動(dòng)脈血?dú)夥治觥揪?】

1、動(dòng)脈血?dú)夥治?一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡 (一)判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托汀?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆?.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 3吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn) 于以下兩種情況(1)假設(shè)PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)假設(shè)PaCO250mmHg ，PaO260mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭

2、 舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭 (二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。 由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。 1.單純性酸堿失衡 (Simple Acid Base Disorders) 常見(jiàn)有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿) 代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿) 2.混合型酸堿失衡(Mix

3、ed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿 (2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代堿并代酸 包括代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡 二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即 pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值： 動(dòng)脈血pH 7.357.45，平均值7.40 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.030.05 pH7.3

4、5時(shí)為酸血癥 pH7.45時(shí)為堿血癥 2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生 的壓力稱PCO2 正常值: 動(dòng)脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO245mmHg時(shí),為呼酸 代堿的呼吸代償PCO235mmHg時(shí),為呼堿 代酸的呼吸代償 3.HCO3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3-22mmol/L,可見(jiàn)

5、于代酸或呼堿代償 HCO3-27mmol/L,可見(jiàn)于代堿或呼酸代償 4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 PCO2 40mmHg、 Hb完全飽和、溫度37 測(cè)得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情況下ABSB ABSB見(jiàn)于代堿或呼酸代償 ABSB見(jiàn)于代酸或呼堿代償 5.陰離子間隙AG AG是按AG= Na+ - HCO3- + Cl- 計(jì)算所得。其反映了未測(cè)陽(yáng)離子和未測(cè)陰離子之差。AG升高的最常見(jiàn)原因是體內(nèi)存在過(guò)多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子

6、在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L 6.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍3 mmolL 平均為0 BE正值時(shí)表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 7.PO2 PO2是指血漿中物理溶解 的 O2分子所產(chǎn)生的壓力。 PaO2正常值80100mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) PaO2值mmHg 102

7、0.33年齡10.0 PvO2正常值40mmHg8.血氧飽和度SO2 是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為9599。 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。 三、酸堿失衡的判斷方法 評(píng)價(jià)血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的，然而對(duì)于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無(wú)一致意見(jiàn)。主張用HCO3-，或BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果根本上是一致的。 下面

8、主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 目前，臨床上常用的血?dú)夥治鰞x絕大局部是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動(dòng)打印出來(lái)，一般不會(huì)出現(xiàn)誤差。 2.分清原發(fā)與繼發(fā)代償變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā) 變化均可引起另一個(gè)變量的同向 代償變化，即： 原發(fā)HCO3-升高， 必有代償?shù)腜CO2升高； 原發(fā)HCO3-下降， 必有代償PCO2下降 反之亦相同 (2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或 偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化， 必

9、有混 合性酸堿失衡存在PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH 正 常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在 牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的。 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說(shuō)，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： pH7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒 3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見(jiàn)有以下三種情況。 (1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降， 肯定為呼酸合并代酸 (2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高， 肯定為呼堿并代堿 PaCO2和HC

10、O3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。 (4)局部混合性酸堿失衡的判斷需要 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 在臨床上所見(jiàn)的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一局部診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時(shí)升高或者同時(shí)下降。此時(shí)要正確認(rèn)識(shí)混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。 原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反響 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限呼 酸 PaCO2 HCO3 急性HCO3=0.1PaCO21.5 30mmol/L HCO3不能3-4mmol/L 慢性HCO3=0.35PaCO25.58 45mmol/L 呼 堿 PaCO

11、2 HCO3 急性HCO3= 0.2PaCO22.5 18mmol/L 慢性HCO3= 0.49PaCO2 1.72 12-15mmol/L 代 酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg 代 堿 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg 常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式定義：高AG代酸繼發(fā)性HCO3-降低掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降2揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在

12、潛在HCO3-4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過(guò)動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡選用適宜公式；將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；假設(shè)為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，那么應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比。 5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合

