農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)

1、新農(nóng)合與商業(yè)保險(xiǎn)新農(nóng)合的政策各省市有差異，本資料僅供參考門診費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 1、 報(bào)銷比例：街道定點(diǎn)醫(yī)院：普通門診費(fèi)用補(bǔ)償10%，慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償15%。同時(shí)，實(shí)行中醫(yī)藥分開(kāi)核算制。中醫(yī)藥部分，符合合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目范圍、基本藥口目錄的，定點(diǎn)街道醫(yī)院均按普通門診綱用20%、慢性病門診費(fèi)用25%進(jìn)行報(bào)銷。2、封頂線：（1）單次封頂線：街道醫(yī)院25元。（2）純中藥門診處方：街道醫(yī)院30元。（3）全年累計(jì)報(bào)銷封頂：普通門診不超過(guò)8次/人；慢性病門診全年累計(jì)不超過(guò)3000元，慢性病患者個(gè)人的年度住院、門診累計(jì)合作醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用總和不得超過(guò)25000元。累計(jì)補(bǔ)償?shù)姆忭斁€為每人每年25000元，連續(xù)兩年

2、以上參合農(nóng)民的封頂線為每人每年30000元（以出院結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)）。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（各地市有差異）200以上 60報(bào)銷（一級(jí)醫(yī)院）400以上 50報(bào)銷（二級(jí)醫(yī)院）600以上 40報(bào)銷（三級(jí)醫(yī)院）一年內(nèi)最高報(bào)銷25000元 以再生障礙性貧血為例， 某人用掉醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)15萬(wàn)元，報(bào)銷公式：（150000-600起付線-自費(fèi)藥）*40%，如果自費(fèi)藥為零， 至少個(gè)人承擔(dān)65000元，如果自費(fèi)藥高，個(gè)人承擔(dān)的更高。河南城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合報(bào)銷狀況 自費(fèi)藥：一般來(lái)說(shuō)治病必需的用藥為統(tǒng)籌藥品,輔助治療的藥品算為自費(fèi)藥品.營(yíng)養(yǎng)藥也是自費(fèi) 新農(nóng)合 80元以上65報(bào)銷（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院） 300元以上60報(bào)銷（縣級(jí)醫(yī)院） 800元

3、以上35報(bào)銷（市級(jí)醫(yī)院） 區(qū)外就診1500元以上30 一年內(nèi)多次住院報(bào)銷3萬(wàn)元以再生障礙性貧血為例， 某人用掉醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)15萬(wàn)元，報(bào)銷公式：（150000-800起付線-自費(fèi)藥）*30%，如果自費(fèi)藥為零， 至少個(gè)人承擔(dān)75000元，如果自費(fèi)藥高，個(gè)人承擔(dān)的更高。不予補(bǔ)助的范圍和內(nèi)容（一）交通事故、醫(yī)療事故、意外人身傷害、工傷事故等依法由第三方或有關(guān)單位負(fù)責(zé)的（自然災(zāi)害除外）。 （二）因犯罪，打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘，蓄意違章、違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。（三）住院、門診治療使用保健、營(yíng)養(yǎng)藥品產(chǎn)生的費(fèi)用。（四）非醫(yī)學(xué)需要美容整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。 理賠案例：村民張某

4、因膽結(jié)石手術(shù)在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院住院，共用醫(yī)療費(fèi)用5300元，其中自費(fèi)部份800元。只購(gòu)買新農(nóng)合保險(xiǎn)，無(wú)其他商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷情況如下： （5300-800-400）40%=1640元既購(gòu)買了新農(nóng)合保險(xiǎn)，又購(gòu)買了我公司的住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療（假定報(bào)銷率為80%），其報(bào)銷情況如下： 商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷：（5300-800） 80%=3600元 新農(nóng)合保險(xiǎn)報(bào)銷：（5300-3600-400-800） 40%=200元 合計(jì)報(bào)銷：3600+200=3800元所以買了新農(nóng)合也有必要購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。住院報(bào)銷辦法住院報(bào)銷辦法參合農(nóng)民發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，先由參合農(nóng)民墊支。出院時(shí)，參合農(nóng)民憑合作醫(yī)療證、有效身份證明（身份證或戶口

