑量給予氯丙嗪或氟哌啶醇肌肉注射或口服治療。應用促大腦營養(yǎng)代謝療

20、法對減輕戒斷癥狀也有較好的效果。 45第45頁，共96頁。支持治療因多數(shù)病人有神經(jīng)系統(tǒng)損害以及軀體營養(yǎng)狀態(tài)較差，應給予促進神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，同時補充大量維生素，尤其是B族維生素。對合并有胃炎和肝功能異常的患者，一般常規(guī)使用治療胃炎藥和保肝藥物。 46第46頁，共96頁。心理治療臨床實踐證明，行為療法對幫助病人戒酒有一定的作用。戒酒硫（disulfiram）的厭惡反射，阿樸嗎啡的厭惡反射療法也取得了較為滿意的效果。其他心理治療方法，如支持性心理治療和認知療法等也有益于幫助患者戒酒和預防復發(fā)。 47第47頁，共96頁。麻醉品濫用與依賴的治療 48第48頁，共96頁。麻醉品與阿片受體 麻醉品，或阿片

21、制劑，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和身體其他部位的特定阿片受體結(jié)合，這些受體介導鎮(zhèn)痛、欣快、呼吸抑制及便秘等阿片效應。內(nèi)生性阿片肽（腦啡肽和內(nèi)啡肽）是阿片受體的天然配體，在痛感缺失、記憶、學習、犒賞、情緒調(diào)節(jié)和應激耐受等方面都發(fā)揮著一定的作用。 49第49頁，共96頁。阿片類藥物鴉片類物質(zhì)，包括鴉片，鴉片中提取的生物堿、嗎啡，其衍生物海洛因，人工合成的度冷丁，美散酮（methadone）和鎮(zhèn)痛新（pantazocine）。以上這些物質(zhì)都可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和欣快，長時間大劑量吸食都會導致精神依賴與軀體依賴。 50第50頁，共96頁。阿片類藥物海洛因初次吸食海洛因多為朋友慫恿、出于好奇。90病人報告第一次吸食海洛因后

22、感頭暈、惡心甚至嘔吐。斷續(xù)吸食36天后體驗到“快感”，吸入方式最初為抽吸，又稱“打飛”，即將海洛因粉末加入香煙中吸食。隨后絕大多數(shù)吸毒者均改為燙吸，又稱“追龍”，即將海洛因粉末置于錫紙上加熱，用吸管將煙吸入。 51第51頁，共96頁。共病與類型70的麻醉品成癮者會同時患有另外一種精神疾病，通常為重性抑郁、慢性酒精中毒或人格障礙。 濫用者分為3種類型：源性濫用，主要是慢性疼痛患者錯誤使用處方鎮(zhèn)痛劑醫(yī)生、護士、牙醫(yī)和藥師等易于得到麻醉品“街頭”濫用者，為了追求更高的刺激從抽煙、飲酒、吸食大麻而轉(zhuǎn)為吸食阿片類物質(zhì)52第52頁，共96頁。臨床表現(xiàn) 精神癥狀 軀體癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 戒斷綜合征 植物神經(jīng)

23、癥狀 53第53頁，共96頁。精神癥狀情緒低落、消沉、易激惹；服用癮藥后情緒高、活躍。性格變化極為嚴重：自私、說謊、詭辯，不關心他人，對社會失去責任感。記憶力下降，注意力難以集中，創(chuàng)造能力和主動性減低。失眠、睡眠質(zhì)量差、晝夜節(jié)律顛倒。智能障礙不明顯。 54第54頁，共96頁。軀體癥狀一般營養(yǎng)狀況差、食欲喪失、多汗、便秘、體重下降。皮膚干燥、性欲減退。男性病人出現(xiàn)陽痿，性欲喪失、女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)。血管運動方面：可見臉紅、頭暈、冷汗、體溫升高或降低、心悸、心動過速。此外，有白細胞升高，血糖降低。 55第55頁，共96頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見震顫、動作和步態(tài)不穩(wěn)、言語困難、縮瞳，也可發(fā)現(xiàn)吸吮反射、掌頜