13、病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及屢次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。 四、酸堿失衡舉例分析 舉例一：pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L判 斷 方 法PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。結(jié)合病史，假設(shè)此病人急性氣道阻塞，病程短，此時(shí)雖pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L 24 mmol/L，超過(guò)了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼

14、酸并代堿可能。假設(shè)此病人是COPD，此時(shí)按慢性呼酸公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，實(shí)測(cè)的HCO3- 34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。呼酸臨床注意點(diǎn)對(duì)呼酸處理原那么是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。補(bǔ)充堿性藥物的原那么：原那么上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但pH值7.20時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。盡快糾正低氧血癥。注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時(shí)不宜通氣量過(guò)大，二氧化碳排出過(guò)多。注意高血鉀對(duì)心臟的損害。 舉例二：pH 7.45、

15、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L判 斷 方 法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸； 但pH 7.45 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，假設(shè)此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。假設(shè)此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，實(shí)測(cè)的HCO3

16、- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。呼堿臨床注意點(diǎn)處理原那么是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對(duì)于呼堿不須特殊處理。值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時(shí)假設(shè)將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢(shì)必造成在原來(lái)呼堿的根底上再合并代堿。假設(shè)HCO3-下降同時(shí)伴有血K+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀這一規(guī)律。 舉例三：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L判 斷 方 法PaCO2 30 mmHg 40m

17、mHg,可能為呼堿； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能為代酸。假設(shè)按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO2 在27-31mmHg， 實(shí)測(cè)的PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。代酸臨床注意點(diǎn)糾正原發(fā)病適當(dāng)適速補(bǔ)堿：pH 7.20，可補(bǔ)少量5%NaHCO3，盡快將pH到達(dá)7.20的速度應(yīng)盡量快，但過(guò)快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)病癥，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對(duì)腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。 因此要加強(qiáng)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過(guò)量CRRT 舉例四：pH 7.48、PaCO2

18、 42 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L判 斷 方 法PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.48 7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。假設(shè)按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，實(shí)測(cè)的PaCO2 42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。代堿臨床注意點(diǎn) 糾正代堿的根本途徑是促使血漿過(guò)多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時(shí)去除

19、代堿的誘發(fā)因素。代堿臨床注意點(diǎn) 鹽水反響性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對(duì)游離鈣離子減少的病人可補(bǔ)充氯化鈣，總之，補(bǔ)即Cl-可排出HCO3- 。 乙酰唑胺碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對(duì)HCO3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2 的副作用， 在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或PaCO2 較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。 治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說(shuō)明治療有效。代堿臨床注意點(diǎn) 鹽水抵抗性堿中毒：對(duì)全身性水腫病人

20、，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可到達(dá)治療堿中毒的目的又減輕水腫。對(duì)伴有缺鉀病人，應(yīng)補(bǔ)充鉀，注意補(bǔ)鉀的原那么。 治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。代堿臨床注意點(diǎn)低血Cl- 的處理：輕度者可口服NH4Cl，補(bǔ)充KCl。低血Na+的處理：對(duì)合并代堿的低Na+血癥的治療，原那么上應(yīng)補(bǔ)充KCl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺K+及缺Cl-，又可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對(duì)長(zhǎng)期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充NaCl是必需的。低血Mg2+的治療：需補(bǔ)充Mg2+ 。代謝性堿中毒的治療：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的

21、濃度；CVVHCAVH以NaCl作為置換液。腎上腺皮質(zhì)激素使用過(guò)多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補(bǔ)充K+以去除代堿的因素 舉例五：pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判 斷 方 法PaCO2 50 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；根據(jù)代償規(guī)律: PaCO2 升高同時(shí)伴有HCO3- 下降，結(jié)論：呼酸并代酸。此例中AG= Na+ - HCO3- + Cl- =10 mmol/L 16mmol/L 屬于高Cl-代