5、薄）、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病情證明、入（出）院證明等相關(guān)證明材料直接到就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核報(bào)銷問(wèn)：如果參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或人壽保險(xiǎn)，理賠時(shí)只有一張發(fā)票怎么辦？ 答：本著最大限度地方便報(bào)銷、保護(hù)參合農(nóng)民利益的原則，參合農(nóng)民可自主選擇報(bào)銷方式。如果先到商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷，可以將原始發(fā)票交商業(yè)保險(xiǎn)公司留存。報(bào)結(jié)后，商業(yè)保險(xiǎn)公司在發(fā)票復(fù)印件上加蓋印章，然后，憑此復(fù)印件到當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)相應(yīng)補(bǔ)償；如果先到合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，在醫(yī)院墊付制的情況下，病人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)先獲得合作醫(yī)療補(bǔ)償，然后，持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用發(fā)票，到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)第二次補(bǔ)償。在非墊付制的情況下，病人持醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6、費(fèi)用發(fā)票，先到合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。報(bào)結(jié)后，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存發(fā)票復(fù)印件，原件交病人用于申請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)的相應(yīng)報(bào)銷。案例分析 這是一件新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠之間發(fā)生矛盾的具體事例：高臺(tái)縣農(nóng)民楊樹(shù)平參加新農(nóng)合后又購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，因病住院治療花醫(yī)藥費(fèi)1474元，新農(nóng)合按照規(guī)定比例報(bào)銷了549元，商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)扣除新農(nóng)合已報(bào)銷數(shù)額后只理賠了438元。據(jù)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠的農(nóng)民反映，這種現(xiàn)象在全縣已經(jīng)比較普遍，他們對(duì)扣除新農(nóng)合報(bào)銷數(shù)額再理賠的商業(yè)保險(xiǎn)百思不得其解，認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠。 理賠建議購(gòu)買住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶，特別是在衛(wèi)生院治療、

7、總的醫(yī)療費(fèi)用不是很高的客戶，請(qǐng)先在保險(xiǎn)公司理賠，再到新農(nóng)合保險(xiǎn)理賠。 例：張某因重感冒在高新三醫(yī)院住院治療，共支付醫(yī)療費(fèi)用950元，其中自費(fèi)部份50元。如果先在新農(nóng)合理賠，則理賠結(jié)果是： 新農(nóng)合保險(xiǎn)賠付（950-50-50）65%=552.5元 保險(xiǎn)公司賠付(950-50-552.5) 80%=278元 客戶的感覺(jué)是:用10元錢購(gòu)買的新農(nóng)合保險(xiǎn)比每年交幾百元的商業(yè)保險(xiǎn)還賠得多，覺(jué)得買保險(xiǎn)沒(méi)意思。如果先在保險(xiǎn)公司理賠，則理賠結(jié)果是： 保險(xiǎn)公司賠付(950-50)80%=720元 新農(nóng)合保險(xiǎn)賠付（950-720-50-50） 65%=84.5元 客戶的感覺(jué)是：商業(yè)保險(xiǎn)是要?jiǎng)澦愕枚??？蛻粲辛诵罗r(nóng)合還

8、要買商保的理由 例：張某今年30歲，為自己購(gòu)買人壽終身保險(xiǎn)6份，年交保費(fèi)2190元。同時(shí)為自己投保新農(nóng)合保險(xiǎn)。1年后，張某不幸檢查出患了直腸癌，必須進(jìn)行手術(shù)和放化療治療。預(yù)計(jì)費(fèi)用10萬(wàn)元。張某家中所有積蓄只有4萬(wàn)元，尚有6萬(wàn)元的費(fèi)用不知從何籌集。張某首先想到了新農(nóng)合保險(xiǎn)，但它最高只能賠付30000元，而且采用報(bào)銷制度，所有的醫(yī)療費(fèi)用必須由自己先墊付。正在一家人一籌莫展時(shí)，張某猛然想起自己還有6份終身保險(xiǎn)，此險(xiǎn)種采用定額給付的方式，申請(qǐng)理賠時(shí)不需要藥發(fā)票，只需將患重大疾病的體檢報(bào)告交給公司便可。于是馬上聯(lián)系業(yè)務(wù)員，很快業(yè)務(wù)員幫其辦理好理賠，及時(shí)的將6萬(wàn)元大病賠款送到他的手中，這筆錢就真正成為他的