24、反射、霍夫曼征陽性及感覺過敏。部分病人腦電圖輕度異常，活動增加或活動增加。 56第56頁，共96頁。戒斷綜合征鴉片類戒藥癥狀十分痛苦。短效藥：斷藥812小時后即出現(xiàn)焦慮不安、打哈欠、流涕、寒戰(zhàn)和身體不同部位疼痛、失眠，病人完全不能入睡。4872小時較為突出，歷時710天或23天后便顯著減輕。在意識不清晰時常伴有精神運動性不安、躁動。有時可伴有鮮明生動的幻覺。長效藥13天出現(xiàn)癥狀，性質(zhì)與短效藥物類似，極期在38天，持續(xù)數(shù)周。 57第57頁，共96頁。植物神經(jīng)癥狀惡心嘔吐，全身痛覺過敏，瞳孔擴大，發(fā)熱出汗。肌肉抽搐常見。以上癥狀一般在戒藥72小時后減輕。但精神癥狀：焦慮不安、失眠等癥狀持續(xù)l2周或

25、更 久。 58第58頁，共96頁。治療 脫毒治療 非替代療法替代療法預防復吸、社會心理干預 59第59頁，共96頁。非替代療法 緩慢撤完癮藥，一般成人，癮藥可在1周內(nèi)撤完：體弱、成癮久、藥量大或老年患者，為避免斷藥過程中出現(xiàn)心血管意外、虛脫，可較緩慢減藥，在10天至2周內(nèi)減完。 60第60頁，共96頁。替代療法 即用成隱性較弱的藥物替代之，特別在海洛因成癮的治療中，如用美散酮或丁丙諾啡替代嗎啡、海洛因成癮，然后將替代藥物逐漸減少并最后停用（1421天）。 61第61頁，共96頁。海洛因戒藥過程中抗精神病藥物的應用（1）在海洛因戒藥過程中。易出現(xiàn)興奮躁動甚至意識障礙，以戒藥開始數(shù)天最為嚴重。必須

26、及時控制興奮沖動并注意保護病人安全。一般可肌注或口服氯丙嗪合并非那根各25一50mg，每日3次。興奮躁動嚴重者，對心血管系統(tǒng)功能良好的成年患者，可用氯丙嗪非那根合劑，用生理鹽水稀釋后，緩慢靜注。62第62頁，共96頁。海洛因戒藥過程中抗精神病藥物的應用（2）此外肌注氟哌啶醇510mg，每日2-3次，亦有助于控制興奮。當軀體依賴癥狀控制后，病人對藥物渴求的心理依賴可在較長時間內(nèi)存在。根據(jù)臨床癥狀，宜以抗精神病藥物或抗焦慮藥物，繼續(xù)鞏固治療至少23個月為宜。63第63頁，共96頁。預防復吸、社會心理干預 社會心理治療十分重要，包括：認知行為治療、復吸預防、行為治療、群體治療、家庭治療等。必須經(jīng)常鼓

27、勵和支持病人堅持治療，鼓勵病人參加各項文體活動，轉(zhuǎn)移其對癮藥的注意力。在康復階段必須取得家庭和工作單位的支持和監(jiān)督，切斷癮藥的來源和與癮藥提供者的交往。出院后應堅持門診觀察兩年，預防復發(fā)。 64第64頁，共96頁。撤藥或戒斷綜合征的處理 可樂定或洛非西定 美沙酮替代療法 丁丙諾啡的使用納曲酮的使用 65第65頁，共96頁?？蓸范ɑ蚵宸俏鞫▽p輕交感神經(jīng)過度興奮的戒斷癥狀有一定效果，在撤藥期給予此類藥物治療維持23周。雖然有極度的不適，但阿片撤藥反應在成人一般不會導致軀體危險或危及生命（不像酒精戒斷）。然而，在“街頭濫用者”的新生兒中發(fā)生戒斷綜合征卻有3一30的致死率。 66第66頁，共96頁。

28、使用可樂定或洛非西定治療期間應注意 治療頭4d應盡量臥床休息，改變體位時動作應緩慢，定時監(jiān)測血壓與心率出現(xiàn)頭昏、眼花、心悸、面色蒼白或昏到，應馬上臥床，密切觀察血壓如連續(xù)發(fā)生直立性低血壓或臥位血壓持續(xù)低于9050mmHg，應減少當日劑量的14，并密切觀察對體重較輕、進食不佳、基礎血壓偏低者應密切觀察。 67第67頁，共96頁。美沙酮替代療法 美沙酮是阿片受體激動劑，可避免出現(xiàn)撤藥或戒斷綜合征，在阿片類物質(zhì)成癮中是一種被廣泛應用的脫癮治療方法。多數(shù)患者一般給予美沙酮1025 mg，2d，如果出現(xiàn)了戒斷綜合征則需要增加劑量，一般不超過80mgd。以后逐漸遞減，23周可逐步脫癮，以后用長效美沙酮維持