22、酸 舉例六：pH 7.20、PaCO2 80 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 5.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 100mmol/L判 斷 方 法PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.20 7.40，提示：可能為呼酸。假設(shè)結(jié)合病史，呼酸發(fā)生時(shí)間在3天以上，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- 在32.42-43.58mmol/L；而實(shí)測(cè)HCO3- 30 mmol/L 32.42mmol/L，提示代酸，結(jié)論：慢性呼酸合并相對(duì)代酸。假設(shè)結(jié)合病史，此例呼酸時(shí)間缺乏3

23、天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償缺乏。 舉例七：pH 7.26、PaCO2 37 mmHg、 HCO3- 16 mmol/L、K+ 5.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判 斷 方 法PaCO2 37 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 16 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.267.40，提示：可能為代酸。假設(shè)按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在30-34mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO2 37 mmHg 34mmHg，提示呼酸存在。結(jié)論：代酸根底上合并相對(duì)呼酸。 舉例八急性起?。簆H 7.28、PaCO2 80 mmHg

24、、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.3mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 94mmol/L判 斷 方 法PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.287.40，提示：可能為呼酸。 假設(shè)結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時(shí)HCO3- 36 mmol/L 30mmol/L提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。急性呼酸時(shí)，只要HCO3- 30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。 舉例九慢性起病：pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 41 mmol/L、K+ 4.

25、0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判 斷 方 法PaCO2 70 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 41 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.397.40，提示：可能為呼酸。 假設(shè)結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3- 41 mmol/L 40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。 舉例十：pH 7.41、PaCO2 55 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl- 86mmol/L判 斷

26、 方 法PaCO2 55 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.417.40，提示：可能為代堿。 假設(shè)按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在44-54mmHg，實(shí)測(cè)PaCO2 55mmHg 54mmHg，提示呼酸。結(jié)論：代堿并呼酸。 舉例十一：pH 7.50、PaCO2 13 mmHg、 HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 107mmol/L判 斷 方 法PaCO2 13 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 11 mmol/L 24mmol/L,可

27、能為代酸；但pH 7.50 7.40，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，假設(shè)按急性呼堿考慮， HCO3- 11 mmol/L小于急性呼堿代償極限 18mmol/L ，提示代酸存在。結(jié)論：急性呼堿并代酸。結(jié)合病史，假設(shè)按慢性呼堿考慮，HCO3- 11 mmol/L也小于慢性呼堿代償極限 12-15mmol/L ，提示代酸存在。結(jié)論：慢性呼堿并代酸。 舉例十二：pH 7.39、PaCO2 24 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 106mmol/L判 斷 方 法PaCO2 24 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 14

28、 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.397.40，提示：可能為代酸。假設(shè)按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO2 24mmHg 27mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然pH 7.39在正常范圍，仍可診斷代酸并呼堿。AG 20 mmol/L 16 mmol/L 舉例十三：pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L判 斷 方 法PaCO2 30 mmHg 40mmHg, HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L， 符合Pa

29、CO2下降同時(shí)HCO3-伴有升高， 結(jié)論：呼堿并代堿。 舉例十四：pH 7.58、PaCO2 20 mmHg、 HCO3- 18 mmol/L、K+ 3.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判 斷 方 法PaCO2 20 mmHg 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 18 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.58 7.40，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，假設(shè)此病人是急性起病，可用急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3- 18 mmol/L 在此上述代償范圍內(nèi)，結(jié)論：急性呼堿。結(jié)合病史，假設(shè)此病人是慢性起病，可用

30、慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3- 18 mmol/L 15.92mmol/L，可考慮代堿。結(jié)論：雖然此時(shí)HCO3- 18mmol/L 24mmol/L，仍可診斷慢性呼堿并相對(duì)代堿。 舉例十五：pH 7.54、PaCO2 44 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 3.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判 斷 方 法PaCO2 44 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.54 7.40，提示：可能為代堿。按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2

31、在45.8-55.8mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO2 44mmHg 45.8mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然此時(shí)PaCO2 44 mmHg 40mmHg ，仍可診斷慢性代堿并相對(duì)呼堿。 舉例十六：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L判 斷 方 法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.29 7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。假設(shè)按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而