9、救命錢。最重要的是以后所有保險(xiǎn)費(fèi)就不用再交了，而且到張某最后見(jiàn)上帝時(shí)還能給自己的家人留下30000元。結(jié)論由此可見(jiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)雖好，但它只能為人生中不能預(yù)估的健康風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)支起到一點(diǎn)點(diǎn)補(bǔ)充的作用，真正的健康風(fēng)險(xiǎn)保障還是要我們通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。 社保與商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社保基本醫(yī)療每年封頂29000元藥品分類報(bào)銷比例80%-85%意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷自己負(fù)擔(dān)的部分怎么辦？區(qū)別一、社保： 1、國(guó)家政府的強(qiáng)制性保險(xiǎn)，由于國(guó)情所決定，所以“出生”就注定了特點(diǎn)：“廣覆蓋、低保障”； 2、參保人必須是城鎮(zhèn)戶口居民，或“農(nóng)轉(zhuǎn)非”，或單位職工；一般的農(nóng)村居民是不能購(gòu)買的； 3、保障只局限于基本

10、養(yǎng)老、基本醫(yī)療、生育保障、失業(yè)保障和工傷保障，保障范圍和力度有限?。ㄓ绕涫轻t(yī)療保障方面） 4、繳費(fèi)相對(duì)低廉，不過(guò)費(fèi)用近年來(lái)逐年上漲的厲害，而且以后將是不“打折”的，所以性價(jià)比的優(yōu)勢(shì)逐漸丟失； 5、目前社保全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一，由各地的社保局管理，在轉(zhuǎn)移和合并帳戶上有一定的難度。 二、商業(yè)保險(xiǎn)： 1、是國(guó)家商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的一種保障體制，按照個(gè)人平等的原則投保； 2、投保人員只要是標(biāo)準(zhǔn)體，在所屬投保時(shí)間段內(nèi)均可投保；次標(biāo)準(zhǔn)體可以加費(fèi)和除外責(zé)任投保，非標(biāo)準(zhǔn)體則是拒報(bào)。同樣是按照個(gè)人公平的原則。 3、保障范圍很寬，有意外、意外醫(yī)療、一般疾病住院、住院津貼、手術(shù)報(bào)銷、手術(shù)津貼、重癥津貼、重疾提前給付、各類分紅

11、壽險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)、教育險(xiǎn)、萬(wàn)能投資險(xiǎn)等等很多；而且力度根據(jù)客戶自己選擇，可以保障社保能保的，也能保社保不能保的方面。 4、費(fèi)用根據(jù)自己的需求來(lái)定，自由度較大，完全的多繳多保障。 5、可選擇全國(guó)性保險(xiǎn)公司，保單自由方便轉(zhuǎn)移！ 張某在某個(gè)周日，不幸遭遇車禍遇難。當(dāng)?shù)赜浾咴诓稍L中發(fā)現(xiàn)，在這次車禍喪生的9人中，沒(méi)有一人購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。張某遇難時(shí)年僅45歲，生前參加社會(huì)保險(xiǎn)，張某 妻子最后領(lǐng)取到的社會(huì)保險(xiǎn)金為58346元（不包括肇事單位的賠償和本單位的撫恤金）。這雖然是一個(gè)令人很難相信的數(shù)字，但從社會(huì)保險(xiǎn)角度來(lái)說(shuō)，卻是合 情合理的。一位壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)伙伴的經(jīng)典話術(shù)。 我不需要保險(xiǎn)，我有社保，我單位已經(jīng)給我買好了世界

12、上有兩種人可以不要保險(xiǎn)，一種是有錢的人，另一種是沒(méi)有文化的人。我不知道你屬于哪種人。本人在展業(yè)的時(shí)候，常常聽(tīng)見(jiàn)職工很自豪的說(shuō)：我們單位給我們都參保了，所以不需要你的保險(xiǎn)了。果真像她說(shuō)的不需要商業(yè)保險(xiǎn)了嗎？社保，就是每個(gè)單位為職工參保的社會(huì)保險(xiǎn)，俗稱三金、五金，即：社會(huì)醫(yī)療金、養(yǎng)老金、失業(yè)金、工傷金、生育金等?，F(xiàn)如今一般企業(yè)給職工保的是三金。我這里要推銷的是商業(yè)保險(xiǎn)，而不是社保。那么，商保和社保到底是怎么回事？有一個(gè)比喻：在寒冷的冬季，屋外是冰天雪地，屋里面有火熱爐子。在屋里面，我們是不是只要穿一件羊毛衫就夠了？但如果你要出門到外面冰天雪地的世界去，是否應(yīng)該穿一件大衣？我說(shuō)，社保，就相當(dāng)于那件羊

