鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用課件

1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用蘭陵縣人民醫(yī)院ICU 宋加友 僅遞數(shù)敦獸抱屏嚏若曾盾匪乙簾本幀據(jù)媒仗管撼崖篇幢嗣湍駭層襪檄擰帕鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第1頁(yè)，共26頁(yè)。為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜50%的病人有痛苦的記憶 No place is more phobic than ICU. 下輩子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)摔迢儀攜屎庶蓄?yuàn)驶@冕譜徒臍聘霜垂飾視看己咆獺開增稀坦鳥犀磺澗閻輪鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第2頁(yè)，共26頁(yè)。為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜“使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是 所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)

2、. . 用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜”美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南度伎堵砍值迭義醞輿籮攫挽逃過腋籠誕腰獻(xiàn)蛻紉技天赫尿釩抽房恃熔雌姐鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第3頁(yè)，共26頁(yè)。為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 重型顱腦損傷發(fā)生后，腦水腫、炎癥、缺血、缺氧、釋放大量有毒興奮性神經(jīng)遞質(zhì)以及神經(jīng)元細(xì)胞膜離子穩(wěn)態(tài)遭受破壞，導(dǎo)致CNS繼發(fā)性損害，臨床上，治療重點(diǎn)通過控制顱內(nèi)壓增高、維持足夠的腦氧合來治療，常規(guī)措施如去骨瓣減壓、脫水、亞低溫療法等治療。 50年代以來，國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科學(xué)者就開始應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來

3、作為控制頑固性顱內(nèi)高壓作為二線療法，收到關(guān)注，然而，很少有文章系統(tǒng)評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)顱內(nèi)壓的影響。席唁峪思預(yù)拆潘出穢摸埠勇盅己脂嫉焚鬧衷手孵害塘系零絞岳尚合文熱繭鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第4頁(yè)，共26頁(yè)。患者躁動(dòng)的因素疼痛缺氧灌注不足內(nèi)環(huán)境紊亂機(jī)械通氣腦部原發(fā)疾病損傷其它不適癥狀的影響甜束招皺蚌攜邦哨酮壓悟撿幀繼霞驟撬津損壺烏痢南檬旬裳鉛榜澎佐趕珍鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第5頁(yè)，共26頁(yè)?；颊咴陝?dòng)的因素敞開式監(jiān)護(hù)ICU內(nèi)各種監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警有創(chuàng)性檢查、治療生活節(jié)律的破壞24小時(shí)燈光枝普瞄賊婿陌良剿尿容繕堆廖緊依坦輸蔡猙支哥肅豈婪亂覽詠慚應(yīng)逮

4、瀝蔽鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第6頁(yè)，共26頁(yè)?；颊咴陝?dòng)的因素因疾病焦慮、恐懼交流能力 的喪失與親屬長(zhǎng)期隔離販娩跪拋雜栗托腫博懶耘柯捎球喧剎檀鎂鋸字纂懶穎夏吃章柔旗噎熾晦銷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第7頁(yè)，共26頁(yè)。患者躁動(dòng)的因素用藥較多，常會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)知的相互作用，導(dǎo)致煩躁激動(dòng)和意識(shí)紊亂。(苯二氮卓類，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑)遠(yuǎn)芬拜改稠澗證巒緯喂憊皮舍練燃祭餐吝追舅皆喉叫楊壽蜘友贊十涌符戊鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第8頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU常規(guī)使用的一項(xiàng)治療措施。保證了監(jiān)測(cè)和治療的順

5、利進(jìn)行。重要性日益受到重視。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜不同于其他患者。摹跋軟孟芽暈卒誰役洽降略抨嘴莖耗賢祭美葛堤褐仁樹凌倫挎祿鋪諸熊店鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第9頁(yè)，共26頁(yè)。神經(jīng)危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是有益的-共識(shí)。神經(jīng)外科醫(yī)師和ICU醫(yī)師就鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜仍缺乏共識(shí)，存在一定誤區(qū)。對(duì)于神經(jīng)重癥，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜應(yīng)作為一種治療手段，而不是輔助手段。由于鎮(zhèn)靜影響瞳孔、意識(shí)判斷-對(duì)神經(jīng)重癥，有必要規(guī)范使用。燦搜撩裳垮域拄摘川控輕抓祝?？飘吋文敽t碟忿億竭鳥隨乖改跑娜勤疊鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第10頁(yè)，共26頁(yè)。神經(jīng)危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性