32、實(shí)測(cè)PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； HCO3- =14-24=-10mmol/L， Cl- 108mmol/L升高，示高Cl- 性代酸，而 Cl- =108-100=8mmol/L， HCO3-降低不等于 Cl-升高；AG=140-14+108=18mmol/L，示高AG代酸， AG=18-16=2mmol/L， HCO3- = Cl-+ AG=8+2=10mmol/L。結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸混合性代酸混合性代酸臨床注意點(diǎn)此型混合性失衡臨床上常見(jiàn)于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、

33、腎功能不全時(shí)，腎小管功能不全時(shí)可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時(shí)引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。牢記：計(jì)算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟。 舉例十七：pH 7.40、PaCO2 40 mmHg、 HCO3- 25 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 95mmol/L判 斷 方 法AG=140-25+95=20mmol/L，提示高AG代酸。假設(shè)按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；潛在 HCO3- =實(shí)測(cè)HCO3- + AG=25+20-16=

34、29mmol/L， 29mmol/L 27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：高AG代酸并代堿。 代堿并代酸臨床注意點(diǎn)此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。AG升高型：此型臨床上常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸，而不適當(dāng)補(bǔ)堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿。計(jì)算AG和潛在HCO3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時(shí)pH 、PaCO2 和HCO3- 雖然均大致正常，但不能認(rèn)為此時(shí)的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因?yàn)閴A性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識(shí)別，在

35、很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時(shí)存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。 舉例十八：pH 7.33、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 80mmol/L判 斷 方 法PaCO2 70 mmHg 40mmHg, HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L, pH 7.33 7.40，示呼酸。按呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- 在28.92-40.08mmol/L，AG=140-36+80=24mmol/L 16mmo

36、l/L ，示高AG代酸。潛在 HCO3- =實(shí)測(cè)HCO3- + AG=36+24-16=44mmol/L， 44mmol/L 40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼酸+代堿+高AG代酸呼酸型TABD 舉例十九：pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判 斷 方 法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,而HCO3- 29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO2 伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿。AG=140-29+90=21mmol/L，示高AG代酸。結(jié)論：呼堿+

37、代堿+高AG代酸呼堿型TABD 舉例二十：pH 7.52、PaCO2 28 mmHg、 HCO3- 22 mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L判 斷 方 法PaCO2 28 mmHg 40mmHg，可能為呼堿，而HCO3- 22 mmol/L 24mmol/L，可能為代酸，但pH 7.52 7.40，提示可能為呼堿。AG=140-22+96=22mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。潛在 HCO3- =實(shí)測(cè)HCO3- + AG=22+22-16=28mmol/L， 28mmol/L 27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼堿+高AG

38、代酸+代堿呼酸型TABDTABD臨床注意點(diǎn) TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3- 。其判斷步驟可分為以下三步。1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式，計(jì)算HCO3- 代償范圍；2、計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；3、應(yīng)用潛在HCO3- 判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得HCO3-代償范圍相比?；旌闲运釅A失衡的處理1、積極地治療原發(fā)疾?。涸谖Ｖ夭∪司戎沃幸欢ㄒe極治療原發(fā)疾病同時(shí)兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要注意維護(hù)肺臟、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。2、同時(shí)糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡

39、：混合性酸堿失衡是同時(shí)存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧，針對(duì)不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道，將潴留的二氧化碳排出，只要PaCO2 下降了，pH值隨之趨向正常?；旌闲运釅A失衡的處理3、維持pH值在相對(duì)正常范圍，不宜補(bǔ)過(guò)多的酸性或堿性藥物：混合性酸堿失衡病人只要pH在相對(duì)正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病，不必補(bǔ)充堿性或酸性藥物。只有以下兩種情況，可適當(dāng)補(bǔ)充堿性或酸性藥物?；旌闲运釅A失衡的處理補(bǔ)充堿性藥物的原那么：當(dāng)pH 7.20時(shí)，可在積極治療原發(fā)病同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)一些堿性藥物，特別是混合性代酸時(shí)，高AG代酸和高氯性代酸復(fù)合，補(bǔ)堿量可適當(dāng)多