29、。美沙酮出有提高情緒的作用，在維持治療時可以使阿片類物質(zhì)或非阿片類物質(zhì)的使用減少，減少犯罪并且減輕抑郁癥狀。 68第68頁，共96頁。左旋乙基美沙酮（LAAM） 是長效的合成麻醉品，每周一、三、五用藥3次，每次2060 mg?？诜L效美沙酮在維持治療中最為方便。一些患者在使用LAAM后會有緊張不安和興奮等反應。 69第69頁，共96頁。丁丙諾啡 是一種弱阿片受體拮抗劑，可以部分阻斷麻醉品的效果，與低劑量美沙酮維持治療的作用相當。 70第70頁，共96頁。納曲酮 為了阻止戒斷患者的復吸，通常給患者應用50150 mgd的口服拮抗劑納曲酮（長效阿片受體拮抗劑），它能夠在 患者復吸時阻斷麻醉品的欣快

30、和鎮(zhèn)痛等作用。 71第71頁，共96頁。慢性疼痛綜合征 醫(yī)生應該避免使確診的慢性疼痛綜合征患者產(chǎn)生麻醉品成癮（這與對急性疼痛患者給予處方鎮(zhèn)痛劑有區(qū)別）。一旦慢性疼痛綜合征患者對麻醉品產(chǎn)生耐受和軀體依賴，撤藥和戒斷綜合征會增加患者的疼痛，使本來已經(jīng)比較困難的問題更難解決。我們應該教育患者，藥物治療是用來減輕疼痛對軀體功能的影響，而不完全是為了鎮(zhèn)痛。非藥物治療方法也應該是治療計劃的一部分。 72第72頁，共96頁。慢性麻醉品使用者的確定 血和尿中阿片的檢測以及納曲酮激發(fā)實驗可以用來確定慢性麻醉品使用者。在納曲酮激發(fā)實驗中0.4mg納曲酮在5min內(nèi)緩慢靜脈注射，l一2 h后即可出現(xiàn)戒斷癥狀。73第

31、73頁，共96頁。麻醉品濫用與依賴的治療小結(jié)只有當患者決心過一種長期遠離毒品的生活方式時，才能實現(xiàn)真正的康復。專門的指導和配套的計劃，包括麻醉品使用者救助協(xié)會，是治療的主要內(nèi)容。結(jié)合藥物治療也有幫助，一方面可以阻斷阿片類物質(zhì)所帶來的欣快，另一方面可以防止撤藥或戒斷綜合征的發(fā)生。一些共患的精神障礙也必須要積極地做出診斷和處理。74第74頁，共96頁。對醫(yī)務工作者的特殊要求醫(yī)生一定不能給自己或他們的家庭成員開阿片類的藥品；而醫(yī)療單位應該盡早發(fā)現(xiàn)有藥物濫用的醫(yī)生并使他們盡快康復。 75第75頁，共96頁?？煽ㄒ驗E用與依賴的治療 76第76頁，共96頁。概況可卡因產(chǎn)自古柯屬可可樹葉或秘魯與玻利維亞地區(qū)

32、的其他古柯屬樹。幾個世紀以來，當?shù)赝林用褚跃捉拦趴聵淙~減少疲勞、降低饑餓感或增加快感。19世紀中葉，可卡因被提取出來除用作麻醉藥外，還用于治療無力狀態(tài)、性功能減退、抑郁等，這就為可卡因易感者打開了接觸的大門。19世紀末及20世紀初，可卡因濫用便在美國開始流行。 77第77頁，共96頁。臨床表現(xiàn) 濫用方式濫用者臨床表現(xiàn)可卡因急性中毒可卡因的戒斷癥狀78第78頁，共96頁。濫用方式目前，鹽酸可卡因和所謂“可拉克（crack）”是濫用的主要物質(zhì)。鹽酸可卡因是從古柯葉中提取的一種白色結(jié)晶粉，濫用者常以鼻吸方式，通過黏膜吸收，使可卡因迅速進入血液循環(huán)，也有靜脈注射方式濫用者。有不少人將可卡因與二酷嗎啡