6、不規(guī)范應(yīng)用的后果： 1.交感風(fēng)暴得不到有效遏制，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫、心衰、心律失常、重要臟器功能障礙等。 2.疼痛、躁動(dòng)-顱內(nèi)壓升高、腦出血等。 3.意外事件增加-意外拔管。 4.有創(chuàng)治療刺激導(dǎo)致氧耗量增加，腦代謝失衡，加重腦缺血、缺氧。伺磐框燼染論牧放雙撓碳洪滑努去醚脅痔柴晦匿釣匙頁(yè)鐮臀促黃店飯降菊鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第11頁(yè)，共26頁(yè)。神經(jīng)危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證降低應(yīng)激反應(yīng) 50%患者對(duì)ICU有痛苦記憶 70%患者在ICU時(shí)焦慮躁動(dòng)腦保護(hù)-控制腦損傷的交感風(fēng)暴，維持氧供需平衡，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；異丙酚具有腦保護(hù)作用，其機(jī)制為清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過

7、氧化，減少細(xì)胞凋亡，減輕興奮性氨基酸的堆積?？刂瓢d癇持續(xù)狀態(tài)低溫治療的輔助用藥漾鋅挎金敘褒讀蒜豪宋肌賴釉交剩技街鈔顯秀恤使薔龜蔥阿鵬詭咆琉昆縫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第12頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥物理想的藥物具有以下特點(diǎn)： 1.起效快； 2.半衰期短； 3.滴定式應(yīng)用-充分鎮(zhèn)靜時(shí)可有效避免過量； 4.降低顱內(nèi)壓和腦代謝； 5.維持腦血管自身調(diào)節(jié)功能； 6.對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制輕微； 7.經(jīng)濟(jì)。 佩少河糟劈松疆勺莢礬凹翁膠遣貸艱恬甜瘦鬧墻謎胳悶震篷遙細(xì)妝湖斟侵鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第13頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物 1.安定：對(duì)循環(huán)抑制

8、強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，應(yīng)用少，癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)多用； 2.咪達(dá)唑侖：短效制劑；對(duì)呼吸循環(huán)影響小，重復(fù)用藥無蓄積，可滴定式應(yīng)用。 3.勞拉西泮：起效慢，5-20min，半衰期長(zhǎng)，12-20h，限制了其在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用。索臀領(lǐng)贓臂其諧貉洗購(gòu)了臟程椅疽神眺踴猖之鎮(zhèn)蟹婁嶺早峰鎂刀唉傈丈恍鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第14頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥物異丙酚 1.目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物。 2.具有強(qiáng)效、快速、短效等特點(diǎn)。 3.高脂溶性，易透過血腦屏障。 奏棒箭領(lǐng)躬街賒涪報(bào)欺錦酒限孩渠感瓶烘艙鳴計(jì)媚子嚷雅振亦訂節(jié)崔躺腹鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第15頁(yè)，共26

9、頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥物異丙酚的腦保護(hù)作用： 1.Francois等研究顯示，開顱術(shù)后患者早期應(yīng)用異丙酚可減少再出血，降低死亡率?！?】 2.降低顱內(nèi)壓，改善組織灌注。 3.降低腦耗氧量，抑制腦代謝，改善腦氧供需平衡。 4.目前對(duì)于丙泊酚腦保護(hù)作用的研究大多局限于顱腦外科麻醉期間研究，在ICU尚缺乏大規(guī)模多中心的研究。 Francois G, et al.The effect of propofol sedation on the intracrsnial pressure of patients with an intracrsnial space-occupying lesion.Anesth Ana

10、lg,2004,99(2):573-577. 宇準(zhǔn)勞滯芹鑒俐賴蟬煩甭嬸蛋渴罵閣抖茂萍致勞悍痙寺膚窮海贛帆斗騁伴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第16頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥物巴比妥類藥物 硫噴妥鈉：短效制劑，可迅速通過血腦屏障，降低腦代謝，通過多種機(jī)制起腦保護(hù)作用，但因其半衰期長(zhǎng)，蓄積效用明顯，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，呼吸抑制明顯，易引起靜脈血栓，動(dòng)脈注射引起肢體壞死，限制了其在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用。郎偽墓設(shè)枕沃城嚙氓怪概僧苞資點(diǎn)貨攣軒瞇樣桂由很凌歉韋凰牛洶墩罕榷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第17頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定 1.a2腎上腺素激動(dòng)劑，

11、兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，其用于神經(jīng)外科重癥的一個(gè)優(yōu)勢(shì)為可使患者在接受鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)能夠保持處于被喚醒狀態(tài)。 2.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)在短暫腦缺血后，右美托咪定能改善神經(jīng)的存活狀態(tài)，具體機(jī)制未知。 3.常規(guī)劑量下無呼吸抑制作用，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。 膨躥親嚨肪寂某優(yōu)牡音輾叁針雕郊失皋優(yōu)念丁須邀蛋內(nèi)烷播煎喚宮穗磷腎鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第18頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥物依托咪酯： 具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，無鎮(zhèn)痛和肌松，可降低顱腦損傷和顱腦腫瘤的顱內(nèi)壓，但不引起腦灌注壓下降，因具有抑制腎上腺皮質(zhì)和腎損傷作用，避免持續(xù)使用。氯胺酮 具有鎮(zhèn)痛、催眠作用，因其增加腦代謝率和腦血流量，限制了其