40、一些，每次宜補(bǔ)5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼酸并代酸時(shí)，補(bǔ)堿量可酌情少一些，每次補(bǔ)5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最好在動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)下，酌情調(diào)整補(bǔ)堿量?；旌闲运釅A失衡的處理補(bǔ)充酸性藥物的原那么：一般情況下，混合性酸堿失衡不必補(bǔ)充酸性藥物，即使是pH升高較為明顯的呼堿合并代堿。但應(yīng)注意以下三點(diǎn)。 對(duì)合并呼堿的混合性酸堿失衡中的呼堿不須特殊處理，只要原發(fā)病糾正，呼堿自然好轉(zhuǎn)。 對(duì)混合性酸堿失衡中代堿處理應(yīng)以預(yù)防為主，因?yàn)榇鷫A絕大局部為醫(yī)源性的，包括慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素，注意補(bǔ)鉀。 對(duì)于嚴(yán)重堿血癥的混合性酸堿失衡，常見(jiàn)于呼堿并代堿，應(yīng)盡快將堿性pH降下來(lái)，可適當(dāng)補(bǔ)充鹽酸

41、精氨酸。因?yàn)閲?yán)重堿血癥可引起病人直接致死。每10 g 鹽酸精氨酸可補(bǔ)充Cl-及H+各1mmol/ L ?；旌闲运釅A失衡的處理4、同時(shí)兼顧糾正電解質(zhì)紊亂：混合性酸堿失衡常同時(shí)存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，其中HCO3- 和Cl-變化與二氧化碳變化有關(guān)，不需特殊處理。臨床上要重視對(duì)低鉀、低鈉的糾正。對(duì)于低鈉血癥，關(guān)鍵是注意預(yù)防。要牢記低鉀堿中毒和堿中毒并低鉀。每日尿量在500ml以上，可常規(guī)補(bǔ)鉀，每日尿量在500ml以下，要停止補(bǔ)鉀。牢記，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)，無(wú)尿不補(bǔ)的原那么。混合性酸堿失衡的處理5、注意糾正低氧血癥：危重病人并發(fā)混合性酸堿失衡時(shí)，常存在低氧血癥，特別是伴有呼吸性酸堿失衡的病人，常

42、可存在嚴(yán)重的低氧血癥。缺氧不僅可引起乳酸性酸中毒，更為重要的是加重腎臟、心臟、肝臟、肺臟等重要臟器的損害。因此對(duì)于伴有低氧血癥的混合性酸堿失衡救治中常規(guī)氧療，糾正其低氧血癥。Q：敗血癥并發(fā)感染中毒性休克病人的血?dú)庵笜?biāo)為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO3-10mmol/L。肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO3-46mmol/L。過(guò)度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋簆H 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO3-23mmol/L。某慢性肺心病合并腹瀉病人，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH

43、7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3-26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl-85mmol/L。pH 7.40，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-90mmol/L。某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.43, PaCO261mmHg, HCO3-38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl- 74mmol/L，K+ 3.5mmol/L。某冠心病左心衰病人合并肺部感染、呼吸困難3天而住院，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.70, PaCO216.6mmHg , HCO3-20mm

44、ol/L，Na+ 120mmol/L，Cl-70mmol/L。pH7.33，PaCO270mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-80mmol/L。謝 謝A：代酸合并呼堿呼酸合并代堿 呼堿合并代堿 慢性呼酸并代酸高AG代酸合并代堿呼酸型呼酸、代酸和并代堿呼堿型呼堿、代酸和并代堿呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡hvJY2gvJX2guJX2guJX1guIX1fuIW1ftIW1ftIW0ftHW0etHV0esHV0esHV+esGV+dsGU+drGU-drGU-drFU-crFT-cqFT)cqFT)cqET)bqES)bpES(bpDS(bpDS(apDR

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