13、毛衫，維持最低的保障，而我們的商業(yè)保險(xiǎn)就相當(dāng)于那件遮風(fēng)擋雨的大衣，是必不可少的生活質(zhì)量的保障。 一般來(lái)說(shuō)，單位給每個(gè)員工保的是社保，有一些單位還給職工保了意外傷害保險(xiǎn)，僅此而已。而對(duì)于威脅人類最大的疾?。褐卮蠹膊?，單位不會(huì)為每個(gè)職工保的，更別說(shuō)養(yǎng)老分紅的保險(xiǎn)了。用社?？床。泻芏嗟乃幉荒軋?bào)銷，一定是在社保范圍內(nèi)的藥才好報(bào)銷，而且，社保的資金不是馬上劃到你的帳上的；而商業(yè)保險(xiǎn)就不一樣，只要醫(yī)院確診，資金馬上到帳，而且隨便你用什么藥都可以。比如一個(gè)重病人，要打針才能好，這里有兩個(gè)針劑，一個(gè)是社保不好報(bào)銷的，只要一針就好了，另一個(gè)是社保報(bào)銷的，要打五針才好，你說(shuō)病人自己希望打哪一針？進(jìn)口針劑社保不好

14、報(bào)銷，那么，沒(méi)有買保險(xiǎn)的人只好受那五針之苦了。 具體來(lái)說(shuō)，社保養(yǎng)老的繳納比例是職工工資總額的28%，這其中，單位補(bǔ)貼20%，而職工自負(fù)8%，每個(gè)月從工資上面扣除；而這8%當(dāng)中，真正到最后打到個(gè)人養(yǎng)老帳戶上面，只有3%左右，而剩下自負(fù)的5%和單位負(fù)擔(dān)的20%則都是社會(huì)統(tǒng)籌了，就是說(shuō)用在別人身上了；再說(shuō)社保醫(yī)療這一塊，現(xiàn)在每個(gè)月從工資上面扣除醫(yī)療社保118元左右，一年扣下來(lái)就是1416元，而這其中只有400元是在每年的4月份由社保局打在職工參保的社保醫(yī)療卡上，作為每年的門診醫(yī)療費(fèi)用，如果超額，則自己負(fù)擔(dān)，沒(méi)有超額，則可以留在以后年度。那么，工資上面每年扣下來(lái)1416元，去掉那400元，還有1016

15、元哪里去了？統(tǒng)籌了。再說(shuō)住院醫(yī)療，現(xiàn)在如果住院，醫(yī)院里面會(huì)先收押金2000元，那么，這2000元中，800元是要自負(fù)的，還有1200元可以在社保那里報(bào)銷，按照實(shí)際的操作水平，外國(guó)進(jìn)口藥和非社保藥都不好報(bào)銷，那么實(shí)際用下來(lái)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，能夠報(bào)銷的比例一般在55%-60%左右已經(jīng)是很好了，那么，就是說(shuō)，那1200元一般在社保可以報(bào)銷600元左右，這樣一來(lái)，800元加600元=1400元還是要自己負(fù)擔(dān)的。因此，參加社保，還是很不夠的，還要自己負(fù)擔(dān)很多的醫(yī)療費(fèi)用，只能是最基本的社會(huì)平均水平的保障。那么，在參加社保的情況下，我們當(dāng)然有必要參加我們的商業(yè)保險(xiǎn)，作為一個(gè)補(bǔ)充，可以更好的省錢。因?yàn)樯绫Ｃ磕甑睦U納數(shù)目不是確定的，有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，而且，到最后自己真正能有多少的利益得到是很難計(jì)算出來(lái)的；而商業(yè)保險(xiǎn)一旦簽訂保單，則繳納的數(shù)字一直是固定的，不會(huì)年年增長(zhǎng)，最后的利益是可以看得到的。作為社保的補(bǔ)充，商業(yè)保險(xiǎn)可以為您的今后生活錦上添花，到老了以后可以安度晚年，保障您