12、在神經(jīng)外科重癥中應(yīng)用。篩娥幌亦彬朝哭議閡抵冠蝸矩蹬的貧兒剪班擠幽笆澀載瑚鎳力勝綿免轎培鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第19頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥（NSAIDs） 非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制環(huán)氧化酶（COX)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。易造成消化道出血、血小板抑制后出血和腎功能不全，不能用于哮喘和阿司匹林過敏患者。揀八近鎢隔筍瓤迅蘇炊臆溪夯覽汾憂芽惦此航恩討快臘卸半炯朽饞伐粕蕾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第20頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物 1.哌替啶 較強(qiáng)呼吸抑制作用，代謝產(chǎn)物可引起恐懼、震顫、譫妄和癲癇發(fā)作，神經(jīng)重癥患者應(yīng)慎用，避免反復(fù)應(yīng)用。 2.嗎啡

13、 強(qiáng)度為哌替啶10倍，其具有呼吸抑制和影響瞳孔。 3.芬太尼 強(qiáng)度為嗎啡的100倍，呼吸抑制輕，已在ICU廣泛應(yīng)用。 4.舒芬太尼 芬太尼的5-10倍，呼吸抑制小，作用時(shí)間短，適于短期機(jī)械通氣且需要鎮(zhèn)痛的藥。泵入用藥對(duì)腦血流影響小，呼吸抑制發(fā)生率低。 5.瑞芬太尼 新型、短效、選擇性高、具有酯類結(jié)構(gòu)的阿片受體激動(dòng)劑，起效快，半衰期短，不依賴肝腎功能，使用時(shí)應(yīng)注意呼吸抑制。贅盎伐捶活廚緣燙曳檸泉閉乃偷捍彎默乾襲珠撮糜隔勿蜂房隕罪柑捂薦磚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第21頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)靜程度評(píng)估鎮(zhèn)靜激越量表級(jí)別 臨床表現(xiàn)7級(jí) 極度危險(xiǎn)的激越 患者自行試圖拔除氣管插管、各種

14、導(dǎo)管、引流管，爬過床擋，敲擊床擋，在病床上翻來覆去。6級(jí) 非常激越 盡管反復(fù)的口頭勸說仍不能安靜，需要約束，咬氣管插管。5級(jí) 激越 焦慮或輕度激越，試圖坐起，經(jīng)口頭勸說后可保持安靜。4級(jí) 安靜、合作 安靜，容易喚醒，可遵囑活動(dòng)。3級(jí) 鎮(zhèn)靜 喚醒困難，呼喊和輕度搖動(dòng)可喚醒但隨即又入睡，可完成簡(jiǎn)單遵囑活動(dòng)。2級(jí) 過度鎮(zhèn)靜 刺激可喚醒，但不能交流或遵囑活動(dòng)，可自主移動(dòng)。1級(jí) 不能喚醒 對(duì)聲音刺激沒有或很微弱的反應(yīng)，不能交流或遵囑。陳離韶輸烘繹刃桔梭霸捌楔粹岳徑鏈掀榴蔓綱碧膊前恒串筆由冊(cè)評(píng)戍死餞鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第22頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)痛程度評(píng)估疼痛強(qiáng)度的評(píng)價(jià)量表：這是

15、目前臨床使用最多的一類疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法，包括視覺類比量表（VAS）、語言評(píng)價(jià)量表（VRS）、數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）等。（1）視覺類比量表（Visual analogue scale, VAS）國(guó)內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡。在卡中心刻有數(shù)字的10cm長(zhǎng)線上有可滑動(dòng)的游標(biāo)，兩端分別表示“無痛”（0）和“最劇烈的疼痛”?；颊呙鎸?duì)無刻度的一面，本人將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)生面對(duì)有刻度的一面，并記錄疼痛程度。VAS 無痛最劇烈的痛晦貝參跺噬迷節(jié)您斂付貳悸借籍緩糟儲(chǔ)峪鄲瘦捉纖找靳唁男憚一結(jié)蛹發(fā)療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用第23頁(yè)，共26頁(yè)。鎮(zhèn)痛程度評(píng)估（2）語言評(píng)價(jià)量表（verbal rating scale, VRS）是將疼痛用“無痛”、“輕微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“極其重度痛”表示。 0 無痛；1 輕微痛；2 中度痛；3 重度痛；4 極重度痛（不可忍受的痛） （3）數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale, NRS）是將疼痛程度用0到10這11個(gè)數(shù)字表示。0表示無痛，10表示最痛。被測(cè)者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在其中一個(gè)數(shù)字記號(hào)。NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 最劇烈的痛碾量套衙胖柜跪漓纜甲紋渠囤鞘仿曼幽寨