33、混合靜脈注射，據(jù)稱能增強欣快感和消除單獨使用二醋嗎啡時的疲倦等。 79第79頁，共96頁。濫用者臨床表現(xiàn)可卡因能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使用者產(chǎn)生欣快感，但有時也會造成心境惡劣，有時會伴隨出現(xiàn)不安與興奮、活多。使用小劑量時，可以協(xié)調(diào)運動性活動，但隨著用量增加可出現(xiàn)震顫乃至脊髓反射強化而產(chǎn)生肌強直性抽搐?？煽ㄒ虼碳ぱ苓\動中樞與嘔吐中樞，可引起血壓升高、心率加快、嘔吐等，隨之，延髓在興奮過后也可出現(xiàn)抑制，呼吸中樞衰竭時可致死。 80第80頁，共96頁?？煽ㄒ蚣毙灾卸?主要表現(xiàn)為欣快、易爭斗、夸大、過分警覺，精神運動性興奮、判斷失誤，有明顯的社會或職業(yè)損害。并有以下體征：心動過速、瞳孔擴大，血壓升高、呼

34、吸急促、震顫、惡心嘔吐、視觸幻覺等。如果中毒較深，可有站立不穩(wěn)、吐詞不清、焦躁不安，可有短暫的牽連觀念、被害妄想和一些怪異動作，嚴重者意識障礙、抽搐?？煽ㄒ蛩碌淖d妄及妄想與其他器質(zhì)性譫妄及妄想類似。單純可卡因急性中毒常常是自限性的，在48h內(nèi)可完全恢復。 81第81頁，共96頁?？煽ㄒ虻慕鋽喟Y狀 主要臨床表現(xiàn)為心境惡劣，如抑郁、易激惹、焦慮不安，疲勞感，失眠或多睡，可有牽連觀念、被害妄想、自殺企圖。上述癥狀在停止使用可卡因后24 d達到高峰，抑郁和易激惹可持續(xù)效月。 82第82頁，共96頁?？煽ㄒ驗E用與依賴的治療 患者一旦對可卡因產(chǎn)生依賴，就很難戒斷，一般應采取住院治療。 83第83頁，共9

35、6頁。脫癮治療 緩慢脫癮：對藥物的劑量采用遞減、緩慢撤完的方法。根據(jù)患者的年齡、身體狀況、服用劑量，決定減藥的速度，一般以不出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀為宜，可在12周內(nèi)減完。 快速脫癮：指硬性快速停用藥物。710d完成戒斷，此方法患者痛苦較多，不適于年老體弱者?？捎棉卓箘┨娲委煟缬眉{曲酮（naltrexone）、納洛酮（naloxone）等。84第84頁，共96頁。對癥治療 主要治療軀體癥狀、戒斷癥狀和精神癥狀。對興奮躁動、幻覺妄想、譫妄狀態(tài)等癥狀可采用小量杭精神病藥治療，如用氯丙嗪2550mg，每日3次口服肌注氟哌啶醇510mg，每日23次氯丙嗪和異丙嗪各2550mg，每日3次，亞冬眠治療。 8

36、5第85頁，共96頁。支持治療 應用改善營養(yǎng)、促進大腦代謝的藥物，如維生素C，維生素B、煙酸，谷氨酸鈉、能量合劑等采用靜脈點滴，每日1次，20次為1個療程。 86第86頁，共96頁。 苯丙胺類興奮劑濫用的治療 87第87頁，共96頁。概述苯丙胺類興奮劑（amphetamine-type stimulants，ATS）指苯丙胺及其同類化合物包括苯丙胺（安非他明，amphetamine）、哌甲酯、匹莫林、甲基苯丙胺（冰毒，methamphetamine）、3，4亞甲二氧基甲基安非他明（MDMA，ecstasy，搖頭丸）、麻黃堿（ephedrine）、芬氟拉明（fenfluramine）、偽麻黃堿等

37、。前已述及，目前ATS在醫(yī)療上主要用于兒童注意缺陷多動障礙、發(fā)作性睡病、減肥等非法類興奮劑如甲基苯丙胺、MDMA等則被濫用者用于各自不同的目的，導致了一系列不良的健康和社會后果。 88第88頁，共96頁。苯丙胺類藥物的作用機制苯丙膠類藥物大多主要作用于兒茶酚胺神經(jīng)細胞的突觸前膜，通過促進突觸前膜內(nèi)單胺類遞質(zhì)（如去甲腎上腺素、多巴胺和5羥色胺等）的釋放、阻止遞質(zhì)再攝取、抑制單胺氧化酶的活性而發(fā)揮藥理作用，而毒性作用在很大程度上可被認為是藥理學作用的加劇。致欣快、愉悅作用主要與影響多巴胺釋放、阻止重吸收有關。其他作用包括覺醒度增加、支氣管擴張、心率加快、心排血量增加、血壓增高、胃腸蠕動降低、口干、食欲降低等。 89第8